В этой книге дается структурированная формула для интервью (для тех, кто мало об этом знает, поскольку терапевт может по-другому работать).
Введение. Представьте себя. Объясните цели расспроса.
«Как вы узнали об этом событии», «Что произошло перед ним», «Где были вы». Т.е. описание самого события.
Ожидания, факты. «Что вы ожидали, что может произойти и что произошло», «О чем вы думали», «Что вы сделали и почему».
Основные впечатления. «Какие были или есть ваши основные впечатления и что у вас осталось в памяти», «Что вы видели, слышали, нюхали, трогали, пробовали на вкус».
Пример. Идет опрос травмированных свидетелей страшной автокатастрофы. «Какое впечатление на вас произвело то, что вы видели: раненые, убитые тела», «Какие были запахи: горелого асфальта, бензина и т.д.», «Что вы увидели», «Заметили ли вы какие-то кусочки одежды и т.д.» Т.е. расспрашивается все на самом конкретном, детальном уровне. Примерно, как на психодраме строится сцена: здесь то, здесь это, а что вести на стене, что ты сейчас слышишь, что на тебе одето и т.д. На уровне сенсорных каналов. Расспрашивать спокойно, деликатно. Заинтересованно, но не испуганно.
После впечатления на всех каналах идет расспрос о чувствах. «Что вы чувствовали в этот момент», «Что было самое ужасное», «От чего вам было больно больше всего». Иногда люди говорят самые странные вещи. Человек умер, а они говорят: «Мне было больно, что лежало неприкрытое тело». Нужно дать людям высказать специфическую боль. «Плакали ли вы». «Как плакали, о чем плакали».
Такая подробная фокусировка на интервью.
Последующие реакции. Например, через час.«А как вы сейчас себя чувствуете».
Отдельно расспрашивается, что происходило с человеком во время покидания места катастрофы, после нее. «А когда тебя привезли в больницу, что…», «А когда ты вышел из больницы, что…».
Следующая фаза. Я называю это психологическим просвещением. Дальше человеку рассказывается про фазы ПТС, про то, что эти реакции являются нормальными. Если не рассказывать по фазам, то нужно сказать, что то-то и то-то всегда бывает у тех, кто это пережил. То, что с вами происходит – это нормальные закономерные реакции (как температура и т.д.), с вами все в порядке.
Эта фаза в опроснике называется нормализация. Грубо говоря, людям сообщают, что они имеют право испытывать то, что они итак уже испытывают. И все на их месте это испытывают.
Далее. Пункт про будущее. «В чем вы и ваша семья сейчас нуждаетесь», «Какие ресурсы…»
Затем человека благодарят, и расстаются.
Идея, что делать понятна. Следующий вопрос – зачем. Когда человек на сенсорном уровне восстанавливает события, это уменьшает реакцию шока. Это интервью – примерно для того же, что и похлопывание по щеке человека, когда он в обмороке: чтобы он пришел в себя.
Есть стереотип, что, наоборот, расспрашивать как раз, нельзя.
За которым стоит страх того, который находится рядом с человеком пережившим горе, самому испытать эту боль.
Поэтому тот, кто расспрашивает, должен иметь крепкие нервы. Или быть обученным.
Слушание должно быть доброжелательное, спокойное, участливое, но сдержанное. Конечно, если у тебя есть душевный порыв, ты можешь поплакать с человеком. Но если нет – это не обязательно.
Подробные ответы человека – это не мгновенное снятие заморозки, а это отколупывание от этой заморозки маленьких частей. Наша задача бережного прислушивания и готовности все это выслушать. В каком то смысле, это тоже контейнирование. Человеку становится легче.
Как правило, человек лишен этого со своими близкими. Кроме традиционных культур. Потому что в традиционных культурах подробно расспрашивают. «Скажи милок. Поплачь, расскажи как это было, а где, а что…», - какая-то тетка из деревни из традиционной семьи итак все это делает. Это передается через опыт поколений. Это традиция. Традиционные общества – это общества, которые из века в век, из поколения в поколение передают обряды. А там, где разрушены традиции, человек остается без культурных инструментов психопрофилактики. В этом смысле, урбанистическая культура куда более подвержена психическим расстройствам, чем традиционная. В этом смысле, если взять, например, Китай, где традиционность очень высокая, там психических расстройств гораздо меньше. Очень многое перерабатывается через культурные образцы. На все есть образец: что делать, когда умер, что делать, когда женились, когда дом сгорел и т.д. Это все терапия, только такая… культурная. Поэтому психотерапия и появилась в ХХ веке, когда во многих странах разрушился традиционный уклад. И по мере этого, как искусственное питание из-за плохой экологии, психотерапия все больше будет нужна. Тысячи лет люди обходились без психотерапии – и вдруг в ХХ веке она понадобилась. Почему? Все поэтому. Раньше была психопрофилактика. Разрушение традиционных укладов привело к необходимости психотерапии, по аналогии с искусственными белками, потому что натуральных не хватает в связи с экологией.
Итак, на фазе шока и отрицания необходимы только две вещи (в работе терапевта): сообщение, что это не сумасшествие, и способствование отхождению от анестезии (в благоприятной, позитивной среде). Если брать психодраматическую работу, то разыгрывание определенны (но не любых) элементов случившегося может выполнять ту же самую функцию. Это восстановление, реконструкция памяти. Но в работе на этой фазе символический уровень работы неприемлем (например, «что тебе сейчас говорит голос телевизора» и т.д. – это не здесь). Это, скорее, будет доклад. Это можно сделать психодраматически, но это скорее будет другой функцией.
Фаза шока заканчивается признанием факта, внутренним признанием факта. И наступает фаза агрессии. Она длится от момента признания факта до момента принятия факта. Я могу признать факт, что мой дом разрушен, но внутренне принять и смириться с этим, принять этот факт эмоционально я не могу: все внутри меня протестует против того, что это произошло. Это гнев, агрессия, которая является вторичной анестезией. Пока я гневаюсь, я еще не допускаю в полной мере боль утраты в своем сердце.
Фактически, первые две фазы отодвигают момент собственно столкновения с горем. Пока я отрицаю и пока я злюсь, я еще не могу полностью включиться в горевания.
Фактор внутреннего принятия факта случившегося, который предполагает смирение, означает наступление депрессивной позиции, а в ПТС – депрессию (как горевание в узком смысле этого слова).
Итак, гнев – это естественная реакция на стремление уничтожить объект фрустрации. Стремление бороться с той силой, которая меня подкосила, которая изменила мою жизнь.
Поэтому фаза гнева, агрессии неизбежна.
После признания факта утраты человеку нужно кого-то наказать за ту боль, которую он испытывает. Есть энергия, у которой разные каналы. И канализация этой агрессии следующая:
- на преступника (если кто-то сбил близкого человека, то это будет водитель этой машины; если это несчастный случай на заводе, гнев близких может быть направлен на руководство завода; если это медицинская операция, гнев – на «плохих» врачей), на того, в ком видится источник беды.
- гнев против не помогших свидетелей (водитель, который виноват в автокатастрофе – на него один гнев, а на скорую, которая вовремя не доехала, как представляется человеку, - другой канал гнева).
- гнев на себя (чувство вины)
- гнев на покинувшего если это смерть («на кого ты меня покинул»): запрещен в нетрадиционной культуре, поскольку о покойниках либо хорошо, либо никак. В традиционной культуре этот гнев специально стимулируется песнями: «Пошто ты меня покинул» (песня-плач), которые дают возможность выразить свой гнев на умершего. Очень типичен гнев детей на умершего родителя.
- гнев на судьбу или Бога. Интересно, что гнев на покинувшего, и особенно – на судьбу или Бога – это ближе к концу фазы агрессии.
Если человек уже начинает говорить: «За что это мне, Боже», или «Судьба-злодейка», он уже близок к внутреннему принятию этого факта. Потому что гнев против судьбы и Бога бесполезен. Это, скорее, последние конвульсии гнева. Это обязательно будет: «Мир не справедлив» и т.д. И если человек это не отреагировал, это обязательно следует сделать. Он должен попасть во все эти каналы.
Люди с сильной враждебностью и склонностью обвинять других, могут недопроработать как аспект вины, так и аспект гнева против судьбы. Они везде ищут конкретного виновника. Но важно, чтобы «обстрел был по всем направлениям».
Что входит в компонент агрессии? Гиперактивность, гипервозбуждение агрессивного типа включает в себя две вещи. Я сейчас говорила о направлении агрессии как о направлении адресного обвинения – это один аспект. Есть второй аспект – неадресная агрессия, к которой относятся вспышки ярости. Например, жены погибших воинов объединяются вместе, обвиняют правительство, пишут жалобы, устраивают митинги и т.д. Но что интересно. Через какое-то время это их агрессия начинает обращаться друг на друга. Эти сообщества начинают разделяться на коалиции, стенка на стенку. Это очень типично. Это ненаправленная агрессия: в виде вспышек.
Вся энергетика, которая не выпускается на фазе шока, идет через канал агрессии. Это ведет к растормаживанию аффекта. Но другие аффекты пока запрещены, не все, но некоторые (такие, как печаль, страдание). Поэтому агрессии так много и поэтому это выглядит как растормаживание. Энергия агрессии и гнева захлестывает человека. Ее так много, что он не может ее контролировать. Суть в том, что появляется потребность в агрессии: хочется злиться.
Одной из основ этой агрессивной реакции является потребность найти ответ на вопрос, почему. «Почему» не в смысле когнитивного исследования, а в смысле «за что – меня». Как будто, если я найду на это ответ, этого до конца не случится.
Пример. К женщине, у которой сын погиб на фабрике, пришли представители с фабрики выразить свои соболезнования, помочь. В ответ на это она разразилась следующей тирадой: «Я конечно знаю, что это не ваша личная вина. Но почему это произошло со мной? Он у меня – единственный сын. У меня никого не было кроме него. Посмотрите кругом на других молодых людей, которые тратят свою жизнь на выпивку и наркотики. С ними постоянные неприятности. А мой Роберт не сделал ничего плохого в жизни. Почему он? Почему я? И почему вы пустили его в это ужасное место одного? И вообще он не должен был туда идти. Он иногда делал такие глупые вещи! А доктор! Он бы мог его спасти, если бы он приехал вовремя. Да никому не было дела. Если бы этот доктор пришел вовремя, Роберт был бы сегодня со мной».
В этой тираде почти все каналы. Это обвинительно-агрессивная фаза.
Все эти вопросы «Почему», «За что», их смысл – крик боли, глубина гнева и отчаяния. Никогда не пытайтесь отвечать на эти вопросы. Все, что можно сказать на это – «Это действительно беда, это большое горе, это несчастье», слова, признающие факт случившегося. Это контейнирование гнева, которое помогает человеку перейти на следующую фазу.
Есть еще два аспекта на фазе гнева. Первые два относятся к агрессии как к таковой, а вторые два относятся к скрытым чувствам, которые с гневом связаны, но напрямую не проявляются.
Первое – тоскование и поиск. Эти симптомы относятся к фазе гнева. В некоторых классификациях выделяются в отдельную фазу.
Это можно описать как горящий пепел внутри, который тлеет, но в любой момент может взорваться. Нет огня как прямого гнева, а это такое тление (как торфяники горят). Человек, переживший травму вдруг обнаруживает себя идущим по улице и ищущим того, кого он потерял. Это относится не только к умершим. Это относится и к разведенным, к потерянным любимым. Например, женщина, потерявшая ребенка, может искать его, например, под скамейками в парке, внутренне ожидая, что там она найдет. Или муж, который знает, что жена умерла, но ищет ее в супермаркете. Это не то отрицание, которое касается первой фазы, хотя и кажется отрицанием. В отличие от деструктивной фазы отрицания, здесь это – активная деятельность, которая питается агрессивной энергией. Когда матери погибших сыновей ищут их в Чечне, - это происходит как правило, на фазе гнева.
Потребность идентифицироваться необходима, чтобы окончательно завершить не только признание, но и принятие факта.
Фаза поиска и тоскования будет замедленна, и может во многих случаях быть затруднена в случае, если человек не смог войти в контакт с прощанием с умершим. В этом контексте – очень плохая вещь, когда не пускают на похороны. Это искусственно усиливает травму.
Очень важно присутствовать на похоронах. Очень важно (если речь идет об умершем) видеть тело и с ним попрощаться. Недаром во всем мире есть этот ритуал.
Потому что, в противном случае, остаются краешки надежды, отодвигающие факт окончательного принятия и признания утраты. Это психический механизм.
Работа горя идет легче (даже в самых ужасных случаях), если, например, терракт, и тысячи людей погибли, расчлененные на части. И в этом случае, что лучше: свинцовый гроб, или увидеть останки? Увидеть останки.
Цитирую из книги. Сын К. погиб в ужасной автокатастрофе. И ей не советовали видеть его тело. Она его не видела, гроб был закрыт. Ее страхи и фантазии росли и росли. Она в своих фантазиях представляла, как он должен был выглядеть. Во-вторых, ей не с чем было идентифицироваться: не было внутреннего засвидетельствования факта утраты. После этого она говорила следующее: «Я должна была его видеть. Он был моим сыном. Я хотела его увидеть в последний раз. Даже если бы это было все ужасно. Пусть бы это было ужасно. Я бы чувствовала себя лучше, если бы я смогла увидеть даже один его маленький пальчик».
Это звучит ужасно, чудовищно. Но правда в том, что это лучше.
Как мы в терапии работаем со случаями, когда люди не могут найти место, где похоронен их близкий? Например, когда пропал без вести, или погиб в море и т.д. Мы делаем символическую могилу.
Последний аспект переживания агрессии. Тревога и страх. Они соотносятся с этой фазой, фазой агрессии. С т.з. психоанализа (и я в этом с ним согласна) первичными реакциями на фрустрацию является реакция «бежать или бороться». Это два лица здоровой реакции. Если на животное, например, на зайца нападает орел: у него будет реакция – бежать или кусаться в ответ. Страх соответствует реакции бегства, а гнев соответствует нападению.
Как только мы осознали, что на нас напали, нужно бороться или убегать. А если не убегать, то искать: это все про «это».
И в данном случае неслучайно появляется фаза тревоги и страха как обратная сторона гнева.
После того, как это произошло, моя жизнь под угрозой, особенно, если мне казалось, что я вот-вот умру; теперь для меня естественно бояться, и чувствовать, что это снова должно со мной произойти. Например, после аварии человек боится садиться в автомобиль. Этот страх не исчезает сразу. И такое впечатление, что он продолжает существовать сам по себе, как злое черное облако, или какой-то монстр, который поселился внутри нас, или рядом с нами, который ждет, чтобы нас поглотить. Это инверсия агрессии, поэтому это и есть фаза агрессии. Или я сам проявляю агрессию, либо жду ее на себя. И этот страх и тревога хорошо описывается следующей фразой:
Человек не может спрятаться от своих собственных страхов, потому что они часть его и всегда знают, где он прячется.
Признаки этого страха – это сверхбдительность. Это избегание, повторное переживание события. Тревога может проявляться как паника. Если озвучить словами, это будет звучать так: «Произойдет ли это опять, уйдут ли эти мои ужасные чувства, почему я так испуган и тревожен: я болен? Я психически болен? Что мне теперь делать, как я буду жить? Как я справлюсь со своими материальными трудностями? Справлюсь ли я вообще? Как мне дальше продолжать жить? Буду ли я нормальным снова?»
Горечь и страх приходят ближе к тому моменту, который следует после контакта с гневом против судьбы. Горечь и сожаление – это те чувства, которые на этой фазе наступают ближе к концу. Это разочарование, предваряющее депрессию. Обычно горечь и сожаление – не главные на этой фазе. Но мы должны понимать, что они могут быть чертами этой фазы.
Таким образом мы с вами подходим к концу фазы гнева, и подводим итог.
Все эти реакции, собственно вспышки агрессии, потребность обвинять, вина, горечь, сожаление, тоскование и поиск, тревога и страх, - это все нормальные реакции на потерю на этой фазе.
Следующая фаза.
Признание и принятие факта утраты наступает не раньше, чем в тот момент, когда человек может начать горевать.
И вот он начинает переваривать, собственно потерю. Пережить горе – это про эту
10-09-2015, 02:29