Естественно, для других пациентов, в особенности для более взрослых, которые перенесли утрату много лет тому назад, в детстве или подростковом возрасте, задача терапевта помочь им восстановить утраченные чувства, утраченные надежды на воссоединение и гнев на то, что их покинули, может быть длительной и технически сложной задачей. Но общие цели остаются теми же самыми.
Стремление к невозможному, неумеренный гнев, слезы бессилия, ужас от перспективы одиночества, жалобная мольба о симпатии и поддержке - таковы чувства, которые требуется выразить человеку, понесшему тяжелую утрату, а иногда ему надо их сперва обнаружить, если он хочет успешного прохождения траура. Однако все это такие чувства, которые склонны считаться немужественными и недостойными мужчины. В лучшем случае их выражение может представляться унизительным; в худшем - они могут вызывать критику и презрение. Неудивительно, что такие чувства столь часто остаются невыраженными и могут впоследствии уходить в подполье.
Это приводит нас к вопросу о том, почему для некоторых людей труднее - часто намного труднее - выражать свои чувства печали, нежели иные чувства.
По нашему мнению, основная причина того, почему для некоторых людей крайне трудно находить выражение своей печали, заключается в том, что семья, в которой они воспитывались и с которой они все еще соединены, является семьей, в которой поведение привязанности ребенка не вызывает сочувствия и рассматривается как нечто, что должно быть изжито как можно быстрее. В таких семьях от плача и других протестов по поводу разлуки склонны избавляться как от инфантильных, а гнев или ревность считаются достойными порицания. Кроме того, в таких семьях чем больше ребенок настаивает на том, чтобы быть со своей матерью или отцом, тем больше ему говорится, что такие требования являются глупыми и несправедливыми; чем больше он плачет или проявляет вспышки раздражения, тем больше ему говорится, что он непослушный и плохой. Как результат подвергания таким давлениям, ребенок склонен приходить к принятию этих стандартов для себя; плакать, выдвигать требования, ощущать гнев, потому что они не удовлетворяются, обвинять Других - все эти эмоции будут оцениваться им как несправедливые, детские и плохие. Поэтому, когда он страдает от серьезной утраты, вместо выражения всех тех чувств, которые переполняют всякого человека, понесшего тяжелую потерю, он склонен заглушать их. кроме ТОГО, его родственники, продукты той же самой семейной культуры, склонны разделять такой же критический взгляд на эмоции и их выражение. И поэтому тот человек, который больше всего нуждается в понимании и ободрении, имеет наименьшую возможность получить такую поддержку.
Яркая иллюстрация этого процесса интернализации укоряющего контроля представлена случаем Патрика, трехлетнего мальчика из Хэмпстедского приюта-яслей, описанного ранее. Патрика, как вы помните, убеждали быть хорошим мальчиком и не плакать - в противном случае мать не будет навещать его. Представляется вероятным, что это было типично для ее отношения к выражениям страдания ребенка. Поэтому неудивительно, что он пытался задушить все свои чувства и вместо их выражения развил ритуал, который все в большей степени становился оторван от того эмоционального контекста, который привел к его порождению.
Мы считаем, что избегание траура является важным, но не единственным патологическим вариантом печали. Многие понесшие тяжелую утрату взрослые люди, ищущие помощи у психиатров, показывают мало свидетельств внутреннего запрета на выражение эмоций, как было описано выше. Наоборот, как было документально подтверждено в предыдущей работе (Parkes, 1965), эти люди показывают все черты печали в тяжелой и затянувшейся форме. Стоящая здесь проблема состоит не в том, почему пациентка неспособна выражать печаль, но почему она (ибо обычно это женщина) не в состоянии из нее выйти. Конечно, возможно, что даже в этих случаях встречаются некоторые еще не узнанные компоненты печали, на выражение которых наложен внутренний запрет; но имеются три характеристики, которые, по-видимому, отличают эти хронические реакции печали и которые могут наводить на мысль об альтернативном объяснении.
Во-первых, привязанность пациентки к своему утраченному супругу, как обычно обнаруживается, является очень тесной, с огромным самоуважением, и ролевая идентичность оставшегося в живых члена пары зависит от продолжающегося присутствия супруга. Такие пациентки склонны сообщать о переживании ими сильного страдания даже во время коротких временных разлук в прошлом. Во-вторых, у пациентки нет близких отношений с другим членом семьи, на кого она могла бы перенести некоторые из тех связей, которые привязывают ее к своему мужу. Ее интенсивное взаимоотношение с ним, по-видимому, было столь единственным в своем роде, что даже те члены семьи, которые существуют, отошли на задний план, так что после понесения тяжелой утраты супруга она не находит какого-либо человека или какой-либо интерес, который отвлек бы ее от печали. Наконец, вполне вероятно, что взаимоотношение в браке было противоречивым, возможно, потому, что муж возмущался по поводу собственнических притязаний на него со стороны жены. Во всяком случае, оставшаяся в живых пациентка обычно находит какой-либо источник для упреков в свой адрес и бичует себя за то, что не смогла быть более хорошей женой, или за то, что позволила своему мужу умереть. Печаль такого человека, по-видимому, часто содержит в себе элемент самонаказания, как если бы беспрестанный траур стал священным долгом перед мертвым, посредством которого оставшийся жить член семьи мог получить воздаяние.
Лечение таких пациентов оказывается трудным делом, так как они часто, по-видимому, находят удовольствие в возможности повторения, снова и снова, болезненной драмы их утраты. Хотя нет общего согласия по поводу ценности для них психотерапии, многое может быть сделано, чтобы помочь им в восстановлении их привязанности к миру. Семья, местное духовенство или поддерживающая помощь организации, такой, как “Источник” или “Самаритяне”, могут быть мобилизованы, действуя подобно мосту, ведущему к жизни; в то же время заупокойная служба, праздник с друзьями или даже перестановка в доме могут быть поворотным пунктом, ритуалом перехода из одного состояния в другое, из роли испытывающего траур человека к новой роли вдовы.
Рассматриваемая в таком свете, тяжелая утрата становится семейной проблемой. Поэтому нам требуется знать, какие изменения происходят в динамической структуре семьи, когда умирает ее ведущий член. Относящаяся к делу информация поступает к нам от исследования молодых вдов и вдовцов из Бостона, которая все еще продолжает собираться (3). Помимо эмоциональных проблем, наиболее безотлагательной проблемой является проблема ролей. Кто, например, должен взять на себя роли умершего мужа? Некоторые из них, такие, как руководство домашними делами, обычно передаются оставшейся вдове. Другие роли остаются незаполненными: так, например, многие вдовы спят с лежащей рядом с ними подушкой или валиком под подушку. Молодая вдова обычно пытается воспринимать своего умершего мужа как продолжающего оказывать ей помощь в принятии решений и делает его желания и предпочтения основой для многого в собственном поведении. Когда необходимо принятие решений, которые выходят за рамки сферы этого “внутреннего судьи”, она наиболее часто станет обращаться к брату мужа как к человеку, наиболее близкому к ее мужу по культуре и крови. Сходным образом, вдова склонна рассматривать сестру мужа как наиболее полезного члена среди женщин его семьи и ищет ее помощи в принятии решений по поводу детей и домашних дел.
Однако с течением времени эти ролевые распределения увядают, и часто за ними следует постепенное разрушение расширенной семьи. Вдова или вдовец более не обращается к семье супруга как к источнику помощи и вместо этого развивает более высокую степень самостоятельности, несмотря на одиночество и внутрисемейные конфликты, которые являются следствием такого поведения. Затем друзья и дети становятся важным источником поддержки по мере того, как позиция вдовы или вдовца становится более прочной и он/она вновь начинает энергично решать встающие жизненные задачи.
Способность вдовы или вдовца справляться с этими новыми ролями и ответственностями явно зависит частично от личности и предшествующего опыта, а частично - от выдвигаемых требований и поддержки, необходимой внутри семьи. Дети могут быть обузой или благословением; такими же могут быть и невестки, золовки и свояченицы; и женщине, у которой нет опыта работы вне дома, приходится преодолевать много препятствий, чтобы договориться о чем-либо. Неудивительно, что значительной части вдов не удается найти какого-либо удовлетворительного образа жизни. Когда спустя тринадцать месяцев после утраты мужа им задали вопрос, как они себя чувствуют, 74% молодых вдов из Бостона согласились, что “никогда нельзя оправиться от такого удара ”.
Исследование, иллюстрирующее ту роль, которую друзья и родственники играют в воздействии на исход тяжелой утраты, было проведено Мэддисон и Уолкером (1967). Они исследовали две группы вдов, каждую из двадцати человек, члены которых согласились отвечать на вопросы, и они сравнивались, насколько это было возможно, по обычным социологическим параметрам. Первая группа вдов была отобрана потому, что к концу двенадцати месяцев после тяжелой утраты они все, казалось, на основании данных об их здоровье, добились достаточно благоприятного исхода; вторая группа вдов была отобрана потому, что данные об их здоровье наводили на мысль, что у них исход не был благоприятным. Беседы с ними подтвердили, что данные о состоянии здоровья в действительности являются хорошим индикатором того, как человек справляется с эмоциональными проблемами тяжелой утраты.
В ходе долгих полуструктурированных бесед опрашивающий интересовался тем, кто был доступен для вдовы в течение первых трех месяцев ее вдовства, а также - в отношении всех этих лиц - нашла ли она их полезными, бесполезными или нейтральными. Кроме того, вопросы были направлены на обнаружение того, легко или затруднительно было вдове выражать свои чувства с каждым вышеназванным лицом, побуждали ли они ее вспоминать о прошлом, испытывали ли они желание направлять ее внимание на текущие или будущие проблемы и предлагали ли они ей практическую помощь. Так как целью данного исследования было попытаться найти, как сами вдовы вспоминают свое поведение с другими людьми, не предпринималось никакой попытки проверки, как их описания соответствуют описаниям тех людей, с которыми они контактировали.
Когда сравнивались ответы двух этих групп вдов, были выделены следующие отличия. Во-первых, вдовы, состояние которых было неблагоприятным спустя двенадцать месяцев после утраты, сообщали, что получали слишком мало поддержки как для выражения своей печали и гнева, так и для разговора о своем умершем муже и о прошлом. Они жаловались, что вместо этого люди делали для них выражение чувств более затруднительным делом, настаивая, чтобы вдова взяла себя в руки или контролировала себя, что, во всяком случае, она не единственный человек, кто страдает, что для нее было бы более мудрым делом смотреть в лицо будущим проблемам, чем непродуктивно вспоминать о прошлом. По контрасту, вдовы с достаточно хорошим исходом траура сообщали, как те люди, с которыми они были в контакте, делали для них легким делом выражать интенсивность своих чувств и плакать; и они описывали, какое испытывали облегчение, имея возможность свободно и продолжительно говорить о прошедших днях со своим мужем и об обстоятельствах его смерти.
Как нам следует интерпретировать эти данные? Очевидное и, видимо, наиболее вероятное объяснение заключается в том, что отношение друзей и родственников заставляло вдову из первой группы подавлять или избегать выражения печали и что патологический исход траура явился следствием такого поведения. Или же вдова могла приписывать своим друзьям и родственникам свой собственный страх выражения чувств и обвиняла их за собственную неспособность их выражения. Или же оба процесса могли протекать совместно. Однако не все формы патологического исхода траура, описанные Мэддисон и Уолкером, могут быть приписаны внутреннему запрету или избеганию печали; некоторые другие вдовы показывали синдром хронической печали, описанный выше. В этих случаях возможно, что те переживания, о которых рассказали такие вдовы, отражают такой разрыв в коммуникации, что семья не казалась сочувствующей и помогающей. При отсутствии понимания и поддержки с их стороны вдова, вполне вероятно, могла обнаружить для себя, что ей очень трудно найти какой-либо стимул для нового старта, для какого-либо нового своего вклада в мир, со всеми опасностями дальнейшего разочарования и утраты. Вместо этого, по-видимому, она была склонна смотреть назад, неоднократно ища мужа, которого могла находить лишь в памяти, и осуждая себя на постоянную печаль.
Это приводит нас к заключительному пункту. У нас вызывает тревогу теоретизирование, представленное в психоаналитической литературе, а также язык, который используется в клинической дискуссии. Например, нередко можно обнаружить, что плач взрослых людей после утраты близкого человека в результате катастрофы описывается как “регрессия” или как сильное стремление к другому человеку, побуждение оставаться ему верным, описывается как выражение “детской зависимости”. Мы не только считаем такое теоретизирование ошибочным с научной точки зрения, но оно очевидно представляет такое отношение, которое, если это будет перенесено на клиническую работу, может лишь усилить наклонности понесшего тяжелую утрату человека ощущать вину и стыд как раз за те чувства и поведение, выражение которых, по нашему мнению, Могло бы ему больше всего помочь.
Имеются и другие слова и концепции, которые, по нашему мнению, приводят к сходным затруднением. “Магическое мышление” и “фантазия” являются терминами, которые следует использовать крайне осторожно. Фантазия, по определению, есть что-то всецело нереалистичное; так что говорить о надеждах и ожиданиях ребенка о возвращении его мертвой матери как о “желаемой фантазии” значит, в наших глазах, несправедливо к ним относиться. Мы считаем, что вера миссис К., что ее отец все еще мог быть жив, вероятно, была ошибочной, как она сама это подозревала, но она не была абсурдной. Время от времени совершаются ошибки, и пропавшие без вести люди действительно возвращаются, когда этого меньше всего ожидают. Идеи Билла, шестнадцатилетнего парня, который надеялся найти свою мать, вероятно, были неправильно поняты, но при определенных предпосылках это был достаточно обоснованный план. Нам кажется, что избегая употреблять такие негативно нагруженные термины, как “отрицание реальности” и “фантазия”, и используя вместо этого такие фразы, как “отсутствие веры в то, что произошло событие X”, “вера в то, что событие Y все же может быть возможным” или “выработка плана для достижения Z”, мы сможем в большей мере видеть мир так, как его видят наши пациенты, и сохранять ту нейтральную и эмпатическую позицию, исходя из которой, как нам известно из опыта, мы можем помочь им наилучшим образом.
10-09-2015, 02:52