Концепция реабилитации включает и профилактику, и лечение, и приспособление к жизни и труду после болезни, и личностный подход к больному человеку. В настоящее время принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.
Реабилитация психически больных имеет свои особенности, которые связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Личность больного в целом, его социальные связи страдают с самого начала психического заболевания, личность, а не только отдельные функции (моторные, речевые), на нарушения которых уже вторично больной может дать и, как правило, дает реакцию. Снятие и коррекция личностной реакции происходят в зависимости от успеха «основного» комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций. Реабилитация психически больных понимается как их ресоциализация, как восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больного. Реабилитация, по мнению М. М. Кабанова, имеет свои основные принципы (партнерство, разносторонность усилий, единство психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатость прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий) и этапы (восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация в собственном смысле этого слова). Таким образом, реабилитация представляет собой одновременно цель восстановление или сохранение статуса личности, процесс (имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы) и метод подхода к больному человеку.
Наиболее адекватно целям реабилитации, направленным на восстановление личного и социального статуса больных путем опосредования через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, служит психотерапия. Изменение проявлений и течения психических заболеваний в сторону их смягчения и значительное расширение возможностей психофармакологического лечения способствовало возрастанию роли и повышению эффективности психотерапевтического воздействия. При этом «точкой приложения» психотерапии, в отличие от биологических методов лечения, является не сам патологический процесс (хотя его зависимость от эмоциональных факторов и деятельности индивида бесспорна), а личность пациента и система его отношения к действительности.
В первом случае она нацелена в большей мере на причину болезненного состояния, в последнем на соучаствующие факторы и повышение адаптивных возможностей. Однако и там и здесь решаются сходные задачи реорганизации отношений и укрепления социальных позиций личности. Целесообразность применения при психических заболеваниях различных форм психотерапии (рациональной, суггестивной) не вызывает сомнений. Однако групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах рассматривается как наиболее адекватный метод реабилитации больных не только неврозами, но и психозами. Все большее распространение групповых форм психотерапии связывается, в частности, с растущим пониманием роли межличностных отношений как в развитии неврозов, других пограничных форм нервно-психической патологии, некоторых форм психозов, так и в их лечении. В условиях группы осуществляется одновременное влияние на все основные компоненты отношений познавательный, эмоциональный и поведенческий; достигается более глубокая перестройка важнейших свойств личности, к которым относятся сознательность, социальность и самостоятельность. Групповая психотерапия больше, чем какой-либо другой метод психосоциального воздействия, способствует восстановлению системы отношений больных с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентации в соответствие с образом жизни, т. е. решению тех первоочередных задач, без которых невозможно успешное социальное функционирование пациентов. Можно выделить два вида групповых методов психотерапии и социотерапии в реабилитации психически больных.
Терапевтические процедуры, направленные на социальное поведение больного, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов. Они проводятся, во-первых, в психотерапевтических группах, в которых изменение нарушенных способов поведения и переживания становятся непосредственно предметом обсуждения и сознательной рефлексии. Это группы, фокусированные на конфликтной проблематике больного (разговорные группы и группы проблемных дискуссий). Во-вторых, терапевтические группы, в которых взаимодействия между пациентами опосредованы совместной деятельностью и переживанием (занятия художественным творчеством, совместное прослушивание музыки и т. п.). Это группы, использующие тренировочные техники, игровые и творческие формы занятий (психомоторные, коммуникативные, группы арт и музыкотерапии). Творческая организация свободного времени наряду с трудом также рассматривается как средство формирования личности. В-третьих, здесь должен быть упомянут бифокальный терапевтический подход, при котором объектом психокоррекционной работы наряду с больным становятся члены его семьи.
Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в основе так называемые средовые группы: совет и собрания больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т. п. Эти социально-терапевтические группы, ориентированные на социальную активацию больных и их приобщение к жизни в обществе, способствуют тренировке общения и прививают пациентам навыки адекватного поведения в семье и на работе. Они обеспечивают корригирующий социальный климат, позволяющий заново пережить межличностные связи.
Разграничение групповых методов носит в известной мере условный характер, что можно, в частности, проследить на примере коммуникативных групп. Активация и восстановление нарушенного общения больных в этих группах, с одной стороны, требуют тренировки и преодоления неуверенности в себе, с другой – выявления и разрешения личностной проблематики, затрудняющей эффективную реализацию функции общения.
С косвенной (невербальной) терапией в условиях совместной деятельности непосредственно смыкается терапия занятостью. Уже в занятия пантомимой могут включаться вербальные компоненты. Такое же промежуточное значение занимает методика психотерапевтического рисунка.
Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии может решаться по-разному в сторону интенсивности той или другой. Индивидуальная работа с больным важна для выявления его основной внутри и межличностной проблематики, формирования мотивации к эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций на ситуации группового взаимодействия. Во всех этих случаях она служит ценным дополнением групповой психотерапии и социотерапии и необходимой предпосылкой их продуктивности.
В зависимости от стадии развития, типа течения и формы психического заболевания меняется соотношение сомато-биологических (собственно процессуальных) и индивидуально-психологических факторов в формировании картины болезни, по-разному ущемлены способности больного к самореализации и к установлению адекватных и межличностных отношений. Соответственно должно меняться не только место психосоциальных методов в структуре восстановительного лечения, но и сами методы, так же как и те конкретные задачи, которые при этом ставятся. Так, например, в препсихотическом периоде шизофрении, на выходе из затяжного депрессивного состояния в периоде становления ремиссии личностные реакции и изменение системы отношений к действительности (в том числе и вызванные порочными формами психологической компенсации) могут определять состояние и особенности социальной адаптации пациентов. Психотерапевтическое вмешательство приобретает в подобных случаях патогенетический характер и требует включения методов, способствующих раскрытию и осознанию больными сущности и источников конфликта, с одной стороны, и поиску путей его рационального разрешения с другой. Иными словами, необходимо достижение тех же целей, что и в психотерапии неврозов, с той лишь разницей, что оно не устраняет процессуальной основы болезни. Все это определяет необходимость дифференциации задач групповой психотерапии и соответствующих им методов и одновременно служит основанием для комплексного избирательного использования различных приемов.
Выделены несколько уровней такого рода задач:
· эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание
коммуникаций;
· выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях.
· формирование правильного представления о болезни и нарушениях.
Наряду с этими общими задачами в ходе психотерапии могут решаться и другие, более частные. Их конкретизация требует многомерного учета сомато-биологического, психологического и социального компонентов функциональной недостаточности и ее динамики, в связи с которой могут меняться первоначально сформулированные задачи психотерапии.
Лечебные цели психотерапевтической работы достижимы лишь тогда, когда в достаточной мере учитывается активность патологического процесса, психическое состояние больного, его личность, особенности его непосредственного социального окружения, его доступность санации и индивидуальные жизненные условия, которые в совокупности определяют его реальные возможности. В зависимости от этого должен решаться, особенно в группе психотических больных, непростой вопрос о допустимой глубине вмешательства в сферу значимых отношений и о перестройке неэффективных, но сложившихся форм психологической компенсации. Практика дает немало примеров срыва адаптации и обострения болезненного состояния (вплоть до появления суицидальных тенденций) при неразумном вскрытии и обсуждении психологических проблем, имеющих неразрешимый для пациента характер.
Таким образом, психотерапия и социотерапия не могут рассматриваться альтернативно в системе реабилитации психически больных. Они составляют единый комплекс психосоциальных методов, сочетанное применение которых на клинически дифференцированной основе является решающей предпосылкой достижения эффективного социального и трудового восстановления пациентов и оптимизации их личностного развития.
Широко распространено мнение, что применительно к неврозам проблемы реабилитации как таковой не существует, так как психотерапия по своим целям идентична реабилитации и с ее помощью можно решить весь комплекс реабилитационных задач. Справедливо это положение лишь по отношению к личностно-ориентированной психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, в особенности к групповой ее форме, направленной на реконструкцию нарушенных отношений личности, а вместе с тем и на восстановление здоровья и полноценного социального функционирования больного. Здесь действительно психотерапия и реабилитация сливаются в единый процесс. Однако поскольку в реальной практике помощь больным неврозами оказывается зачастую путем применения одних лишь симптоматических методов, то при тяжелых, затяжных формах неврозов и невротических развитиях вопросы реабилитации приобретают особое значение и должны быть постоянно в поле зрения врача.
Описанные выше общие принципы реабилитации больных с нервно-психическими заболеваниями и роль в ее осуществлении методов психотерапии оказали существенное влияние в последние десятилетия на разработку и внедрение реабилитационных программ практически во всех областях медицины. Цели, задачи и конкретное их содержание определяются особенностями клинических проявлений болезни, ее течением, прогнозом, соотношением биологических, психологических и социальных механизмов в возникновении и развитии патологических расстройств.
3.2 Роль специалиста социальной работы в психиатрических учреждениях
Специалист социальной работы совместно с врачом разрабатывает индивидуальные планы социальной реабилитации пациентов. Совместно с врачом, медицинским психологом создает терапевтическую среду, терапевтические сообщества пациентов, группы по интересам, осуществляет клубную работу. По направлению врача занимается повышением уровня социальной адаптации пациентов, формированием у них ответственности за свое социальное поведение, разрабатывает и организует мероприятия по их социальной защите и поддержке, их трудовому и бытовому устройству. Определяет формы работы социальных работников по улучшению социального функционирования пациентов в семье, школе, неформальных группах, производственных коллективах и др. Организует взаимодействие учреждения со средствами массовой информации и населением с целью формирования адекватного отношения к лицам, страдающим психическими расстройствами. Организует учебу и осуществляет консультативную и организационно методическую помощь социальным работникам учреждения. Оформляет документацию установленного образца. Внедряет в практику современные методы социальной работы. Взаимодействие специалистов при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи осуществляется, как правило, в рамках лечебно-реабилитационной бригады, в которую, кроме перечисленных основных специалистов, могут входить юрист, средний медицинский персонал, социальный работник, работник лечебно-производственных мастерских, лечебно-производственных предприятий, специальных цехов и участков и др.Общее руководство всеми диагностическими, лечебными и реабилитационными мероприятиями осуществляется руководителем бригады- лечащим врачом. Комплекс мероприятий, проводимый бригадой по отношению к пациенту, осуществляется на основании индивидуальной лечебной и реабилитационной программы, которая разрабатывается с участием всех основных специалистов (врач, медицинский психолог, специалист по социальной работе) входящих в бригаду, приобщается к медицинской документации пациента вместе с отчетами о проведенных мероприятиях. Индивидуальная лечебная и реабилитационная программа определяется с использованием многомерной диагностики. При реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы специалисты действуют в пределах своей компетенции с учетом стандартов оказания психиатрической и психотерапевтической помощи и медицинских технологий. При реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы каждый специалист непосредственно отвечает за качество проводимых им лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в пределах своей компетенции.
В зависимости от конкретного диагноза и состояния больного меняется основная нагрузка и степень участия указанных специалистов. На стадии доминирования психопатологической симптоматики ведущая роль принадлежит врачу-психиатру, на стадии становления ремиссии возрастает роль врача- психотерапевта и медицинского психолога, при последующем решении социореабилитационных задач-специалиста по социальной работе. Медицинский психолог участвует на всех стадиях лечебного и реабилитационного процесса в зависимости от возникающих психодиагностических и психокоррекционных задач. Для работы с детьми и подростками комплектуются бригады из тех же специалистов, прошедших подготовку для работы с данным контингентом. Взаимодействие различных специалистов при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи населению предполагает организацию и проведение совместных мероприятий, частота и способы реализации которых определяются особенностями деятельности конкретного лечебно-профилактического учреждения, конкретным содержанием лечебной и реабилитационной программы. Обязательными элементами взаимодействия является ведение единой медицинской документации пациента, в которую включаются отчеты о проведении всех мероприятий, результаты совместных периодических обсуждений программы. Разработанная и принятая в установленном порядке, последняя имеет специальные разделы для протоколирования всего объема данных. Медицинская документация хранится в соответствии с принятыми нормативами. К ней имеют свободный доступ все основные участники процесса лечения и реабилитации. Рабочие встречи всех участников бригады проводятся по графику, определенному руководителем бригады. Содержанием таких встреч являются обсуждения актуального состояния пациента и его динамики в процессе реализации лечебной и реабилитационной программы, особенностей участия пациента в мероприятиях, проводимых различными специалистами, а также планов дальнейшего ведения пациента. Отчеты специалистов перед руководителем бригады имеют цель более глубокого анализа различных аспектов состояния пациента, влияния конкретных мероприятий на эффективность его лечения и реабилитации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение следует отметить следующее важное обстоятельство. Психиатрическая помощь официально считается социально значимой. Между тем, остаточный принцип распределения финансовых ассигнований нередко продолжает иметь место. Это касается выделения средств на оборудование, капитальный ремонт и т.д. Явная дискриминация психиатрической службы, игнорирование ее ответственной роли в здравоохранении видны в таком важном моменте, как тарификация. Основными организационными формами психотерапевтической помощи являются психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, психотерапевтический центр; к вспомогательным психотерапевтическим учреждениям относятся кабинеты психологической разгрузки, кабинеты социально-психологической помощи, психологические консультации, центры психологической реабилитации в структуре здравоохранения, психотерапевтические клубы и «клубы бывших пациентов», психотерапевтические студии. Знания психиатрии необходимо не только медицинским сестрам психиатрических лечебно- профилактических учреждений, но и специалистам учреждений общего профиля, так как зачастую соматические проявления маскируют начинающуюся душевную болезнь до тех пор, пока не будет оказана специализированная психиатрическая помощь.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Аргунова Ю.Н. Права граждан с психическими расстройствами (вопросы и ответы) / Ю.Н. Аргунова. – Изд. 2-е,перераб. и доп. – М.: ФОЛИУМ, 2007. – 268 с.
2. Банщиков В. М. Методическое пособие к практическому курсу психиатрии на лечебном факультете медицинского института. М.: Издательство института психиатрии,2004. – 326c.
3. Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. СПб.: Издательство «Речь», 2001. – 456 с.
4. Величко Н.Н. Основы судебной медицины и судебной психиатрии. Учебник. – М.: Издательский дом МАГИСТР – ПРЕСС, 2008. – 164с.
5. Гурович И. Я. Психиатрическая помощь в России: актуальные проблемы // Материалы Междунар. конференции 21-2 октября 1997г. – М.. 2003г.6. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Общественно ориентированная психиатрическая служба. // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. – № 1.7. Дмитриева Т.Б. Руководство по социальной психиатрии. М.: «Медицина», 2001. – 459 с.
8. Казаковский Б.А. Развитие служб психического здоровья. – М.: 2009.– 239 с. 9. Каннабих Ю. История психиатрии. М.: 2000.– 369 с.10. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. – М.: 2005. – 586 с.11. Окунькова Ю.А., Потапова В.А. Об организации социальными работниками инструментальной социальной поддержки психически больных// Социальная и клиническая психиатрия. M.: Издательство «Речь»,2003.– 168 с.12. Старшенбаум Г.В. Формы и методы кризисной психотерапии. Методические рекомендации. М.: Академический Проект, 2007. – 512 с.13. Чуркин А.А. Творогова Н.А. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации. М.: АГРАФ,2000. – 142 с.14. Фукс Д. Возрастающая роль социальной работы и ее влияние на прогрессивные перемены в системе психиатрической помощи в России. // Ж. «Социальная и клиническая психиатрия» –№ 2 2005г.15. Гурович И.Я. Психосоциальное лечебно–реабилитационное направление в психиатрии // Ж. «Социальная и клиническая психиатрия» – №1 2004г.16. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи в России: организационно – методический аспект.//Ж. «Социальная и клиническая психиатрия» – №4 2005г.17. Гурович И.Я. Сторожакова Я.А. Общественно-ориентированная психиатрическая служба (служба с опорой на сообщество)// Журнал «Социальная и клиническая психиатрия» – №1 2003г.18. Дмитриева Т.Б. Руководство по социальной психиатрии. М.: «Медицина», 2001. – 583 с.19. Казаковцев Б.А. Состояние и перспективы развития психиатрической помощи в России. М.: 1998 – 257 с.20. Керидо А. Профилактические аспекты охраны психического здоровья // Семинар по практике общественного здравоохранения и профилактике психических заболеваний. – Лондон, 6-17 июля 1984г. – Копенгаген Изд. ВОЗ. – 1966.С. 7–24.21. Красик Е.Д. Реабилитация психически больных: достижения и проблемы // Новое в теории и практике реабилитации психически больных. – Л: Изд.Института им. В.М.Бехтерева, 1985.– 453c.22. Н.В. Гуляевская, к.с.н., доцент, Е.М. Одарченко, к.м.н., О.В. Дорофеева Социально–медицинская реабилитация психических больных23. Аммон Г. Психосоматическая терапия; СПб.: 2000. – 238 с.ГЛОССАРИЙ
Абилитация – система медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных, технических, т.е. социальных мер по приобретению функций организма и трудоспособности больных и инвалидов.
Адаптация социальная –процесс приспособления индивида к изменившейся социальной среде. Средством социальной адаптации является принятие индивидом норм и ценностей новой социальной среды (например, к жилищным условиям вследствие болезни или инвалидности, организации, в которую он приходит), сложившихся в ней форм социального взаимодействия ( к примеру, стиля руководства, круга общения) и характерных для нее форм деятельности (способов выполнения профессиональных обязанностей).
Активность социальная
– поведение социальных
10-09-2015, 16:52