Наиболее сложную группу представляют больные с субкапитальными и капитальными медиальными невколоченными переломами. Трудность фиксации и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным и капитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 2-% случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом.
На 2 - 3 день после операции начинают лечебную гимнастику в виде статических и динамических дыхательных и общеразвивающих упражнений для всех групп мышц. Для неповрежденной ноги используют активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе. Рекомендуется изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание конечности в течение нескольких секунд, имитация ходьбы по плоскости постели, захватывание и удержание пальцами стопы различных легких предметов. С 4 - 5 дня после операции больному разрешается сгибать и разгибать оперированную ногу в коленном и тазобедренном суставе, скользя стопой по плоскости постели, сидеть и опускать ногу. Через 2 - 3 недели больного ставят на костыли и разрешают ходьбу с костылями без опоры на больную ногу. Сроки начала нагрузки на больную ногу индивидуальные (от 1,5 до 6 месяцев). Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, лестнице, затем с одним костылем и палкой. Дальнейшее лечение можно проводить в домашних условиях. Важным представляется вопрос о времени начала нагрузки на оперированную конечность. Опыт показал, что преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков, несращению перелома или асептическому некрозу головки. Поэтому частичную нагрузку не более 30% массы тела разрешают не ранее, чем через 3 - 4 месяца после операции, а полную - только через 6 мес. В течение этого времени больной должен систематически заниматься лечебной физкультурой, разрабатывать суставы поврежденной конечности, получать процедуры массажа. Трудоспособность восстанавливается через 6 - 8 мес.
Физиотерапия после перелома
Физиотерапия при закрытых переломах костей. Начинать физиотерапию следует уже на 2–5 день после травмы. В зависимости от формирования костной мозоли ее делят на 3 периода, которые при переломах трубчатых костей распределяются во времени приблизительно следующим образом.
В первый период (первые 10 дней после травмы) после репозиции и иммобилизации в клинической картине преобладают боли, отек и спазм мышц. Для обезболивания, ликвидации отека, рассасывания кровоизлияний и ускорения регенерации кости применяют следующие методы физиотерапии.
1.Интерференционные токи. Четыре электрода располагают на свободных от гипса участках (или для них вырезают окошки в гипсовой повязке) так, чтобы оба электрода перекрещивались в области перелома; применяется ритмическая частота 0-100 Гц, так как она действует болеутоляюще, ускоряет рассасывание отека и гематом и быстро регулирует нарушенные трофические процессы; сеансы проводят ежедневно по 15мин.
2.Ультрафиолетовые эритемные облучения 3 полей по 400см2 в сегментарной зоне или на симметричной непораженной конечности; дозировка-1-4 биодозы, всего 8-12 сеансов.
3.Электрофорез брома (в виде гальванического воротника или трусов по Щербакову)– рекомендуется для больных с резко выраженным болевым синдромом и повышенной раздражительностью.
4.Облучение лампой соллюкс, или Минина, всего 5–6 сеансов (если невозможно применить указанные выше методы).
5.Лечебная гимнастика: ее начинают на 3-й день после травмы в виде упражнений для симметричной непораженной конечности и небольших необездвиженных суставов, расположенных дистальнее перелома; назначаются также упражнения в виде двигательных представлений для иммобилизированной конечности, так как они способствуют предотвращению контрактур; при постельном режиме особое значение придается дыхательной гимнастике ввиду возможного развития пневмонии.
Второй период охватывает в среднем время от 10-го до 30-45-го дня (в зависимости от того, какая кость сломана) после травмы, т.е. образования соединительнотканной и первичной костной мозоли.
Цель физиотерапии – стимулировать ее образование и предупредить функциональные нарушения (тугоподвижность суставов, атрофию мышц и др.). Применяются следующие методы.
1.Интерференционные токи постоянной частоты 100 Гц или ритмической частоты 90-100 Гц.
2.Электрическое поле УВЧ – электроды располагаются поперечно в области перелома; дозировка олигометрическая; первые 5-10 сеансов ежедневно, а следующие – через день, по 8– 15мин; всего около 20 сеансов.
3.Общие (субэритемные дозы) или местные (эритемные дозы) ультрафиолетовые облучения, а в летние месяцы – воздушные и солнечные ванны.
4.Лечебный массаж (сначала симметрично здоровой конечности, а затем пораженной, проксимальнее и дистальнее места перелома) и лечебная физкультура.
Третий период охватывает в среднем время от 30-го дня до 2,5 месяца после травмы, когда происходит окончательное образование костной мозоли.
Главная цель физиотерапии – улучшить трофику тканей и предупредить появление осложнений (мышечной атрофии, тугопод-вижности суставов, контрактур и др.). Этому помогают интерференционные токи, электрофорез 5%-ного раствора кальция хлорида (проводится по продольной методике на пораженной конечности или в виде гальванического воротника, ежедневно, всего 20–30 сеансов), ультрафиолетовое облучение, электростимуляция, грязевые аппликации (при температуре грязи 38°C, по 20мин, через день, всего 12–15 аппликаций), массаж, лечебная физкультура.
Лечебную физкультуру при переломах проводят в 3 периода. Первый период совпадает со временем иммобилизации пораженной конечности. Назначают упражнения для здоровых конечностей и свободных от гипсовой повязки суставов, так как это способствует устранению нарушенного кровообращения, помогает своевременному образованию костной мозоли, предотвращению мышечной атрофии и тугоподвижности суставов.
Второй период начинается с момента снятия гипсовой повязки или иммобилизирующей шины. Цель лечебной гимнастики в этот период – восстановить объем движения во временно обездвиженных суставах и увеличить силу соответствующих мышц. Лучшее действие оказывает подводная гимнастика; упражнения (активные и пассивные движения пораженной конечностью) проводятся осторожно, без причинения боли, при постепенно нарастающей дозировке. Проводится и гигиеническая гимнастика.
В третьем периоде (крепкая костная мозоль) лечебная гимнастика направлена на устранение последствий травмы, как, например, атрофии мышц, контрактур и пр. Применяются активные движения с нагрузкой, трудотерапия, игры и др. Трудотерапию можно проводить еще в период иммобилизации. В частности, при переломе лучевой кости в типичном месте ее начинают со второго дня после перелома, применяя параллельно с лечебной гимнастикой (3 раза в день по 15–20мин) следующие виды трудотерапии: наматывание пряжи на поставленный высоко стул (упражнения для плечевого и локтевого суставов), завязывание финских узлов и пр.
После снятия повязки назначают постепенную нагрузку: вязание крючком из шерстяных ниток или лыка, изготовление керамических изделий и др.
Лечебную гимнастику при металлическом эндопротезе тазобедренного сустава начинают с первого дня после операции. Цель ее – стимулировать кровообращение и вентиляцию легких. Применяются дыхательные упражнения и активные упражнения дистальных суставов конечностей.
На 4-й день после операции больной должен встать и с помощью реабилитолога, поддерживающего его сбоку таким образом, чтобы он не наклонялся в тазу, обойти один раз вокруг койки.
На 11-й день, если рана зажила, начинается обучение ходьбе. Одновременно для стимуляции кровообращения, предупреждения атрофии мышц и увеличения объема движений проводят ручной массаж или подводный струйный массаж и лечебную гимнастику.
После прекращения иммобилизации при всех видах переломов рекомендуется проводить лечение интерференционными или диадинамическими токами, ультразвуком; назначают ванны или бальнеотерапию при температуре воды не выше 36–37°C, ручной или подводный массаж и лечебную гимнастику. Все перечисленные методы способствуют более быстрому восстановлению.
Очень хорошее действие при развитии тугоподвижности суставов, болей и др. как последствий переломов оказывают следующие методы.
1.Интерференционные токи. Используется ритмическая частота 0-100 Гц, так как она вызывает активную гипертермию, ускоряет ток лимфы, быстро регулирует нарушенные трофические процессы и действует обезболивающе; ритмическая частота 0– 10 Гц используется при наличии блокированных обездвиживанием суставов и для мышечной гимнастики.
2.Диадинамический ток вызывает гиперемию, оказывает болеутоляющее и улучшающее трофику действие. Электроды располагают поперечно тугоподвижным суставам последовательно в двух направлениях; применяют модуляции двухфазнофиксиро-ванного тока 2мин и короткого периода 4мин, сменяя полюс в середине сеанса, всего 5-15 сеансов; при атрофии мышц применяют ток при модуляции ритма синкопа; в таких случаях хорошо действует и электрофорез 10%-ного раствора витамина
3.Ультразвук. Применяется по лабильному способу; частота 800 или 1000 кГц, дозировка 0,3–0,8 Вт/см2, в течение 8-15мин, через день; лучшие результаты наблюдаются при применении импульсного режима, и когда в качестве контактного средства используют аминазную пасту. Улучшает кровоснабжение суставных и околосуставных тканей и уменьшает или снимает спазм мышц.
4.Синкардиальный массаж: он особенно хорошо действует при нарушении кровообращения, вызванного обездвиживанием и болезненной тугоподвижностью суставов. Массажную манжетку накладывают выше места перелома или тугоподвижного сустава, а при наличии отеков – в дистальной части конечности; сеансы проводят ежедневно по 15мин, при давлении 4,00-8,00 кПа (30–60 мм рт. ст.).
Перечисленные выше методы сочетают с ваннами, массажем и лечебной гимнастикой. Наилучший эффект наблюдается при сочетании интерференционных токов с ваннами, массажем и лечебной гимнастикой. Целый ряд авторов сообщают, что у больных, при лечении которых не применяли физиотерапевтических средств, процесс заживления протекал медленнее, боли и отек в области перелома длились дольше, чаще наблюдались осложнения. В связи с этим, физиотерапевтические методы как важную часть комплексной реабилитации при переломах следует использовать еще в первые дни после травмы, вплоть до полного функционального восстановления.
XΙ. Дневник
| Число | Результаты исследования | Назначения |
9.03.2011г 36,8°С ЧСС – 71 в мин. ЧД 17 в мин. |
Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом тазобедренном суставе. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 71 в минуту, удовлетворительных свойств. Сердечные тоны ясные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Отека правой голени, бедра нет. Движения правой стопой, чувствительность в норме. | Диета №5 Sol. Fraxiparini0.3 пк 1 раз в день в 1000 Sol. Analgini 50% - 2.0 вм 3 раза в день Sol. Dimedroli 1% - 2.0 вм 1 раз в день Магнитотерапия на область правого тазобедренного сустава |
11.03.08 36,7°С ЧСС – 69 в мин. ЧД 18 в мин. |
Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом тазобедренном суставе. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Пульс 69 в минуту, удовлетворительных свойств. Сердечные тоны нормальные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Отека правой голени, бедра нет. Движения правой стопой, чувствительность в норме. | Sol. Fraxiparini 0.3 пк 1 раз в день в 1000 Sol. Analgini 50% - 2.0 вм 3 раза в день Sol. Dimedroli 1% - 2.0 вм 1 раз в день Магнитотерапия на область правого тазобедренного сустава |
XΙΙ. Эпикриз
Шаталин Максим Викторович, 28 лет. 6 марта 2011 г получил травму правого бедра в 8:10 в результате падения на правый бок на лестнице. Машиной СМП доставлен в травмапункт БСМП в 9:10 с применением обезболивания (аналгин, димедрол), без иммобилизации. Из травмапункта поступил в стационар БСМП, травматологическое отделение. При поступлении предъявлял жалобы на болезненность в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при движении, а также на невозможность совершения полных движений. При поступлении гиперемия склер, лица, запах алкоголя на расстоянии. Клинический диагноз:
Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.
Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.
Проведенные лабораторно-инструментальные исследования:
| ОАК от 6.03 | ОАМ от 6.03 | бх крови от 6.03 | Коагулограмма, 6.03 |
Hb – 150 гл Эритроциты – 4,4*1012 л ЦП – 1, 01 СОЭ – 10 Лейкоциты – 7,8*109 Палочкоядерные – 5% Сегментоядерные – 70% Лимфоциты – 23% Моноциты – 2% Эозинофилы – 1% Заключение: повышена СОЭ |
Цвет – соломенно-желтый Плотность – 1, 016 рН- кислая Эпителий – единичные клетки Эритроциты – единичные клетки Белок – отриц. |
О.билирубин – 7,3 мкмольл о. белок – 64 гл мочевина – 3,3 ммольл глюкоза – 3,4 ммольл АлАТ – 50 Едл АсАТ – 36 Едл Заключение: повышение АлАТ, понижение о.белка |
АЧТВ – 86 ПТЧ - 1,0 Тромбиновое время – 17 Фибриноген А – 3,33 β-нафт.проба +++ Заключение: поышение АЧТВ, тромбинового времени, нафталовой пробы |
Анализ крови на спирт от 6.03: 1,93‰ (соответствует средней степени алкогольного опьянения)
Анализ кровина группу, резус-фактор, RW: Ι(0) группа, Rh-положительная, RW-отрицательная.
ЭКГ от 6.03: Ритм синусовый, 75 в минуту, нормальное положение оси, без патологии.
Рентгенологическое исследование 6.03: медиальный варусный перелом шейки правого бедра; исследование свертывающей системы: нарушение свертывающей системы; ОАК: повышение СОЭ; бх крови выявило снижение общего белка и повышение АлАТ; в крови 1, 2%0 спирта. Проводятся инъекции фраксипарина, анальгина и димедрола; проводится магнитотерапия правого тазобедренного сустава.
Для лечения данного пациента необходимо провести закрытую репозицию отломков с последующим кортикальным остеосинтезом. После операции больному следует на 2-4 сутки проводить дыхательную гимнастику, общеразвивающие упражнения на все группы мыщц, а также шевелить пальцами ног, упражнения на мышцы стопы. С 3-4 недели можго ходить на костылях. До 5-6 месяцев нагрузка на больную ногу запрещена. В 7-8 месяцев произвести извлечение гвоздя из кости при благоприятном сращении. Рентгенологическое исследование для наблюдения динамики. ЛФК, массаж, физиолечение в стационаре и амбулаторно(ультрафиолетовые эритемные облучения дозировка-1-4 биодозы, всего 8-12 сеансов; Электрическое поле по 8– 15мин 19 сеансов; ультразвук по лабильному способу, частота 800 или 1000 кГц, дозировка 0,3–0,8 Вт/см2, в течение 8-15мин, через день 12 процедур).
Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья и труда при надежном сращении также благоприятен.
Рекомендации:
1. Соблюдение пациентом плана лечения
2. Строгое выполнение приемов ЛФК
3. Полноценное питание
4. Ведение здорового образа жизни(особенно обратить внимание на исключение алкоголя и табака)
5. Во время реабилитации прием поливитаминных препаратов или препаратов кальция
XΙΙΙ. Заключение
У данного больного получена нехарактерная для возраста и физического состояния травма. Что, возможно, обусловлено его особенностями образа жизни(наследственность не отягощена, выявленных хронических заболеваний систем органов нет), так как больной курит и употребляет алкоголь, не работает(сниженная физическая нагрузка). У него, скорее всего, имеются метаболические нарушения(основываясь на снижении белка крови, данные о употреблении алкоголя и курении, наличии менее 5 лет назад переломов), возможно нарушен кальциевый обмен. В таком случае при его лечении необходимо рационализировать питание, режим двигательной активности(ЛФК), исключить алкоголь, ввести в рацион богатые микроэлементами и витаминами продукты, в летнее время проводить солнечные ванны. При соблюдении вышеуказанных рекомендаций и режима лечения сращение перелома будет проходить ниболее благоприятно.
XΙV . Литература
1. Дамулин И.В. Падения в пожилом и старческом возрасте. //Consilium Medicum. – 2003.– 3. – С.67–82
2. Copyright © MedicInform.Net - здоровье, медицина, психология, 1999 – 2010гг.
3. Переломы шейки бедра, Я.Л.Цивьян, Новосибирск, 1960г
4. Переломы бедра, М.А.Никольский,В.А.Железняк, Витебск, 1981
5. Методическое письмо- переломы шейки бедра и их лечение, В.И.Фишкин, Свердловск, 1960г.
6. Интернет-ресурсы:
¨ travmatolog.net
¨ travmatologiya.ru
¨ vtrauma.ucoz.ru
5. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. - М.: Медицина, 1999.
8-09-2015, 19:10