Умеренно прогредиентная (параноидная, бредовая) шизофрения. Возникает ближе к среднему возрасту – в 25-30 лет. Развивается постепенно, особенно в первые годы. Исподволь и незаметно появляется бред отношения (смотрят, насмехаются, хотят плохого, подстраивают). Иногда с самого начала это бред отравления, бред ревности, ипохондрический или любовный бред. Постепенно систематизируясь и расширяясь, первоначально возникшие бредовые идеи принимают форму в большей или меньшей степени систематизированного бреда преследования (паранойяльный этап). Внешним проявлением систематизации бреда являются не только высказывания больных, из которых можно выяснить, кто, как и почему хочет им зла, но и характер их действий. Появляется так называемая бредовая защита – меры, предпринимаемые больными для самозащиты от мнимых преследователей. Вначале чаще всего больные пытаются избежать предполагаемой опасности. Меняются маршруты передвижения, места работы и жительства, ограничиваются контакты с окружающими (симптом пассивного преследуемого - преследователя). В последующем, а иногда и одновременно с появлением бредовых идей больные начинают писать письма в различные общественные организации или же посещают их лично, прося оградить от недоброжелательного или враждебного отношения. При дальнейшей систематизации бреда появляется точное знание того, кто хочет больному зла (симптом персонификации). В этот период бредовая защита может измениться – больные сами нападают на предполагаемых врагов (симптом активного преследуемого - преследователя). Нападения осуществляются самыми различными способами – от словесных до попыток насильственного уничтожения «противника».В период заболевания, сопровождаемого бредовой защитой, больные наиболее опасны для окружающих. Далеко не всегда защитные действия начинаются с пассивной обороны. Опасность противоправных действий бредовых больных усиливается еще и тем, что на начальном этапе болезни изменения личности сравнительно невелики и состоят лишь в замкнутости, повышенной ранимости, сужении круга интересов при одновременно удовлетворительной и даже хорошей работоспособности. Больные подозрительны, насторожены, и если говорят о болезненных расстройствах, то лишь отдельными фразами или неопределенными намеками. Окружающие воспринимают это как признаки неуживчивости и дурного характера.
В других случаях параноидная шизофрения начинается с неврозоподобных или психатоподобных расстройств, к которым позже присоединяется систематизация бреда различного содержания, а также явления бредовой защиты.
Начальный этап продолжается самые различные сроки: от 2-3 лет до 10-20 лет.
Следующий этап болезни характеризуется присоединением к бреду симптомов психического автоматизма – синдрома Кандинского - Клерамбо. Усложнение болезни протекает с выраженной тревогой, страхом, чувством грозящей опасности, отчетливой растерянностью, периодами возбуждения, отдельными кататоническими симптомами. В дальнейшем симптомы обострения сглаживаются и на первый план выступают или разнообразные проявления психического автоматизма, в первую очередь псевдогаллюцинации, или же различные по содержанию бредовые идеи, а психический автоматизм остается неразвернутым. На втором этапе болезни симптом бредовой защиты также выражен отчетливо и сохраняется годами. Особенно он постоянен в тех случаях, когда идеи преследования сочетаются с бредом ревности, или ипохондрическим бредом, которые соотносятся с конкретными лицами. Чаще противоправные действия совершаются в период перехода болезни во второй этап, на фоне обострения симптомов психоза.
В дальнейшем может произойти усложнение клинической картины появлением бреда величия. При этом содержание бредовых и галлюцинаторных расстройств становится фантастическим (парафренный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсимвности и становятся более разнообразными. В прошлом у таких больных со временем возникала шизофазия – речевая разорванность при которой бессвязный набор слов высказывался в отдельных как будто грамматически верно построенных фразах. В настоящее время благодаря лечению подобный исход встречается редко. Общественно опасные действия могут совершатся и на этих отдаленных этапах болезни.
Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов. Исходные состояния параноидной шизофрении менее тяжелы чем при злокачественной. Многие из больных параноидной шизофренией после лечения могут проживать дома, если им постоянно проводится терапия. Нередко у них частично сохраняется трудоспособность.
Вялопротекающая шизофрения. По особенностям симптомов многие случаи этого заболевания напоминают неврозы и психопатии. Развитие начала болезни медленное и незаметное, падает обычно на пубертатный возраст и по своим проявлениям может напоминать то, что часто встречается в этом периоде: неустойчивое настроение, повышенная ранимость, сочетающаяся с заносчивостью, стремление отстаивать свои права, оппозиция по отношению к окружающему, самоанализ. При шизофрении все это резко усилено, продолжительно и нарушает адаптацию. Одновременно возникают и такие несвойственные нормальному пубертатному периоду симптомы, как расстройства мышления в форме его обрывов, наплывов мыслей, параллельно текущих мыслей. Они усиливаются при умственном напряжении, значительно ухудшая работоспособность. Возникает отчуждение от родных и знакомых, падает интерес к происходящему. В связи с развивающимся аутизмом начинает превалировать внутренняя душевная жизнь. Могут появиться совершенно новые интересы и увлечения, носящие отвлеченный характер – философическая интоксикация. Однако эти расстройства, по сравнению с теми, что проявляются у больных злокачественной шизофренией выражены слабее и не являются доминирующими. На этом фоне возникают различные психические расстройства, особенностью которых является их сравнительная бедность и малая изменчивость на протяжении многих лет. Медленное развитие болезни позволяет больным длительно сохранять социальную адаптацию.
Больные с неврозоподобными расстройствами (навязчивостями, астенией, истерическими проявлениями) редко совершают противоправные действия.
Иначе обстоит дело, когда вялопротекающая шизофрения сопровождается отчетливыми психопатоподобными симптомами. Наличие таких свойств, как возбудимость, раздражительность, злобность, неустойчивость к влиянию среды, внушаемость, склонность к расстройствам настроения по типу дисфорсий, сочетающихся с эмоциональным снижением, является благоприятной почвой для совершения самых различных, в первую очередь направленных против общественного порядка, в основном хулиганских, антисоциальных действий. Криминогенность таких больных резко усиливается под воздействием внешних дополнительных вредностей, среди которых первое место принадлежит алкоголю. В состоянии алкогольного опьянения больные могут совершать самые разные, в том числе и тяжкие преступления.
Особое место среди больных с вялопротекающей шизофренией с психопатоподобными симптомами занимают так называемые гебоиды. Среди них преобладают мужчины. У этих больных всегда резко нарушена эмоциональность, в связи с чем раньше их относили в группу «нравственно помешанных». Неспособные к сколь-нибудь продолжительному труду, большинство таких больных вскоре после заболевания начинают вести иждивенческий образ жизни. Нередко у них появляется неодолимая потребность в бродяжничестве. Склонность к асоциальным поступкам у них также велика. Исследования последних лет показали, что в большей части случаев шизофрения с гебидными расстройствами представляет собой не хронически текущее заболевание, а многолетний стертый приступ и при своевременно начатом лечении можно предотвратить те последствия, оторые часто встречаются у таких лиц, когда они остаются вне стен больниц (развитие симптоматического алкоголизма).
Паранойяльная шизофрения. Исчерпывается на всем своем протяжении моно- или политематическим бредом (ревности, изобретательства, преследования, ущерба, сензитивным бредом отношения, ипохондрического, религиозного, сутяжного или эротического характера). Как правило, бредовые расстройства, начина со второй половины жизни с легкими гипоманиакальными и субдепрессивными изменениями настроения, которые всегда влекут за собой усиление бредовых идей, появление или усиление бредовой активности, в том числе и расстройств типа «преследуемого - преследователя». Болезнь развивается очень медленно, в связи с чем профессиональные и иные возможности больных вначале страдают мало, а в тех случаях, когда преобладают стойкие и легкие гипоманиакальные расстройства, их деятельность оказывается даже высокой. Правда, со временем, при постепенно нарастающих изменениях личности, повышенная работоспособность начинает касаться в основном не профессии, а дел, имеющих непосредственное отношение к бреду: изыскание способов разоблачения «измен» жены и жалобы на ее мнимых поклонников; многочисленная переписка и обращения с ходатайствами уже не о внедрении своего изобретения, а о наказании тех, кто этому помешал; разработка мер защиты собственного имущества и постоянные тяжбы со своими мнимыми обидчиками и т.д. При паранойяльной шизофрении, особенно в группе изобретателей и сутяг, встречаются больные с такими изменениями личности, которые окружающими могут воспринимать как проявление чувства оригинальности. В других, более многочисленных случаях на первый план выступают психопатоподобные изменения (упрямство, раздражительность, утрированный педантизм, склонность к возбудимости, злопамятность, придирчивость). В далеко зашедших случаях бред начинает постепенно распадаться.
По своей высокой криминогенности больные паранойяльной шизофренией стоят близко к группе лиц, у которых имеется вялопротекающая шизофрения с психопатоподобными расстройствами.
Периодическая (реккурентная) шизофрения. Протекает в форме приступов, сменяющихся ремиссиями т.е. состояниями с достаточно полным исчезновением всех позитивных расстройств вплоть до абсолютной их редукции, с незначительными изменениями личности. Эти изменения в первые годы болезни могут совсем отсутствовать. Среди больных преобладают женщины. Приступы могут определяться самыми различными синдромами: аффективными (депрессивным и маниакальным), в форме образного бреда различной структуры, в форме онеройдной катонии. Обычно первые приступы развиваются в определенной последовательности и в ряде случаев при повторном возврате болезни сохраняют прежнюю структуру. Однако часто повторные приступы возникают с изменением симтоматологии как в сторону ее усложнения, так и в сторону ее упрошения.
В развитии приступов руккурентной шизофрении можно выявить определенную последовательность появления нарушений. Первыми возникают аффективные. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, обидчивостью, слезливостью. Гипоманиакальные состояния сопровождаются восторженностью, умилением, чувством прозрения. Противоположенные по структуре аффективные проявления могут сменять друг друга. На протяжении коротких отрезков времени интенсивность аффективных расстройств подвержена значительным колебаниям. При углублении болезни начинают преобладать тревога и страх либо восторженное состояние. Нарастает двигательное возбуждение или, напротив, появляется заторможенность. В дальнейшем возникает различный по своей структуре образный бред. В своем следующем развитии бред изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Он окрашивает наплывы воспоминаний прошлого, приобретенные знания, происходящее вокруг. Если раньше у больного преобладало состояние повышенной подвижности, то теперь оно часто сменяется состоянием обездвиженности и, наконец, на высоте приступа развивается ступор с онеройдным помрачением сознания.
Приступ реккурентной шизофрении может остановить в своем развитии на любом этапе. Если все ограничивается только появлением аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении; в случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда, а также острого бреда – о депрессивно-паранойяльной шизофрении: при развитии ступора с онеройдом – об онеройдной катонии.
Частота приступов различна – от одного на протяжении всей жизни до многих десятков, захватывающих большую часть жизни больного. В последнем случае. В последнем случае болезнь может протекать с непрерывной сменой приступов, с противоположенным по структуре аффектом. Иногда болезнь протекает в форме серии приступов, иногда приуроченных к определенным возрастным периодам, например к пубертатному и юношескому; возрасту обратного развития.
Особенности ремиссий зависят от многих факторов, в первую очередь от частоты и струтуры приступов.. Чем приступы чаще и сложнее, рем ремиссии хуже, и наоборот. Обычно изменения личности при реккурентной шизофрении возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением активности и сужением круга интересов, которые все больше начинают ограничиваться домом и семьей, появляется замкнутость, повышенная ранимость и подчиняемость близким. Как правило, сохраняется чувство своей болезненной изменчивости. Из продуктивных расстройств в ремиссиях встречаются очень легкие гипоманиакальные или субдепрессийвные расстройства.
Приступообразно-прогредиентная шизофрения. Эта форма определяетсявозникновением приступов самой различной структуры с наличием в доманифестном периоде и с сохранением в межприступных промежутках всех тех расстройств, которые встречаются при вялопротекающей шизофрении.
В доманифестном периоде могут отмечаться неврозоподобные расстройства. Среди последних для судебной психиатрии имеют наибольшее значение состояния с аффективной неустойчивостью, возбудимостью, различными расстройствами влечений, сутяжным поведением, бредовой настроенность. Спустя различные периоды времени, колеблющиеся в пределах 2 – 3 – 10 – 20 и более лет, на фоне перечисленных симптомов возникают острые психозы, напоминающие те, которые встречаются при реккурентной шизофрении. Их отличие состоит в том, что помимо свойственных реккурентной шизофрении расстройств здесь постоянно встречаются такие симптомы, которые при периодическом течении или отсутствуют вовсе, или же появляются в редуцрованном виде на отдаленных этапах болезни. Такими синдромами являются: острый вербальный галлюциноз, развернутый синдром Кандинского – Клерамбо, состояния остро возникающего интерпретативного бреда, выраженные и продолжительные кататонические расстройства без онейроидного помрачения сознания, парафренные состояния. Кроме того, при приступобразно – прогредиентной шизофрении определяющие приступ расстройства возникают без всякой последовательности, хаотично. Чем сложнее приступ, тем он обычно продолжительнее. Бывают приступы продолжительность в несколько лет.
Течение болезни может проходить с усложнением клинической картины, и по своим особенностям она тогда приближается к непрерывно текущей шизофрении. При регредиентном течении на первый план часто выступают аффективные и психопатоподобные расстройства.
В ремиссиях, в том числе и в случая с упрощением клинической картины, сохраняется тенденция к нарастанию удельного веса психопатоподобных и бредовых расстройств. Изменения личности при этом типе течения болезни могут отличаться очень большим диапазоном: они могут быть близки к тем, которые встречаются при реккурнтной шизофрении, а могут быть сходны с теми которые проявляются при ее непрерывном течении.
Криминогенность больных страдающих реккурентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией в период манифестного психоза сравнительно невысока, так как они в подавляющем числе случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасного действия такими больными возможно в самом начальном периоде заболевания при наличии таких расстройств как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсивными действиями на фоне тревоги или страха.
Подавляющее число противоправных действий совершается больными реккурентной и особенно приступообразно-прогредиентной шизофренией в периоды ремиссий.
Наряду с приведенными выше формами течения шизофрении психиатры пользуются следующей классификацией форм.
Простая форма шизофрении определяется преобладание негативных расстройств, в то время как позитивные симптомы рудиментары и кратковременны; гебефреническая шизофрения – длительно существующей дурашливостью, длительными кататоническими и галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Кататоническая форма шизофрении включает в себя случаи злокачественной шизофрении с преобладанием кататоничесих симптомов; параноидная шизофрения – бредовый и галюцинаторный варианты умеренно прогредиентной шизофрении. Циркулярная шизофрения определяется преобладанием маниакальных или депрессивных расстройств. Все эти формы шизофрении выделены на основании доминирующего на момент исследования расстройства и не учитывают особенностей развития болезни.
Шизофрения, для которой медленное начало и постепенное развитие типичны и во многом определяют интимное развитие личности в оформлении проявлений болезни, связана с пограничными состояниями сложными и многосторонними отношениями. Они находят выражение в существовании тесной связи болезненных проявлений с преморбидными особенностями больных. Они выражаются также в существовании широкого «шизофренического спектра» патологических состояний и изменений нормальных параметров развития личности, которые проявляются в различных эпизодах, динамике шизоидии. Очерченное начало, часто совпадающее с определенными возрастными периодами, как в условиях возникновения, так и в формах проявления не всегда содержит опорные пункты для отграничения от астенических реакций, невротических состояний, искаженного проявления свойственных этим периодам кризисов и от формирующихся психопатий. Предлагаемые для этого критерии от части основаны на субъективной интерпретации причинно - следственных зависимостей и неубедительны, отчасти отражают своеобразие почвы, заключенной в конституциональных особенностях больного. Можно считать доказанным, что в продромальном периоде шизофрении и при неврозах и аномальных реакциях сходные картины во многих случаях совершенно неразличимы, а иногда приходится говорить не только о тождестве симптоматики, но и близости механизмов е возникновения.
Наряду с приведенными выше формами течения шизофрении психиатры пользуются следующей классификацией форм.
Простая форма шизофрении определяется преобладание негативных расстройств, в то время как позитивные симптомы рудиментары и кратковременны; гебефреническая шизофрения – длительно существующей дурашливостью, длительными кататоническими и галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Кататоническая форма шизофрении включает в себя случаи злокачественной шизофрении с преобладанием кататоничесих симптомов; параноидная шизофрения – бредовый и галюцинаторный варианты умеренно прогредиентной шизофрении. Циркулярная шизофрения определяется преобладанием маниакальных или депрессивных расстройств. Все эти формы шизофрении выделены на основании доминирующего на момент исследования расстройства и не учитывают особенностей развития болезни.
В тех случаях, когда клиническая картина психоза и отчетливые изменения личности в период ремиссии не вызывают сомнения в отношении диагноза шизофрении, затруднений в судебно-психиатрической оценке не возникает. Больные, совершившие правонарушения в таких состояниях, признаются невменяемыми. Если заболевание началось в период следствия или в период нахождения в местах лишения свободы, то больные освобождаются от наказания, хотя в отношении инкриминируемого деяния они могут считаться вменяемыми. Таких больных по решению суда направляют на принудительное лечение в психиатрические больницы. Вопрос значительно усложняется, когда правонарушение совершено в период стойкой ремиссии без отчетливых изменений характера лицом, перенесшим в прошлом несомненно шизофренический приступ психоза.
На этот счет существует следующая точка зрения. Если глубока ремиссия без заметных личностных изменений продолжительна, больные хорошо социально адаптированы, если у них в условиях психотравмирующих ситуаций, в том числе связанных с правонарушением, не возникает ухудшения состояния, то они признаются вменяемыми. Однако практика показывает, что именно такие лица реже всего совершают преступления. Обычно же эксперты-психиатры обнаруживают те или иные изменения личности и легкие позитивные расстройства. Поэтому подавляющее число больных шизофренией, совершившие правонарушение в период ремиссии, признаются невменяемыми.
Больные шизофренией могут прибегать к симуляции и диссимуляции психических симптомов. Последнее чаще может наблюдать у больных с бредовыми и депрессивными состояниями. Такие лица всячески пытаются доказать свое психическое здоровье, предпочитая нести ответственность за совершенное деяние, чем быть признанными больным.
Изредка психически здоровые лица пытаются симулировать шизофрению.
Трудности при распознавании шизофрении возникают на инициальных ее этапах, а также при вялом ее
29-04-2015, 04:58