Место психологии в медицине

Б.В. Зейгарник, В. В. Николаева

Решение вопросов практики является «лакмусовой бумажкой» обоснованности теоретических выводов психологической науки. В области психиатрической практики, где раньше всего были внедрены психологические знания, особенно остро проявляется теперь необходимость в разработке теоретических и методологических проблем психологического исследования. Поэтому, в частности, очерки нашей книги в основном будут посвящены именно этому аспекту.

Обратимся к диагностике, составляющей основу медицинской практики. Установление диагноза оз- начает, конечно, отграничение болезни, но такое отграничение не следует понимать как установле- ние некой «номенклатуры» болезней. Например, дифференциальный диагноз между неврозом и нев- розоподобной формой шизофрении предполагает различение структуры измененной деятельности больного, структуры его мотивационной сферы, структуры его познавательной деятельности, уста- новок, ценностных ориентаций. Подобное различе- ние, означающее по существу установление струк- туры дефекта или аномалии личности, зависит от тех теоретических посылок, на которых основыва- ется исследователь. В одних понятиях расценива- ются симптомы невроза в классическом фрейдизме, в других — описываются неврозы в работах неоф- рейдистов или так называемой гуманистической психологии. Иной подход к неврозам существует в отечественной неврологии и психиатрии. От этих теоретических установок зависят меры профилак- тики, коррекции и психотерапии.

Практика, в данном случае медицинская, всег- да неминуемо заставляет психолога осмыслить свои теоретические позиции, проверить, насколько ето концептуальный аппарат и используемые методы могут доставить данные, отвечающие на вопросы, поставленные жизнью.

Проблемы взаимоотношения теории и метода неоднозначно решаются в разных областях науки. Решая задачи медицинской практики, психология использует собственные, психологические методы исследования. При этом для осуществления мето- дологической функции психологии небезразлично, каковы методы, с которыми приходит психолог в медицинскую практику. Положение об относитель- ной независимости конкретного метода исследова- ния от исходной теории, возможно, и верно при изучении явлений физического мира, но неприем- лемо при изучении явлений психической жизни че- ловека. История психологии наглядно показывает, что трансформация теоретических концепций пси- хологии влекла за собой коренное изменение конк- ретных методов исследования психических явлений. Так, метод самонаблюдения, развивающийся в рус- ле «психология сознания», уступил место методу так называемого «объективного исследования пове- дения» в русле бихевиористического направления в психологии. Структура и логика метода иссле- дования в психологии вытекают непосредственно из тех теоретических позиций, с которых исследо- ватель подходит к пониманию природы психиче- ского. Таким образом, теоретические и методоло- гические принципы психологии реализуются через те конкретные методы исследования, с помощью которых она решает задачи практики.

Это положение приобретает особую важность при решении психологических задач, выдвигаемых медицинской практикой. Для иллюстрации этого тезиса обратимся снова к задачам диагностики. Известно, что в настоящее время зарубежная пси- хология широко использует метод измерений спо- собностей при решении задач диагностики наруше- ний психической деятельности. Теоретической осно- вой такого методического подхода, как известно, является функциональная психология, рассматри- вающая психику человека как совокупность изоли- рованных процессов, способностей, развитие кото- рых сводится к количественному накоплению опре- деленных психических свойств, носящих врож- денный характер. Такая позиция противоречит диа- лектико-материалистическому подходу к анализу природы психического. Основываясь на положении К. Маркса, что «люди суть продукты обстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты иных обстоятельств и изме- ненного воспитания...» (1) советские психологи (Вы- готский, Гальперин, Леонтьев, Рубинштейн) пока- зали, что все психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечело- веческого опыта в процессе предметной деятельно- сти субъекта, носящей сложный опосредованный характер.

Предметная деятельность, составляющая спе- цифическую человеческую сущность, осуществля- ющая связь человека с миром, стала объектом изу- чения в психологии. Такое понимание предмета психологии послужило основой для создания ме- тодических приемов и исследования нарушений психики. Если при исследовании измерительными методами выявляются лишь конечные результаты, а вся качественная сторона деятельности испыту- емого (процесс работы, мотивы, побудившие чело- века избрать определенный способ действия, лич- ностные установки) остается за рамками исследо- вания, то психологический эксперимент, базиру- ющийся на положениях отечественной психологии, направлен именно на выявление качественных осо- бенностей психической деятельности субъекта. Ес- ли, скажем, речь идет об исследовании нарушений познавательной деятельности, то эксперименталь- ные приемы направляются на то, чтобы выявить, как изменяется у больного процесс приобретения новых знаний, в какой форме искажается возмож- ность использования прошлого опыта, каким обра- зом нарушается процесс целеобразования, как влияют искаженные болезнью мотивы и установки на протекание и строение познавательной деятель- ности. Если же встает вопрос об исследовании из- менений личности больного, то метод ретроспектив- ного анализа жизненного пути больного в сочета- нии со специальными экспериментальными приема- ми позволяет установить характер и содержание ведущей деятельности человека до заболевания, выявить преморбидную иерархию мотивов деятель- ности и то, как она изменялась в ходе болезни.

Качественный анализ деятельности необходим и при решении другого важного раздела медицин- ской практики — задачи восстановления. В качест- ве примера возьмем задачу коррекции негативиз- ма больного. Нельзя одним и тем же методом вос- становления «снять», например, негативизм под- ростка и негативизм больного шизофренией. Меха- низмы этих внешне сходных явлений различны. Негативнстское поведение психопатизированного подростка является тем, что Л. С. Выготский назы- вал «симптомом «вторичного обрастания»; оно может быть неудачной компенсацией, проявлени- ем плохой ориентации подростка в мире взрослых, его незащищенности против, возможно, чрезмер- ных, жестких требований семьи, неадекватным спо- собом самоутверждения, демонстрацией своей са- мостоятельности. Если негативизм больного шизоф- ренией может тоже являться во многих случаях проявлением мер «психологической защиты», то все же этот симптом обусловлен измененной структу- рой его личностного смыслообразования, и в этом отношении он стоит ближе к тем симптомам, кото- рые Л. С. Выготский называл «ядерными».

Устанавливая путем качественного анализа синдрома структуру нарушения деятельности, пси- холог намечает тот или иной путь психолого-педа- гогичсского воздействия, необходимого для коррек- ции деятельности. Реабилитация и диагностиче- ская работа всегда слиты воедино.

Обслуживая практику медицины, мы не только проверяем правильность своих концепций, адекват- ность методических приемов, но и разрешаем свои собственные психологические проблемы, вскрываем «белые пятна» психологии. Именно при разреше- нии практических задач психоневрологической практики выявилось, что одним из таких «белых пятен» является психология личности.

Качественный анализ, возможность ретроспек- тивного анализа жизненного пути человека до бо- лезни (анамнез), с одной стороны, и возможность прослеживания текущей жизни больного человека, с другой, позволяют выявить некоторые условия формирования и развития конкретных форм жизне- деятельности человека и вскрыть закономерности его мотивационно-потребностной сферы. Так, на- пример, исследования некоторых форм деградации личности больных алкоголизмом показали, каким образом ситуативно возникающие мотивы могут при определенных условиях переформироваться в ус- тойчивые патологические влечения; псе более дей- ственными становятся у них потребности и моти- вы, требующие малопосредствованных действии (Братусь, 1974). Исследования больных нервной анорексией, проведенные М. А. Каревой (1975), показали, как при определенных жизненных усло- виях у девушек-подростков может возникнуть ан- тивитальная деятельность (целенаправленное голо- дание), «отвязанная от органических потребно- стей». В ряде работ экспериментально показано, что формирование «аномальной личности» у боль- ных шизофренией происходит вследствие сужения круга мотивов, разрыва их смыслообразующей и побудительной функций (Коченов, 1970; Кочепов, Николаева, 1972). Нередко в качестве механизма личностных изменений выступает нарушение под- контрольности поведения, нарушение критиче- ской оценки собственных поступков (Зейгарник, 1949; Рубинштейн, 1949; Кожуховская, 1972).

Практика психоневрологической клиники внес- ла много в понимание познавательных процессов (Поляков, 1974), выявилась роль мотивационного компонента в их строении (Зейгарник, 1962; Тепе- ницина, 1965; Петренко, 1976; Соколова, 1976).

Интересно отметить, что при анализе патологи- ческого материала особенно отчетливо выступает роль возрастного фактора. Так, при искажении со- держания ведущей деятельности у подростков не складывается предпосылка для будущей трудовой деятельности (Рубинштейн, Зейгарник и др., 1976; Карева, 1975).

Знание всех обнаруженных закономерностей важно не только психологу, но и педагогу, социо- логу.

Таким образом, практика психоневрологической клиники, обеспечивая возможность исследования аномалий строения и развития человеческих потреб- ностей, мотивов, направленности, выдвигает тек самым на первый план проблему личности, ее нор- мального и аномального развития, путей ее со- циального и трудового восстановления (С. Я. Ру- бинштейн и ее сотрудников (1976), работы наших аспирантов ч дипломников Реньге, Болдыревой, Матуловой, Рыженкова н др. 1978).

Обращение к патологическому материалу поз- воляет подойти к сложнейшим проблемам, в част- ности к проблеме соотношения интеллекта н аф- фекта. Анализ изменений целеобразования, ослаб- ления побудительной силы намерений у больных с грубыми нарушениями передних отделов голов- ною мозга показал, что эта проблема не может быть разрешена вне проблемы сознания (Зейгар- ник, 1949: Рубинштейн,1949). Следует отметить, что еще в 1933 г. Л. С. Выготский в своей статье «Проблема умственной отсталости», критикуя К. Ленина за его антиисторический подход к проб- леме связи интеллекта н аффекта (1927), писал: «Для осуществления этой задачи в нашем распоря- жении имеется только путь критических и теоре- тических исследований тех клинических и экспери- ментальных данных, которыми располагает совре- менная наука по этому вопросу» (1935, с. 11). К этой же мысли о значении клинических данных для общетеоретических вопросов Л. С. Выготский вновь возвращается при анализе психологического строения слабоумия при болезни Пика (Выгот- ский, Биренбаум, Самухин, 1934).

Думается, что привлечение материала аномаль- ного развития н строения психики для разрешения многих теоретических вопросов психологии оста- ется актуальным н в настоящее время. За последние годы психологические проблемы в медицине значительно расширились. Благодаря тому, что наряду с лечением заболевшего человека ставится и проблема профилактики, реабилитации и психотерапии, психологи все глубже проникают в медицину; психология, в частности, внедряется в клинику соматических заболеваний (сердечно-сосу- дистых, онкологических, почечных) (2).

Практика соматической медицины выдвигает перед психологией большой круг исследований, ко- торые, главным образом, сводятся к исследованию психологии личности. Знание личностных особен- ностей заболевшего человека необходимо клини- цисту для определения прогноза заболевания (воз- можности образования вторичных симптомов), для выбора правильной тактики терапевтических и пси- хотерапевтических воздействий, для решения воп- роса о возможности сообщения больному диагноза и для многого другого.

При решении этих вопросов, казалось бы стро- го медицинского характера, вырисовывается круг чисто психологических проблем: это проблема из- менения ведущей деятельности; проблема форми- рования новой ведущей деятельности, замещающей прежнюю, измененную или распавшуюся в процес- се заболевания, иными словами, проблема направ- ленного формирования новых ведущих мотивов, направленного формирования новых целей н цен- ностных установок, проблема сознания своей бо- лезни, проблема подконтрольности или критично- сти.

Остановимся вкратце на некоторых из этих проблем.

Всякое тяжелое (особенно хроническое) заболе- вание ставит препятствия на пути реализации мо- тивов деятельности. При этом для судьбы человека и для его заболевания небезразлично, какая дея- тельность фрустируется — ведущая или подчинен- ная. Представляет интерес, что именно в момент тяжелого заболевания и выявляется в полной мере, какая по содержанию деятельность была ведущей для человека.

Встает важный вопрос о замещении ведущей деятельности какой-либо другой, об условиях, не- обходимых для этого. Возникает проблема защит- ных механизмов личности, ее компенсаторных воз- можностей, границах личностной компенсации. Эта проблема мало разработана, хотя актуальность ее очевидна.

Идея личностной защиты, так широко разраба- тываемая в западной психологии, в своем наиболее явном психоаналитическом варианте для нас неп- риемлема. Материал соматической клиники между тем, безусловно, свидетельствует о том, что подоб- ные механизмы (защиты, замещения, опосредова- ния) существуют. Например, широко известен факт игнорирования больными своих тяжелых заболева- ний при явной, и, казалось бы, видимой самому больному симптоматике (например, пара- личи, некоторые проявления онкологических забо- леваний, заболевания внутренних органов и др.). В медицинской литературе описана сложная и раз- нообразная система аргументации и мотивировок, к которым прибегают больные, чтобы лишний раз убедить себя и окружающих в отсутствии болезни. Психологический анализ этих явлений — важная задача психологии личности. Предварительные данные, полученные В. В. Николаевой и ее сотруд- никами (1978), показали, что компенсаторные или защитные механизмы тесно связаны по крайней мере с двумя группами явлений: во-первых, с уров- нем осознания своей болезни и своего отношения к ней, во-вторых, со структурой деятельности челове- ка (иерархией его мотивов до болезни, степенью их опосредствованности и т. п.).

Напомним, что еще в 1936 г. терапевт Р. А. Лу- рия писал о разных уровнях осознания больным своей болезни. Исследования позволяют выделить несколько уровней осознания больным собственной болезни: уровень непосредственно-чувственного от- ражения (болезненные ощущения), уровень эмо- циональный (то, что принято называть пережива- нием болезни), уровень рациональной переработки фактов, связанных с болезнью, а также уровень мотивационный. Удельный вес каждого уровня раз- личен как на разных стадиях одного и того же за- болевания, так и при разных болезнях (Зейгарник, Николаева, 1977).

Осознание болезни связано теснейшим образом со строением мотивационной сферы человека до его болезни, с тем, что А. Н. Леонтьев (1975) обоз- начает как «одно- или «многовершинность» моти- вационной сферы». Так, «одновершинность» моти- вационной сферы в сочетании с узостью содержа- ния ведущей деятельности может в некоторых слу- чаях привести при тяжелом заболевании к ипохон- дрическому развитию личности, создать сложнос- ти при построении системы замещающей деятель- ности. В то же время многовершинность мотиваци- онной сферы создает большие возможности для замещения, построения новой ведущей деятельнос- ти. Вместе с тем иногда наблюдается и такое яв- ление: при условии неполного осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несет в себе опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность не позволяет заболевшему человеку овладеть своими многочис- ленными побуждениями, «пожертвовать» некото- рыми из них. Таким образом возникает проблема формирования контроля за своим поведением, про- блема формирования опосредования.

С этими вопросами тесно связана и проблема внезапных ломок личности под влиянием такого экстремального фактора как неизлечимая болезнь. Наблюдения (Николаева, 1977) показывают, что такие изменения нередки у онкологических больных при внезапном узнавании диагноза; столь же резкие перестройки мотивационной лич- ности возможны у больных, перенесших тяжелую операцию на сердце. Исследование психологиче- ских механизмов такой перестройки и ее послед- ствий для жизни .человека — одна из задач даль- нейшей работы в этой области.

Таким образом, в решении вопросов медицин- скои практики основными в настоящей время яв- ляются проблемы изучения личности ее компенса- торных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Дальнейшая разра- ботка этих проблем должна лечь в основу реаби- литационных и профилактических мероприятий в системе которых психолог должен найти свое спе- цифическое место -- место профессионального психолога.

Список литературы

1. М а р к с К. и Энгельс Ф. Соч., т. 3, с. 2.

2. Вопросы профилактики и восстановления, т. е. направ- ление, которое называется сейчас «социальной» или «реаби- литациониой» медициной, всегда стояли в центре внимания отечественной медицины. Достаточно напомнить имена В. П, Сербского, И. И. Захарьина, С. С. Корсакова, В. М. Бехтерева, И. И. Боткина, А. Р. Лурии.