Психоз гиперчувствительности или психоз "отдачи". Предполагается, что длительное назначение традиционных НЛ приводит к увеличению плотности постсинаптических допа-миновых рецепторов в ЦНС и в том числе - в мезолимбичес-кой области. В результате отмены или снижения доз НЛ проявляется так называемый феномен гиперчувствительности допаминовых структур мезолимбической области. Клиническим выражением этого феномена становится возвращение прежней или даже появление новой психотической симптоматики вскоре после начала снижения дозировок или отмены НЛ. Часто психозы гиперчувствительности могут сопровождаться другими симптомами допаминовой гиперчувствительности (поздняя дискинезия), повышением уровня про-лактина в плазме крови. Наиболее успешно психозы гиперчувствительности можно купировать возвращением прежней дозы НЛ, отмена которого вызвала ухудшение состояния. В свете рассматриваемой нами темы правильная оценка психоза гиперчувствительности как результата отмены предшествующей терапии особенно важна. В практике нередко возникают ситуации, когда ухудшение психического состояния на начальных этапах смены терапии связывается с неэффективностью вновь назначенного лекарства, что приводит к ошибочной трактовке клинического действия вновь назначенного ААП.
Дискинезия отдачи или демаскированная дискинезия
Гиперчувствительность допаминовых рецепторов нигро-стриарной области нередко является причиной дискинезии после отмены НЛ. Это осложнение становится особенно
Таблица 1.
Основные терапевтические характеристики ААП
| ААП | Начальная доза | Лечебная доза | Побочные эффекты |
| Клозапин | 12,5 мг 1 -2 раза в день |
300 мг в день | Седативное действие Снижение АД Агранулоцитоз Судорожные припадки |
| Оланзапин | 5-10 мг 1 раз в день |
10-20 мг 1 раз в день | Слабая акатизия Увеличение массы тела |
| Рисперидон | 2 мг в день. Для пожилых -0,5 мг 2 раза в день |
2-8 мг в день | Седативное действие Снижение АД ЭПС в малом диапазоне доз Гиперпролактинемия Увеличение массы Сексуальная дисфункция |
| Сертиндол | 4 мг в день | 16-24мг в день | Выраженная гипотензия Удлинение интервала QT |
| Кветиапин | 250 мг | 250-750 мг в день | Сравнимо с плацебо |
грозным, если речь идет о ПД. Приводятся клинические данные о том, что при одновременной отмене НЛ и антихо-линергических средств риск развития дискинетических расстройств возрастает. В то же время в сравнительных и в том числе плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях показано, что прием антихолинергических средств в течение 1-2 нед после отмены НЛ значительно снижает риск развития дискинетических расстройств.
Синдромхолинергической "отдачи" Предполагается, что в основе механизма синдрома отмены НЛ лежит гиперчувствительность не только допаминовых, но также и мускариновых холинергических рецепторов. Особенно часто симптомы холинергической гиперчувствительности развиваются после отмены низкопотентных НЛ (хлорпромазин), поскольку препараты этой группы обладают большим по сравнению с высокопотентными НЛ сродством к мускариновым рецепторам. Синдром холинергической отдачи включает в себя гриппоподобные сипмтомы, бессонницу, возбуждение, спутанность.
Другими симптомами синдрома отмены НЛ могут являться такие непецифические расстройства, как желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея), потливость, головная боль и др.
Развитие синдрома отмены НЛ приводит к ряду нежелательных последствий, которые могут значительно осложнить переход па лечение новыми ААП. На первом месте по своему значению стоит объективное и субъективное ухудшение состояния больного. Требуется подключение дополнительных методов диагностики и лечения, нередко (особенно в случае развития психоза отдачи или демаскированной дискинезии) лечение этих осложнений представляет собой уже отдельную проблему и затягивается на длительный период, что приводит к удорожанию и увеличению сроков лечения. Другим не менее значимым последствием может явиться негативное отношение больного к новому лечению и отказ от дальнейших попыток смены терапии.
Как уже говорилось, первый опыт применения ААП врачом может быть ошибочно ассоциирован с развитием синдрома отмены, что также приводит к негативным выводам в отношении ААП.
Имеющийся к настоящему времени клинический и исследовательский опыт свидетельствует о том, что можно успешно избежать или свести к минимуму развитие осложнений переходного периода. Этого можно достичь, во-первых, назначением различной сопутствующей терапии. Так, временное назначение на период перевода на новую терапию бен-зодиазепинов значительно смягчит симптомы психотической отдачи, антихолинергические средства купируют симптомы дискинезии и холинергической отдачи, седативные гипнотики помогут справиться с бессонницей. Однако наиболее действенным и с фармакодинамической позиции безопасным подходом к решению этой проблемы несомненно является соблюдение режима перевода с терапии НЛ на терапию ААП
Позиция 4. Выбор режима замены
В мире проведены многочисленные исследования, посвященные именно проблеме режима перевода на новое лечение. Компании — разработчики новых ААП предлагают собственные схемы перевода с учетом особенностей каждого ААП. Как показывает анализ этих данных, проведенные исследования были посвящены сравнению двух основных принципиальных схем, а именно: а) постепенной плавной замены НЛ на ААП и б) одномоментной отмены НЛ и назначения ААП.
Таблица 2.
Возможные интеракции при одновременном назначении ААП и НЛ и рекомендации по их предупреждению
| ААП | Возможное взаимодействие с НЛ | Рекомендации |
| Клозапин | Традиционные НЛ в таблетированной и депо-формах -нейтропения, судорожные припадки | Основная рекомендация - избегать сочетания клозапина с НЛ, в том числе с депо-формами Предпочтительно постепеное снижение доз НЛ и его полная отмена до назначения клозапина |
| Оланзапин | Не отмечено | - |
| Рисперидон | Фенотиазины и галоперидол - увеличение концентрации отдельных фракций рисперидона (но не обладающих антипсихотическим действием) и как следствие - возрастание риска побочных явлений без увеличения антипсихотического эффекта | Аналогично клозапину. Необходима периодическая оценка потребности в антипаркинсонической терапии |
| Сертиндол | Тиоридазин, пимозид и другие НЛ, вызывающие удлинение интервала QT | Отмена или плавное замещение предшествующих НЛ |
| Кветиапин | Не отмечено | - |
1. Постепенное замещение НЛ ААП. Все авторы отмечают безусловную предпочтительность данного варианта переходного периода, так как именно он обеспечивает наибольшую безопасность для больного. Процедура перевода с терапии НЛ на терапию ААП методом постепенного замещения характеризуется постепенным и медленным снижением доз НЛ и одновременным постепенным наращиванием доз ААП (за исключением, возможно, только оланзапина). Здесь встает вопрос о полном прекращении приема НЛ к моменту назначения ААП или о возможном наложении периодов завершения приема НЛ и начала приема ААП. С фармакологической точки зрения предварительное прекращение НЛ желательно, однако в клинических условиях большинство психиатров применяют комбинацию постепенной отмены НЛ с одновременной титрацией доз ААП. Однако необходимо учитывать особенности фармакологического действия различных ААП и их возможную интеракцию с НЛ. Для клозапи-на такими ограничивающими его сочетание с НЛ факторами являются: потенциальная возможность развития судорожных припадков и агранулоцитоза; для рисперидона - развитие постуральной гипотензии и усиление экстрапирамидных расстройств; для сертиндола - высокий риск выраженной гипотензии и удлинение интервала QT и развитие сердечной аритмии. Исключение в этом ряду составляют олан-запин и кветиапин, которые практически не вызывают побочных эффектов и не вступают во взамодействие с другими препаратами. Замещение таблетированных форм НЛ производится при постепенном снижении их доз и может составить период от 1 -2 нед до 1 мес, в то время как при переходе с депонированных форм назначение АП происходит в срок очередной инъекции депо-формы НЛ (табл. 2).
2. Резкая отмена НЛ и одномоментное назначение ААП. В сравнительных исследованиях показано, что риск развития синдрома отмены НЛ в данных условиях резко возрастает. В единичных публикациях указывается на возможность проведения смены терапии по данной схеме в условиях стационара.
Заключение
Широкое внедрение ААП в психиатрическую практик предоставляет новые возможности для фармакотерапии психических расстройств, расширяет наши представления о достижимых целях лекарственного лечения. Применение ААП сочетает в себе высокую терапевтическую эффективность при относительно высокой (в сравнении с традиционными НЛ) безопасности лечения. Начавшийся в настоящее время в клинической практике процесс перевода многих пациентов с терапии НЛ на терапию ААП ставит перед врачами ряд конкретных клинических задач. Одной из этих задач является проблема переходного периода при смене терапии. Соблюдение ряда основных принципов обеспечивает успешность смены терапии НЛ на ААП и дальнейшего лечения в целом.
Литература
1. Taylor D. Switching from typical to atypical antipsychotics. CNS Drags 1997 Oct; 8(4): 285- 92.
2. Luchins DJ, Freed WJ, Wyatt RJ. The role of cholinergic suprsensitivity in the medical symptoms assosiated with withdrawal of antipsychotic drugs. Am J Psych 1980;137: 1395- 8.
3. Wyatt RJ. Risks of withdrawing antipsychotic medication. Arch Gen Psych 1995;52: 205- 8.
4 Kirov GK, Murray RM, Seth RV.et al, Observations of switching patients with schizophrenia to risperidone treament. Acta Psych Scand 1997; 95: 439- 43.
5. KahneG. Rebound psychoses following the discontinuation of a high potency neuroleptic. Can J Psych 1989; 34: 227- 9.
6 Alphs L, Lee H. Comparison of withdrawal of typical and atypical antipsychotic drugs: a case study. J Clin Psych 1991; 52: 346- 8.
7 Borison R. Changing antipsychotic medication. Clinical therapeutics 1996; 18(4).
8 Chouinard G., Bradwein J. et al. Withdrawal symptoms after long-term treatment with low-potency neuroleptics. J Clin Psych 1984; 45: 500- 2.
9 Gardos G, Cole JO et al, Withdrawal syndromes associated with antipsychotic drugs. Am J Psych 1978; 135: 1321- 4.
10 Henderson DC, Nasrallah RA et al Switchig from closapine to olansapine in treatment-refractory scizophrenia. J Clin Psych Nov 1998; 59: 585- 8.
11 Meltzer H. Serotonin-related strategies for treatment of schizophrenia. Eur Neuropsychpharmacol 1996; 6(Suppl 4): Abstr S 09- 02, S4- 20.
12 Kane J. The treatment of the schizophrenic patient: how far have we come in meeting the challenge. Eur Neuropsychpharmacol 1996; 6(Suppl 4): Abstr S 06- 01, S4- 12.
13 Verghese C, DeLeon J. et al, Clozapine withdrawal effects and receptor profiles of typical and atypical neuroleptics. Biol Psych 1996, Jan 15; 39(2): 135- 8.
14 Dilsaver SC, Withdrawal phenomena associated whith antidepressant and antipsychotic agents. Drug Safety 1994 Feb; 10(2): 103- 14.
15. Gilbert PL et al. Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients. Arch Gen Psych 1995; 52: 173- 88.
16. Small JG, Hirsch SR et al. Quetiapine in patients with schizophrenia. Arch Gen Psych 1997; 54: 549- 57.
10-09-2015, 02:41