Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО Витебский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Заведующий кафедрой - доцент Э.А. Аскерко

Преподаватель – профессор М.А. Никольский

История болезни

Диагноз

Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный чрезшеечный варусный перелом правого бедра.

Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.

Куратор: студентка 1 группы 4 курса

лечебного факультета

Орлова М.А.

Витебск – 2011

Паспортные данные

1.Ф.И.О. - _______________________

2.Возраст – 28 лет

3.Дата поступления – 6.03.2011г

4.Пол – мужской

5.Адрес - ул.Чкалова, 51-1-71

6.Место работы – не работает

I. Жалобы больного

При поступлении: на выраженную боль в правом тазобедренном суставе кнутри от пупартовой связки, чувство дискомфорта при движении в тазобедренном суставе, появившиеся сразу после падения на правый бок, легкое похрустывание при движении ногой, не может поднять выпрямленную и согнутую ногу, так как ощущает сильную болезненность.

На момент курации: на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава кнутри от пупартовой связки, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги – не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли; на иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов.

II. Анамнез жизни

1. Перенесенные болезни: ОРЗ, ОРВИ, простудные заболевания с детского возраста; наследственность не отягощена - туберкулез, венерические, психические, системные и злокачественные заболевания у себя и родственников отрицает; врожденные деформации опорно-двигательного аппарата не отмечает.

2. Оперативных вмешательств не проводилось; кровь не переливалась, реакции на антибиотики не было.

3. 3 года назад перенес травму кисти. Перелом второй пястной кости, лечение консервативное, функция восстановлена, жалоб по поводу данной перенесенной травмы нет.

4. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Курит, употребляет алкоголь в умеренных количествах. Проживает с матерью и братом.

I II . Начало и течение заболевания

Причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра. Падение произошло на улице, в быту, в состоянии алкогольного опьянения, что подтверждается в листе доставки больного СМП- «запах алкоголя на расстоянии, гиперемя лица, склер». Травма произошла 6 марта в 8:10. Больной при падении услышал хруст, почувствовал резкую боль в области тазобедренного сустава. После этого вызвал бригаду СМП и ожидал ее в полусидячем положении недалеко от места падения.

До поступления в стационар больному была оказана помощь службой СМП в виде обезболивания: sol. Analgini 50% - 4,0; sol.Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно. Иммобилизации проведено не было, транспортировка оказывалась лежа на носилках в машине СМП.

Ошибки при доставке больного в травмапункт:

Необходимо было произвести транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса или шинами Крамера на месте происшествия. Либо шинами Крамера(пятью), так как в настоящее время шины Дитерихса практически не используются в машинах СМП. Перенос пострадавшего без иммобилизации не допустимы.

Рисунок 1. Иммобилизационная шина Дитерихса

1. Шину накладывают непосредственно на одежду, если же ее приходится накладывать на голое тело, то под нее подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего; на конечностях необходимо иммобилизовать при травме бедра – все 3 сустава конечности;

2. Накладывание шины: подошвенную часть шины фиксируют бинтом к подошвенной поверхности стопы; наружную (наружный костыль) более длинную часть раздвигают и закрепляют с таким расчетом, чтобы она начиналась от подмышечной впадины и, вставленная в металлическую пружину в подошвенной части, выступала за нее на 8—10 см; внутреннюю часть шины (внутренний костыль) подготавливают таким образом, чтобы она упиралась в пах и проходила через металлическую проушину подошвенной части, выступая за нее на 8—10 см; конечную (шарнирную) часть сгибают под углом 90° и вставляют в особый паз конца наружной части шин; на конечности шину фиксируют циркулярными ходами бинта; вверху наружную часть шины фиксируют двумя ремнями. При помощи палочки-закрутки осуществляют вытяжение за подошвенную часть шины

3. При закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть ноги и в таком положении зафиксировать конечность;

4. Необходимость защиты от переохлаждения.

При неправильной иммобилизации смещение отломков во время перекладывания и транспортировки может превратить закрытый перелом в открытый, подвижными отломками могут быть повреждены крупные сосуды, нервы. Дополнительная травма окружающих тканей может привести к развитию шока.

После поступления в травмапункт БСМП( в 9:10) больного осмотрел дежурный травмтолог. После чего он был направлен в травматологическое отделение БСМП с диагнозом: изолированная травма бедра, перелом приксимальной части бедра До настоящего момента находится в отделении. Проводятся инъекции фраксипарина, анальгина, димедрола; магнитотерапия.

IV. Данные объективного исследования

На 9 марта 2011 г:

Общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела - 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Система органов дыхания.

Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа - слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро- 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро -9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро -9 ребро

l. scapulars 10 межреберье-10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка-на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева -справа

спереди 5 см- 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка-на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких:

дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей не ослаблен. АД 125/80 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, нормальной протяженности .

Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости:

- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;

- левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

Абсолютная тупость сердца справа по левому краю грудины, слева на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя граница на IV ребре.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненный, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных вен, рубцов, грыж не наблюдается. Напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 4 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна, селезенка не пальпируется.

Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову:

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Ортнера отрицательные.

Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см, длинник тупости селезенки – 5 см. При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника.

Система органов мочевыделения.

Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту.

Нервная система.

Сознание ясное, интеллект сохранен. Менингеальные симптомы отсутствуют. Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме. Настроение нормальное. Сон ровный.

V. Status localis

Положение больного на кровати полусидя или лежа, вынужденное с наклоном туловища в левую сторону, что позволяет ему щадить правый тазобедренный сустав. Травмированная нога не иммобилизирована, согнута в тазобедренном суставе, слегка согнута в коленном суставе и лежит на кровати на одном уровне.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением правого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.

Кожные покровы бледноватого цвета, нормального окраса, венозная сеть не выражена сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна. Видимых гематом в паховой области и области тазобедренного сустава нет.

Видимых деформаций в положении на спине не обнаружено, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см(относительная длина правой конечности).

Пациент самостоятельно не передвигается. При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности и похрустывания при движении.

Пальпация: при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный. Подвижность нарушена, при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, гематома отсутствует. Видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона(соединяет седалищный бугор и верхнюю переднюю подвздошную ость), линия Шумакера проходит ниже пупка(соединяет б. вертел и верхнюю переднюю ость),линия Петерса чуть смещена вверх(соединяет большие вертелы), симтом Рецци-Аллиса мало выражен.

Рисунок 2. Отношение большого вертела к линии Розер-Нелатона

Треугольник Бриана (определяется при положении больного на спине;проводится линия от spina iliaca anterior superior к верхушке большого вертела, другая линия проводится также от spina iliaca anterior superior перпендикулярно к проекции оси бедра через большой вертел – в норме образуется прямоугольный равнобедренный треугольник) – неравнобедренный.

Чувствительность правой конечности сохранена. Давление на мыщелки бедренной кости безболзненно.

Исследование размеров, деформаций и подвижности конечностей:

Правая конечность укорочена на 2 см, нарушены ее функции в тазобедренном суставе(см.протокол обследования больного).

VΙ . Предварительный диагноз

На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги – не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза (причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования(общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела - 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см(относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается, При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см) можно поставить предварительный основной диагноз: изолированная травма бедра, закрытый чрезшеечный варусный перелом правого бедра. В момент получения травмы больной был в состоянии алкогольного опьянения(что подтверждается в листе доставки больного СМП- «запах алкоголя на расстоянии, гиперемя лица, склер»), поэтому можно посавить предварительный сопутствующий диагноз: средняя степень алкогольного опьянения.

План обследования:

· ОАМ

· ОАК

· бх анализ на: о. билирубин, о. белок, мочевину, глюкозу, АлАТ, АсАТ

· коагулограмма

· кровь на спирт

· анализ крови на группу, резус-фактор, RW

· ЭКГ

· осмотр терапевта

· рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава

Лабораторно-инструментальные исследования

Анализ крови на спирт от 6.03: 1,93‰ (соответствует средней степени алкогольного опьянения)

Анализ кровина группу, резус-фактор, RW: Ι(0) группа, Rh-положительная, RW-отрицательная.

ЭКГ от 6.03: Ритм синусовый, 75 в минуту, нормальное положение оси, без патологии.

Рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава от 6.03:

суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи. Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой белренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена.

VΙΙ . Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с:

1) вывихом тазобедренного сустава

2) ушибом тазобедренного сустава

3) подвертельным переломом верхней трети бедра

В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах – можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.

К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.

При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.

А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.

VΙΙΙ . Окончательный диагноз

На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги – не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела


8-09-2015, 19:10