Вірусні інфекції

Гострі респіраторні вірусні інфекції

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) – це велика група клінічно та морфологічно подібних гострих запальних захворювань органів дихання, які викликаються пневмотропними вірусами . Частота гострих вірусних інфекцій істотно коливається в різні пори року, збільшуючись в осінньо-зимовий період. Однак, вони постійно зустрічаються у населення , це стосується навіть грипу . Всі віруси, і які містять РНК – грип (сімейство Orthomyxoviridae ), парагрип, респіраторно-синтиціальний (сімейство Раrаmухоviridae ), іякі містять ДНК – аденовіруси (сімейство Аdеnоviridae ) попадають в організм людини повітряно-крапельним шляхом.

Серед ГРВІ найбільше значення мають грип, парагрип, аденовірусна і респіраторно-синцитіальна інфекції.

Патогенез . Репродукція цих вірусів відбувається передусім у клітинах епітелію органів дихання і складається з декількох основних етапів. Спочатку відбувається адсорбція вірусу на оболонці сприйнятливої клітини, ймовірно, за рахунок взаємодії з рецепторами клітини. Наступним етапом є проникнення вірусу або його нуклеїнової кислоти в клітину. При грипі це відбувається завдяки ферменту вірусу – нейрамінідазі. Можлива й активна абсорбція клітиною вірусу («віропексія» або «піноцитоз»). Між проникненням вірусу в клітину і появою в ній потомства у вигляді багатьох сотень вірусних частинок може пройти всього лише декілька десятків хвилин. Репродукція вірусу здійснюється клітиною господаря на вірусних матрицях, тому її швидкість перебуває в залежності від ритму початкового обміну в клітинах господаря.

Віруси можна виявити при електронній мікроскопії, хоча це вдається лише в тих випадках, коли частинки вірусу сформовані у повній мірі. Легше верифікувати їх антиген при імунофлюоресцентному дослідженні. Cкупчення вірусів виявляються і при світловій мікроскопії у вигляді базофільних гранул.

Під впливом вірусу, який розмножується, відбувається пошкодження клітини. В першу чергу виникають альтеративні зміни, які доходять до часткового некрозу або призводять до загибелі всієї клітини. Такі ділянки некрозу, які інтенсивно забарвлюються основним фуксином, позначені терміном фуксинофільні включення . Можливе їх часткове відторгнення разом з апікальною частиною цитоплазми. Поряд з цим відбувається зміна форми ураженої клітини – гігантоклітинний метаморфоз . Такі клітини істотно збільшуються в розмірах як за рахунок цитоплазми, так і ядра. Ядро при РНК-вірусних інфекціях залишається світлим. При інфекціях, що викликані вірусами парагрипу і респіраторно-синтиціальним, уражені клітини виявляються тісно з’єднаними одна з одною. У зв’язку з цим вони утворюють вирости або потовщення, аналогічні тим симпластам , які виникають у культурах тканин.

Виникають також порушення кровообігу, які проявляються передусім підвищеною проникністю стінок кровоносних судин. У результаті цього розвивається помірний набряк, який інколи поєднується з утворенням гіалінових мембран – щільних білкових мас, які утворилися з білків плазми крові і розташовуються на стінках альвеол, а також невеликих крововиливів.

Закономірно спостерігається також вогнищеве спадання легень, частіше при вірусних інфекціях з більш тривалим перебігом. Ці вогнищеві спадання легень (частковий ателектаз або дистелектаз) пов’язані з порушенням утворення сурфактанту.

На пізніх стадіях захворювання відбувається регенерація епітелію, який наростає з росткових зон на оголену поверхню. Регенерація частіше буває повною. Але інколи, особливо при повторних ГРВІ, розвивається багаторядність епітелію і навіть істинна метаплазія епітелію.

Макроскопічні зміни при неускладнених ГРВІ, в тому числі грипові, помірні і полягають в катаральному запаленні дихальних шляхів. Їх слизова оболонка рожева, з ніжними жовтуватими накладеннями. В респіраторних відділах виявляються западаючі ділянки помірного ущільнення червонувато-синюшного або червоно-фіолетового кольору. Без вторинної інфекції (бактеріальної, зокрема стафілококової або мікоплазмозу) геморагічного або фібринозно-некротичного трахеобронхіту чи вогнищ абсцедуючої або геморагічної пневмонії («велика строката легеня») навіть при грипові не виявляється.

При імунодефіцитних станах (первинних або вторинних), а в дітей і без них, закономірно спостерігається виникнення вогнищ генералізації з ураженням багатьох органів (кишки, печінки, нирок, головного мозку та інших), де відбувається розвиток процесу, подібного до процесу в легенях; уражається здебільшого епітелій або нейроепітелій.

Грип

Грип (від франц. grippe – схоплювати) – ГРВІ, яка викликається вірусами грипу. Крім людини на грип хворіють багато ссавців (коні, свині, собаки, коти, рогата худоба) і птахи. Джерелом захворювання людей є тільки хвора людина . Можлива гібридизація вірусів тварин і людини, що призводить до мінливості збудника і появи пандемічно небезпечних штамів.

Етіологія. Збудники грипу – пневмотропні РНК віруси, трьох антигенно зумовлених серологічних варіантів: А (А1, А2), В і С, які стосуються сімейства Orthomyxoviridae . Частинки вірусу грипу (віріони) круглої форми, діаметром 80–100 нм, складаються з молекули РНК, оточені ліпоглікопротеїдною оболонкою (капсидом). Віруси грипу маютьгемаглютиніни , які міцно з’єднуються з карбогідратами зовнішньої мембрани епітеліальних клітин і, таким чином, пригнічують дії війкового епітелію.

Патогенез. Інфекція поширюється повітряно-крапельним шляхом. Інкубаційний період триває 2–4 дні. Первинна адсорбція, проникнення і розмноження вірусу відбуваються в клітинах бронхіолярного та альвеолярного епітелію , в ендотелії капілярів, що призводить до первинної вірусемії. За допомогою нейрамінідази вірус розчиняє оболонку і проникає всередину клітини хазяїна. РНК-полімераза активує репродукцію вірусу. Репродукція вірусу в епітеліальних клітинах бронхіол і легень супроводжується їх загибеллю і звільненням збудника, який заселяє епітелій бронхів і трахеї. Гострий бронхіт і трахеїт є першими клінічними ознаками початку захворювання.

Вірус грипу має:

а) цитопатичну (цитолітичну) дію на епітелій бронхів і трахеї, викликає його дистрофію, некроз, десквамацію;

б) вазопатичну (вазопаралітичну) дію (повнокров’я, стази, плазмо – і геморагії);

в) імунодепресивну дію (пригнічення активності нейтрофілів – пригнічення фагоцитозу, моноцитарних фагоцитів – пригнічення хемотаксису і фагоцитозу, імунної системи – розвиток алергії, поява токсичних імунних комплексів.

Вазопатичну та імунодепресивну дію вірусу грипу визначають приєднання вторинної інфекції, характер місцевих (риніт, фарингіт, трахеїт, бронхіт, пневмонія) і загальних (дисциркуляторні розлади, дистрофія паренхіматозних органів, запалення) змін. Проникнення вірусу не завжди призводить до розвитку гострого інфекційного процесу.Можливі латентні (безсимптомні) і хронічні форми хвороби, які мають велике значення, особливо в перинатальній патології.

Патологічна анатомія. Зміни при грипі різні і залежать від важкості його перебігу, що визначається типом збудника (грип А2 завжди перебігає важче), сили його впливу, стану макроорганізму і приєднання вторинної інфекції. Розрізняють за клінічним перебігом:

– легку (амбулаторну) форму;

– форму середньої важкості;

– важку форму грипу.

Легка форма грипу характеризується ураженням слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і розвитком гострого катарального рино-ларинго-трахеобронхіту . Слизова оболонка гіперемована, набрякла, з надмірними серозно-слизовими виділеннями. Мікроскопічно: гідропічна дистрофія клітин миготливого епітелію, втрата ними війок, повнокров’я, набряк, інфільтрація лімфоцитами субепітеліального шару. Відзначається десквамація епітеліальних клітин. В келихоподібних клітинах і в клітинах серозно-слизових залоз багато ШИК-позитивного секрету. Характерна наявність в цитоплазмі епітеліальних клітин базофільних та оксифільних (фуксинофільних) включень . Дрібні базофільні включення являють собою мікроколонії вірусу грипу , що підтверджується методом флуоресцентних антитіл. Оксифільні включення – це продукт реакції клітини на проникнення вірусу і вогнищеву деструкцію її органел . Цитоплазматичні включення і антиген грипу можуть бути виявлені в мазках-відбитках із слизової оболонки носа на ранній стадії грипу, що має значення для його діагностики. Легка форма грипу перебігає сприятливо, закінчується через 5–6 днів повним відновленням слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і видужанням.

Грип середньої тяжкості перебігає із втягненням в патологічний процес слизової оболонки не тільки верхніх дихальних шляхів, але й дрібних бронхів, бронхіол, а також легеневої паренхіми . В трахеї і бронхах розвивається серозно-геморагічне запалення, інколи з вогнищами некрозу слизової оболонки. В цитоплазмі бронхіального та альвеолярного епітелію – включення вірусу.

Мікроскопічно в легенях: повнокров’я, в альвеолах видно серозний, інколи геморагічний ексудат, десквамовані клітини альвеолярного епітелію, поодинокі нейтрофіли, еритроцити, ділянки ателектазу і гострої емфіземи; міжальвеолярні перегородки потовщені за рахунок набряку та інфільтрації лімфоїдними клітинами, інколи виявляються гіалінові мембрани.

Перебіг грипу середньої важкості в цілому сприятливий: видужання настає через 3–4 тижнів. В ослаблених людей, стариків, дітей, а також хворих на серцево-судинні захворювання пневмонія може мати хронічний перебіг, стати причиною легенево-серцевої недостатності та смерті.

Важка форма грипу має два різновиди:

– грипозний токсикоз;

– грип з переважними легеневими ускладненнями.

При важкому грипозному токсикозі на перший план виступає виражена загальна інтоксикація , зумовлена цито- і вазопатичною дією вірусу. В трахеї і бронхах виникають серозно-геморагічне запалення і некроз. В легенях на тлі розладів кровообігу і масивних крововиливів є безліч дрібних (ацинозних, часточкових) вогнищ серозно-геморагічної пневмонії, які чергуються з фокусами гострої емфіземи і ателектазу. У випадках блискавичного перебігу грипу можливий токсичний геморагічний набряк легень. Крапкові крововиливи виявляються в головному мозку, внутрішніх органах, серозних і слизових оболонках, шкірі. Нерідко такі хворі гинуть на 4–5‑й день захворювання від крововиливу в життєво важливі центри або дихальної недостатності.

Важкий грип з легеневими ускладненнями зумовлений приєднанням вторинної інфекції (стафілокок, стрептокок, пневмокок, синегнійна паличка).

Ступінь запальних і деструктивних змін зростає від трахеї до бронхів і тканини легень. В найбільш важких випадках в гортані і трахеї знаходять фібринозно-геморагічне запалення з великими ділянками некрозу в слизовій оболонці і утворенням виразок. В процес втягуються всі шари стінки бронхів; виникає фібринозно-геморагічний панбронхіт, або виразково-некротичний панбронхіт. За наявності дифузного бронхіоліту запальний процес поширюється на тканину легень, і виникає найчастіше ускладнення грипу – пневмонія. Грипозна пневмонія має ряд специфічних особливостей:

– це, передусім, бронхопневмонія;

– за площею ураження вона вогнищева: часточкова або часточкова зливна;

– за локалізацією запального процесу з самого початку вона є стромально-паренхіматозною;

– за характером ексудату вонагеморагічна (фібринозно-геморагічна).

Грипозна пневмонія відрізняється важкістю і тривалістю клінічного перебігу. Це пов’язано з імунодепресивною дією вірусу грипу , що визначає приєднання вторинної інфекції . Цьому сприяє також виражене пошкодження всієї дренажної системи легень: дифузний панбронхіт, лімфо – і гемангіопатія. Деструктивний панбронхіт може призвести до розвитку гострих бронхоектазів, вогнищ ателектазу і гострої емфіземи. Різноманітність морфологічних змін придає розтину ураженої легені строкатого вигляду, і така легеня позначена як «велика строката грипозна легеня». Легені макроскопічно збільшені в обсязі, місцями щільні, темно-червоного (геморагічний ексудат), місцями сірувато-жовтого (вогнища абсцедування), сіруватого (фібринозний ексудат) кольору.

Грипозна пневмонія схильна до таких грізних ускладнень як абсцедування, гангрена легені. Запальний процес може поширитися на плевру, і тоді розвивається деструктивний фібринозний плеврит. Можливий розвиток емпієми плеври , яка може ускладнитися гнійним перикардитом та гнійним медіастинітом . У зв’язку з тим, що грипозний ексудат тривало не розсмоктується, можлива його карніфікація (заміщення ексудату сполучною тканиною). З інших позалегеневих ускладнень слід відзначити розвиток дуже грізного ускладнення – серозного, або серозно-геморагічного менінгіту , який може поєднуватися з енцефалітом. Для грипозного енцефаліту характерні периваскулярні лімфоцитарні інфільтрати, нейрогліальні вузлики, дистрофічні зміни нервових клітин, безліч дрібних крововиливів. У головному мозку при важкій формі грипу циркуляторні розлади ведуть до гострого набухання його речовини, що супроводжується вклиненням мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір і смертю хворих. Крім того, можливий розвиток гострого негнійного проміжного міокардиту. Дистрофічні зміни клітин інтрамуральних гангліїв серця можуть стати причиною гострої серцевої недостатності. У хворих на грип нерідко спостерігається розвиток тромбофлебітів і тромбартеріїтів . Нарешті, часто спостерігається гострий гнійний отит (запалення середнього вуха), запалення приносових пазух – гайморит, фронтит, етмоїдит, пансинусит.

Особливості перебігу грипу в дітей. У дітей раннього віку захворювання перебігає важче, ніж у дорослих; часто розвиваються легеневі і позалегеневі ускладнення. Відзначається домінування загальної інтоксикації з ураженням нервової системи, безліч петехій у внутрішніх органах, серозних і слизових оболонках. Місцеві зміни інколи супроводжуються катаральним запаленням і набряком слизової оболонки гортані, звуженням її просвіту (несправжній круп) і асфіксією.

Парагрип

Парагрип (від грец. pаrа – біля) – грипоподібне гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусами парагрипу; характеризується переважним ураженням дихальних шляхів і помірною інтоксикацією. Поширений всюди, складає біля 20% від загального числа ГРВІ. В епідемії грипу нерідко є супутнім захворюванням. Хворіють люди різного віку, але здебільшого діти.

Етіологія і патогенез. Збудники парагрипу – пневмотропні РНК віруси типів 1–4 – відносяться до сімейства Раrатухоviridае . Віруси мають форму неправильних сфер діаметром 150–300 нм або довгих спіралей. Капсид вірусу містить фактор, який викликає утворення багатоядерних клітинних симпластів . Віруси парагрипу менш агресивні, ніж вірус грипу. Патогенез парагрипу подібний до патогенезу при грипі, однак інтоксикація виражена менше, і перебіг захворювання легший. Парагрип, викликаний вірусами типів 1 і 2, перебігає як легка форма грипу, однак, часто виникають гострий ларингіт і набряк гортані, які ускладнюються несправжнім крупом та асфіксією. Вірус парагрипу типу 3 веде до ураження нижніх дихальних шляхів, а вірус типу 4 викликає інтоксикацію.

Патологічна анатомія. Зміни органів дихання при парагрипі подібні до змін, які описуються при грипі, але виражені в меншому ступені. Характерною є проліферація епітелію трахеї і бронхів з появоюполіморфних клітин, які мають одне або декілька пухирчастих пікнотичних ядер . В легенях у серозно-десквамативному ексудаті зустрічаються багатоядерні клітини. Інтерстиціальна клітинна реакція в легенях виражена помірно, а крововиливи рідкісні. Ускладнення парагрипу спостерігаються при приєднанні вторинної інфекції. Найчастіше розвиваються бронхопневмонія, ангіна, синусити, набряк, євстахіїт. Можливий розвиток менінгоенцефаліту. Смерть хворих при неускладненому парагрипі може наступити від асфіксії, зумовленої несправжнім крупом, або вірусної пневмонії, при приєднанні вторинної інфекції – від легеневих ускладнень. Парагрип небезпечний для дітей раннього віку у зв’язку з можливістю генералізації інфекції.

Респіраторно-синцитіальна інфекція

Респіраторно-синцитіальна інфекція (РС-інфекція ) – гостре респіраторне інфекційне захворювання, яке викликається респіраторно-синцитіальним вірусом (РС-вірусом) ; має високу контагіозність і нерідко носить епідемічний характер. На РС-інфекцію хворіють не тільки люди, але й деякі тварини (шимпанзе).

Етіологія і патогенез. РС-вірус (діаметр 90–120 нм) відноситься до РНК вірусів сімейства Раrатухоviridае і може формувати в культурі гігантські клітини і синцитій. Патогенез РС-інфекції подібний до патогенезу грипу і парагрипу. Спочатку уражаються легені, пізніше – верхні дихальні шляхи. Зустрічається здебільшого у дітей молодшого віку. Можлива генералізація інфекції у дітей перших місяців життя. У дітей старшого віку і дорослих уражаються тільки верхні дихальні шляхи, захворювання перебігає легко.

Патологічна анатомія. При РС-інфікуванні виявляютьсяларинготрахеобронхіт, бронхіоліт і бронхопневмонія.

Морфологічною особливістю є проліферація епітелію трахеї, бронхів, бронхіол, альвеолярних ходів у вигляді сосочків або пластів з декількох клітин. В альвеолярних симпластах і сосочкових розростаннях бронхів методом імуно-люмінесценції визначається РС-антиген. Епітеліальні проліферати та ексудат можуть призвести до обструкції бронхіального дерева і розвитку вогнищ гострої емфіземи і ателектазу легень. Лімфоїдна інфільтрація інтерстиціальної тканини легень різко виражена і нерідко поєднується з деструктивними змінами стінок альвеол. У легких випадках РС-інфекції спостерігається катаральний ларинготрахеобронхіт. При генералізації інфекції виявляють характерні зміни у внутрішніх органах: в кишках, печінці, підшлунковій залозі, нирках клітинна запальна інфільтрація поєднується з сосочковими розростаннями епітелію, в центральній нервовій системі – з вогнищевою проліферацією епендими.

Ускладнення здебільшого легеневі: абсцес, гангрена легень, гнійний плеврит, емпієма плеври, гнійний перикардит, медіастиніт. Смерть у важких випадках настає від пневмонії, легеневих ускладнень, зумовлених вторинною інфекцією, а також від генералізації інфекції.

Аденовірусна інфекція

Аденовірусна інфекція – гостре респіраторне захворювання, яке викликається аденовірусами з групи ДНК вірусів діаметром 70–90 нм. Шляхи інфікування і місце розмноження аденовірусів подібні до розглянутих при інших респіраторних вірусних інфекціях. Джерелами зараження є хвора людина та носії . Інфекція передається здебільшого повітряно-крапельним шляхом . Уражаються:

– дихальні шляхи;

– кон’юнктива ока;

– лімфоїдна тканина (частіше зіву і глотки, рідше – кишки і лімфатичних вузлів черевної порожнини).

Макроскопічно відзначаєтьсякатаральний ларинготрахеобронхіт . В легенях виявляються червоні, деколи – сіро-червоні западаючі вогнища невеликих розмірів з гладкою вологою поверхнею розтину. Вони розташовуються частіше в задніх відділах. Водночас в передніх відділах легень розвивається гостра емфізема.

Можлива генералізація аденовірусної інфекції, також приєднання вторинної інфекції. Серед структурних змін, які виявляються при гістологічному дослідженні не органів дихання (кишка, нирка, печінка, головний мозок та інші, в тому числі послід), найбільше значення має перетворення клітин, в яких розмножується вірус, здебільшого епітеліальних, в гігантські одноядерні гіперхромні клітини. Частіше, ніж при інших інфекціях, спостерігається розвиток кон’юнктивіту.

При гістологічному дослідженні виявляється більш значне ураження, ніж при інших ГРВІ. Морфологічно цитопатична дія вірусу проявляєтьсяу формуванні внутрішньоядерних включень, які складаються з вірусних частинок, що і визначає лізис клітини. Вихід вірусу з клітин при їхній загибелі веде до інтоксикації, яка виражена в меншому ступені, ніж при грипі. В дихальних шляхах цитопатична дія вірусу полягає, передусім, у зміні епітелію. Ядра клітин нерівномірно забарвлюються, деякі з них збільшуються у розмірах, стають більш базофільними. Це відбувається за рахунок утворення в ядрі включень круглої форми, які багаті ДНК. У просвіті бронхів міститься серозний ексудат з домішкою макрофагів і поодиноких лейкоцитів. На більш пізніх стадіях розвитку в уражених ділянках клітини епітелію та ексудату піддаються розпаду. Принципово подібні зміни виявляються і з боку альвеолоцитів. Вони піддаються гігантоклітинному метаморфозу і в подальшому відторгуються у просвіт альвеол. Поряд з ними на ранніх стадіях процесу тут міститься білковий ексудат у вигляді крапельок або пластівців, також трохи є еритроцитів, макрофагів і окремі нейтрофіли. Пізніше ексудат некротизується, стає дрібногорбистим, як і в бронхах.

За клінічним перебігом розрізняють дві форми:

– легку;

– важку.

Легка форма характеризується розвитком гострого катарального риноларинготрахеобронхіту, гострого фарингіту, регіонарного лімфаденіту і гострого кон’юнктивіту. Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів гіперемована, набрякла, з дрібнокрапковими крововиливами, лімфогістіоцитарною інфільтрацією і вираженою десквамацією епітеліальних клітин. В цитоплазмі десквамованих клітин знаходять фуксинофільні включення , збільшені в розмірах ядра містять включення аденовірусу . Такі клітини ємаркером аденовірусної інфекції . У дітей до 1 року нерідко виникає пневмонія, пов’язана зі специфічною дією аденовірусу –аденовірусна пневмонія. Для неї характерний серозний ексудат з невеликою кількістю макрофагів, лімфоїдних клітин, нейтрофілів та альвеолярного епітелію, а також аденовірусні клітини. В міжальвеолярних перегородках серед


8-09-2015, 19:08