В процессе конфронтации аналитик может соотносить материал текущего сеанса с внешними событиями в жизни пациента, тем самым выявляя возможную связь терапевтических отношений «здесь и теперь» с другими его межличностными отношениями. Объектом конфронтации, как и прояснения, может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защиты. Вот примеры конфронтации:
а) «Вы без колебаний отвергли все соображения, высказанные мной во время сегодняшнего сеанса, и при этом несколько раз повторили, что ничего сегодня от меня не получили. Что вы думаете об этом?» (конфронтация, относящаяся к переносу);
б) «На меня произвел сильное впечатление ваш рассказ о том, что вы поделились материалами своей научной работы с тем самым человеком, которого подозревали в плагиате» (конфронтация, относящаяся к внешней реальности);
в) «Вы говорите, что испытывали злость по отношению к матери как раз в те моменты, когда она посвящала вас в свои секреты, тем самым оказывая вам предпочтение. Как вы это объясняете?» (конфронтация, относящаяся к прошлому опыта пациента);
г) «Возникает ощущение, что желание найти другую женщину появляется у вас каждый раз, когда вы неожиданно обнаруживаете в характере вашей партнерши приятные для вас черты» (конфронтация, относящаяся к защитам).
Как и этап прояснения, конфронтация адресуется к сознательному и предсознательному уровням психики пациента, готовя почву для интерпретации.
Интерпретация завершает собой единичный интерпретационный цикл, связывая сознательный и предсознательный материал пациента с предполагаемыми бессознательными детерминантами. Ее цель — достичь терапевтического эффекта, доведя до сознания пациента его бессознательные мотивы и защиты и тем самым сняв противоречивость сообщенного им материала. Интерпретация представляет собой психоаналитический прием, наиболее глубокий по своему воздействию на пациента.
Аналитик может интерпретировать перенос, внешнюю реальность, прошлый опыт пациента и его защиты, а также связать все эти наблюдения с предполагаемыми бессознательными переживаниями пациента в прошлом (такие интерпретации называют генетическими). Рассмотрим некоторые примеры:
1) «Мне кажется, что вы стараетесь спровоцировать меня на спор с вами, чтобы отогнать сексуальные фантазии на мой счет. Что вы думаете об этом?» (интерпретация переноса);
2) «Ощущение усталости от вашего партнера именно тогда, когда он так счастлив с вами, отражает вашу попытку обесценить его, чтобы защититься от зависти к его способности любить» (интерпретация внешней реальности);
3) «Страх, который возникал у вас в детстве, когда из спальни родителей доносился шум, вероятно, связан с тем, что вы приписывали их сексуальным отношениям ту же агрессивность, которая была присуща вашим эротическим фантазиям» (интерпретация прошлого опыта пациента);
4) «Возможно, ваши попытки отрицать наличие скрытых на падок на вас в выступлении вашего политического противника говорят о том, как сильно вы боитесь накала собственной ненависти к нему» (интерпретация защит);
5) «Свойственное вам грубое обращение с женщинами и жесткий стиль поведения по отношению ко мне, судя по всему, имеют один и тот же смысл: следовать нарочито мужественным манерам отца в попытке устоять перед желанием ввериться моей заботе и оказаться в моей сексуальной власти. Это воспроизводит ваше детское желание заменить мать для отца, подчинившись ему сексуально» (генетическая интерпретация).
К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие.
• В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе. При этом аналитик должен давать интерпретацию только тогда, когда, по его мнению, пациент не в состоянии сделать этого самостоятельно.
• Сначала интерпретируется материал, находящийся ближе к сознанию, а потом — более глубокий, менее осознаваемый. В соответствии с этим принципом психоаналитик вначале интерпретирует защиты и лишь затем скрытое за ними содержание.
• Интерпретируя тот факт, что пациент не осознает что-либо, аналитик должен включать в свою интерпретацию указание на возможные мотивы этого защитного «неосознавания». Предлагая пациенту объяснение того, почему он прибегает к подобной защите, аналитик тем самым помогает ему принять это отвергавшееся им содержание.
• Интерпретация должна включать в себя описание конфликтной природы психической динамики пациента.
• Психоаналитик должен давать интерпретацию только при следующих условиях:
а) он в состоянии более или менее четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента;
б) он в достаточной степени уверен, что в случае согласия пациента с этим предположением уровень самосознания последнего повысится; если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации;
в) представляется маловероятным, что пациент окажется в состоянии прийти к данному заключению самостоятельно, без помощи интерпретаций аналитика.
Пока все эти три условия не будут выполнены, психоаналитик или сохраняет молчание, или ограничивается применением техники прояснения и конфронтации. Когда же они возникают, интерпретировать следует как можно скорее.
Интерпретация не только представляет собой средство достижения терапевтического эффекта, но и позволяет оценить реакцию пациента, а именно: готов ли он выслушать аналитика, способен ли извлечь из его слов пользу и как он их бессознательно воспринимает — как наказание или поощрение, соблазнение или отвержение, свидетельство магической власти терапевта, его подарок или нечто малоценное.
Однако процесс интерпретации, как правило, не оканчивается тем, что пациент достигает единичного инсайта — эмоционально переживаемого осознания бессознательного патогенного материала. За осознанием, которое вызвано интерпретацией, следует проработка — «аналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменению « (Greenson, 1967). Часто, чтобы проделать этот путь, необходимо преодолеть значительное сопротивление личностному и поведенческому изменению. Технически проработка представляет собой ряд повторных циклов интерпретации этого сопротивления (Freud, 1914).
Успешная психоаналитическая работа требует, чтобы наряду с реакциями переноса в отношении пациента к терапевту присутствовал и относительно здоровый, рациональный компонент, позволяющий ему продуктивно работать в аналитической ситуации. В русле Эго-психологии этот компонент понимается как отношение между Эго аналитика и сотрудничающей с ним частью Эго пациента. Р. Гринсон дает этому компоненту название «рабочий альянс» (Greenson, 1967).
Рабочий альянс проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком. Это не означает отсутствия реакций переноса: в ходе аналитического процесса пациент все время, так сказать, колеблется между состоянием рабочего альянса и переноса. Перенос дает материал для анализа, а рабочий альянс позволяет его проанализировать.
Другая линия развития психоанализа, помимо Эго-психологии, так называемая теория объектных отношений, также следовала общей логике развития этого учения, но в несколько ином ключе. Если сторонники Эго-психологии (как явствует из названия этого направления) перенесли фокус своего интереса от Ид к Эго, то представители теории объектных отношений (М. Кляйн, В. Бион, В. Фэрберн, Д. Винникотт, М. Балинт и др.) в каком-то смысле сделали еще более радикальный шаг.
Не ограничившись исследованием динамики влечений и связанных с ней бессознательных конфликтов, они задались вопросом: а что же происходит, когда влечения в реальности или фантазии все же находят для себя объекты (которыми в первую очередь являются фигуры из самого раннего детства индивида), какие отношения с этими «объектами» устанавливаются, как они развиваются и структурируют интра- и интерперсональный мир человека?
Эмпирической базой для развития этой теории послужили наблюдения над взаимодействиями матери и ребенка в течение первых двух лет его жизни, а также клиническая работа с пациентами, страдающими более серьезными расстройствами, чем пациенты аналитиков классической эпохи и Эго-психологов. Основатели этого направления предположили, что психопатология подобных пациентов связана именно с различными формами нарушений ранних объектных отношений. В разных классификациях эти расстройства определяются как нарциссические и/или пограничные (между неврозом и психозом). В отдельные периоды у таких пациентов возможны и психотические декомпенсации.
Кляйн (Klein, 1957) и Фэрберн (Fairbairn, 1952) рассматривали Эго ребенка как стремящееся к отношениям с «первичным объектом» — матерью. Сталкиваясь с нарушениями этих отношений вследствие различных причин (таких, как ранняя сепарация с матерью, те или иные заболевания матери и ребенка и т. д.), он переживает невыносимое чувство разорванности первичных связей. Эта фрустрация влечет за собой появление агрессии, которая в фантазиях переживается ребенком как угрожающая его собственной жизни и жизни матери.
С целью защиты от этой угрозы ребенок отщепляет те аспекты своего Эго, которые аккумулируют эту агрессию и поэтому воспринимаются им как неприемлемые. Подобным же образом расщепляется и первичный объект. В нем выделяется негативная часть, существенно усиленная собственными агрессивными фантазиями ребенка, спроецированными на объект, либо же целиком представляющая собой продукт этих фантазий. Подобная проекция является попыткой избавиться от своих агрессивных тенденций, аккумулированных в отщепленной части Эго. Наряду с этим ребенок вычленяет в первичном объекте позитивную часть, которая очищается им от всех негативных проявлений и, таким образом, грубо идеализируется.
В результате «позитивные», любящие аспекты Эго ребенка продолжают оставаться в контакте с любящими, заботящимися аспектами первичного объекта, а его «негативные», враждебные стороны — с теми частями этого объекта, которые в фантазиях переживаются ребенком как ненавидящие и преследующие.
Таким образом, собственное Эго ребенка, его первичный объект и отношения между ними оказываются фрагментированными, и в целях защиты ребенок попеременно переходит от одного типа отношений к другому.
Такой тип функционирования обеспечивается целым рядом защитных механизмов (некоторые из них мы уже упомянули) — расщеплением, примитивной проекцией и интроекцией, проективной идентификацией, примитивной идеализацией, отрицанием, фантазией всемогущества и обесцениванием (см., например: Райкрофт, 1995). Ранние объектные отношения с матерью представляют собой матрицу для структурирования внутри- и межличностного мира ребенка.
Подобная двойственность восприятия себя, окружающих индивидов и своих отношений с ними представляет собой нормальный механизм психического развития ребенка и продиктована потребностью «безопасно любить и безопасно ненавидеть» (Ogden, 1990), то есть разделить позитивные и негативные чувства, смешение которых создало бы для ребенка ситуацию, невыносимую в силу ее слишком большой когнитивной и эмоциональной сложности. При условии устойчивых и благоприятных объектных отношений, а также нормального когнитивного и эмоционального развития приблизительно к трехлетнему возрасту ребенок преодолевает описанное расщепление и приобретает способность переживать амбивалентные чувства, адресованные к целостному объекту.
В случае же неблагоприятного хода развития примитивные защитные механизмы продолжают активно функционировать в психике взрослого индивида и становятся психологической почвой для нарушений нарциссического, пограничного, а также психотического уровня. Надо отметить, что именно теория объектных отношений сделала возможной психоаналитическую терапию подобных психических расстройств.
Предпринятый в ее рамках углубленный анализ динамики отношений индивида с ключевыми объектами обеспечил и более полное понимание динамики и фундаментальной роли отношений переноса и контрпереноса в психоаналитической практике. Это новое понимание стало результатом того, что, расширив круг своих пациентов, психоаналитики обнаружили факт, имеющий колоссальное значение: чем глубже нарушена психика пациента, тем более сильное эмоциональное влияние он способен оказать на своего психотерапевта.
Работая с пациентами, страдающими нарциссическими и пограничными расстройствами, психоаналитики столкнулись с тем, что одним из преобладающих в этих случаях защитных механизмов является проективная идентификация. Можно даже сказать, что для этих пациентов проективная идентификация становится основным способом их коммуникации с ключевыми фигурами. Несколько упрощая, этот механизм можно представить в виде двух последовательных этапов: 1) у пациента возникает бессознательная фантазия о проецировании на другого человека аспектов своего «я», угрожающих его целостности, и о том, что эти импульсы овладевают личностью этого человека; 2) при помощи целого арсенала коммуникативных средств пациент бессознательно вынуждает аналитика думать, чувствовать и вести себя в соответствии с этой проекцией, то есть отчасти идентифицироваться с ней (см., например: Ogden, 1982).
Эта идентификация психотерапевта с проецируемыми на него аспектами личности пациента отличает проективную идентификацию от невротической проекции в теоретическом плане и является основным источником трудностей контрпереноса при работе с пациентами подобного рода. Но именно она представляет собой важнейший источник аналитической информации.
Открытие этих феноменов заставило психоаналитиков по-новому взглянуть на роль и значение контрпереноса в психоаналитическом процессе (Heimann, 1950; Money-Kyrle, 1956; Joseph, 1987). Во-первых, этот термин стал использоваться более широко — для обозначения всей совокупности эмоциональных переживаний и бессознательно детерминированных реакций, возникающих у психоаналитика в терапевтической ситуации, а не только тех, которые отражают его собственную психопатологию. Во-вторых, контрперенос перестал считаться «Золушкой психоанализа» (Toma, Kachele, 1987) и получил признание в качестве незаменимого аналитического инструмента.
Наблюдая за своими чувствами и фантазиями, возникающими как во время сеанса, так и между сеансами, аналитик может непосредственно ощутить, какие аспекты своего внутреннего мира пытается спроецировать на него пациент, какие защиты он актуализирует в тот или иной момент и в какие отношения бессознательно пытается его вовлечь. Таким образом, анализ контрпереноса органически дополнил традиционный анализ переноса, составив с ним единое целое (Joseph, 1985).
Например, пациент с садомазохистскими чертами личности может давать информацию о себе таким образом, что у психотерапевта возникает желание давать интерпретации обвинительного характера, бессознательно идентифицируясь с садистскими чертами пациента и подкрепляя его мазохистские ожидания. В подобной ситуации анализ контрпереноса приобретает огромное значение как для избежания возможной терапевтической ошибки, так и для понимания глубинной структуры интра- и интерперсонального мира пациента, в который в силу динамики переноса и контрпереноса вовлекается и сам терапевт.
Способность аналитика понимать своего пациента опирается не только на теоретические знания, но и на способность идентифицироваться с теми или иными аспектами его личности, втомчисле и инфантильными (Money-Kyrle, 1956). При этом он должен постоянно осознавать динамику взаимодействия между собой и пациентом, выявлять вклад каждого из партнеров в динамику терапевтических отношений.
Необходимо подчеркнуть, что «реабилитация» контрпереноса в психоанализе отнюдь не означает снижения требований к личности психоаналитика, его способности справляться с собственными трудноконтролируемыми эмоциональными и поведенческими реакциями, сохраняя при этом доброжелательность и эмпатию к своему пациенту. Напротив, включение в психоаналитическую практику анализа контрпереноса привело к тому, что больше внимания стало уделяться такому обязательному компоненту обучения психоаналитиков, как их собственный психоанализ.
Возникновение и развитие теории объектных отношений привело к пересмотру основной метафоры психоаналитического взаимодействия. Роль психоаналитика уже не сводится к роли экрана или зеркала для бессознательных проекций пациента. Скорее он служит своеобразным «контейнером» (Bion, 1967), который вмешает и удерживает те переживания пациента, которые сознание последнего вместить не может и поэтому вынуждено отщеплять. Формы психопатологии и виды психоаналитической терапии
Как уже упоминалось, развитие психоаналитической теории и техники шло рука об руку с расширением круга аналитических пациентов. Работа с более сложными случаями ставила перед аналитиками новые задачи, а созданные ими в результате теоретические модели давали возможность выработать новые диагностические схемы и терапевтические подходы.
Одной из широко признанных в современном психоанализе диагностических классификаций является структурная диагностическая модель О. Кернберга (Kernberg, 1984). В соответствии с ней весь диагностический диапазон, потенциально доступный для тех или иных форм психоаналитической психотерапии, подразделяется на три типа личностной организации — невротическую, пограничную и психотическую. В основу классификации положены три структурных критерия: степень личностной интеграции, уровень зрелости преобладающих защитных механизмов и адекватность оценки реальности. Невротическая личность, в отличие от пограничной и психотической, характеризуется относительно высокой степенью личностной интеграции, то есть иерархизированного и дифференцированного восприятия себя и других. Невротические защитные механизмы, главным из которых является вытеснение, оцениваются как относительно зрелые, то есть позволяющие личности сохранить приемлемый уровень целостности личности и адекватности оценки реальности. Оценку реальности Кернберг определяет как способность дифференцировать «я» от «не-я», а внутренние стимулы от внешних, а также способность оценивать собственные мысли, аффекты и поведение с точки зрения общепринятых социальных норм. Диагностические границы невротической личностной организации, по Кернбергу, включают в себя симптоматические неврозы и неврозы характера, о которых говорилось выше.
Пограничная организация личности, так же как и невротическая, характеризуется достаточно адекватной оценкой реальности (дифференциацией «я» и «не-я»), но наряду с этим преобладанием примитивных (то есть базирующихся на расщеплении и проективной идентификации) защитных механизмов. Соответственно, пограничная личностная структура отличается меньшей степенью интегрированности. Клинически это выражается в хроническом переживании чувства пустоты, взаимоисключающих представлениях о самом себе и окружающих, а также противоречивых поведенческих импульсах, которые пациенту трудно осмыслить и иерархизировать. Структурное понятие пограничной личностной организации соответствует таким диагностическим категориям, как различные виды психопатии, и ряду личностных расстройств, которые по DSM и ICD классифицируются как шизоидная, параноидная, нарциссическая, антисоциальная личность и пр.
Психотической личностной организации, подобно пограничной, свойственна слабая степень личностной интегрированности и преобладание примитивных защитных механизмов. Однако ее отличительной чертой является утрата адекватной оценки реальности, клиническими проявлениями чего служит продуктивная психопатологическая симптоматика.
Психоаналитическое лечение может проводиться в различных формах, которые отличаются друг от друга по терапевтическим целям (глубине проработки личностных проблем) и организации терапевтического процесса (частота сеансов, использование кушетки, характер и глубина интерпретаций и т. д.). Выбор конкретной формы лечения определяется как требованиями реальности (например, наличием времени и достаточных средств у пациента), так и типом психопатологии пациента.
В спектре психоаналитических методов можно прежде всего выделить собственно психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Современный психоанализ представляет собой форму лечения, которая из всего спектра аналитических
10-09-2015, 04:20