Ишемическая болезнь сердца 5

Кафедра факультетской терапии

с курсом интервенционной кардиологии

Зав. Кафедрой доктор медицинских наук,

профессор Болдуева С.А.

Преподаватель

Доцент Беляева Е.Л.

История болезни

Герасименко Н.В.

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия II ф.к.

Постинфарктный кардиосклероз.

Гипертоническая болезнь II стадии, умеренный риск.

Стентирование левой огибающей ветви коронарной артерии от 07.08.2007

Куратор:

Студент 432 гр.

Кузьмин Д.О.

Паспортные данные

Ф.И.О.: Герасименко Николай Викторович

Пол: мужской

Возраст: 51 год

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное

Профессия: слесарь механосборочных работ в НИИФГУП.

Домашний адрес: г.Санкт-Петербург, ул.Полевая д.5, кв.167

Дата поступления: 22.08.2008г.

Дата выписки: 04.09.2008г.

Жалобы

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на головные боли слабой и средней силы распирающего характера, возникающие после физической нагрузки и вечером. Также предъявляет жалобы на инспираторную одышку после физической нагрузки.

Жалобы на момент поступления в стационар: боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку и вверх, возникающие во время физической нагрузки и длящиеся 20-25 минут после нагрузки. Боли купируются нитроглицерином. Подъем артериального давления до 190/100 мм рт. ст.

Затруднение носового дыхания, заложенность носа, гнойное отделяемое из носовой полости.

Опрос по системам

Жалоб на боли в области сердца (за грудиной и в левой половине грудной клетки), одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца нет, отёки на ногах отрицает.

Предъявляет жалобы на сухой кашель, без мокроты. Затруднение носового дыхания, заложенность носа, гнойное отделяемое из носовой полости.

Одышку, боли в грудной клетке отрицает.

Боли в животе, нарушения аппетита, тошноту, рвоту, диарею, отрыжку, изжогу, изменения частоты и характера стула отрицает. Стул один раз в сутки, 4 балла по Бристольской шкале.

Боли при мочеиспускании отрицает. Отмечает лёгкое затруднение мочеиспускания. Отмечает боли в поясничной области, появляющиеся к вечеру, после физической нагрузки. Изменения характера (цвета, мутности) мочи отрицает. Один раз за ночь встаёт помочиться. Преобладает дневной диурез.

За последние два года сильно снизилась работоспособность (ИБС, инфаркт миокарда). Раздражительность отрицает, настроение хорошее. Засыпает легко, сон спокойный, просыпается легко. К использованию снотворных и наркотиков не прибегает.

Анамнез заболевания.

В 2003 году заметил повышение давления до 180/100 – 200/100 мм.рт.ст. Рабочее АД — 140/80 мм рт.ст. Лечился самостоятельно препаратом эналоприл.

В 2006 году пришел в поликлинику для прохождения плановой диспансеризации, где и было зафиксировано повышение давления. Пациенту прописан эналаприл, без отрыва от работы прошел курс лечения капельным вливанием препарата (назвать затрудняется).

Во время очередной диспансеризации (апрель 2007г.) на ЭКГ были обнаружены признаки перенесенного инфаркта миокарда

17.07.2007г. — второй инфаркт миокарда. Госпитализирован в больницу

№ 33. Пациент бросил курить. Переведен с работы сварщика на работу слесаря механосборочных работ.

07.08.2007г. — выолнено стентирование левой огибающей ветви коронарной артерии в Клинической больнице № 122 им. Соколова.

15.08.2008 — обратился в поликлинику № 3 с жалобами на боли сжимающего характера в левой половине грудной клетки, отдающие в левую лопатку и вверх, появляющиеся во время физической нагрузки. Был выписан курс приёма препарата Энап (20 мг в день однократно).

22.08.2008 — плановая госпитализация в клиническую больницу № 122 им. Соколова.

30.08.2008 — выполнена пункция и промывания верхнечелюстных пазух в связи с двусторонним гайморитом. Установлены дренажи.

Анамнез жизни.

Краткие биографические данные:

Родился в 1957 году в Украине, в г.Шистка Донецкой области. В семье первый ребенок, всего четверо. Рос и развивался в соответствии с возрастом, в школу пошел с 7 лет. С 1976 по 1977 год служил в армии, в пограничных войсках. После армии работал химаппаратчиком. Образование среднее специальное. В 21 год женился. В 1978 году переехал в г. Выборг. В 1981 году родилась дочь. В 1989 году переехал в г. Металлострой Ленинградской области.

Жилищные условия удовлетворительные. Питание сбалансированное, 3 раза в день, домашней пищей, горячую пищу употребляет 2 раза в день. Физическая активность минимальная.

Перенесенные заболевания:

В детстве болел ангиной, в 5 лет перенес двустороннюю пневмонию.

Перелом руки.

Производственная травма правой голени в 2006 году — рцбец 4,5 см. Нагноение раны. Госпитализирован в Городскую больницу № 14.

Дальнозоркость. Правый глаз +1,5 дптр, левый глаз +1,5 дптр. Очками пользуется только для чтения.

Привычные интоксикации: Курил в течение 30 лет, в 2007 году, после второго инфаркта бросил. Употребление алкоголя примерно раз в неделю в малых количествах.

Наследственность: отец умер от заболевания сердца, мать умерла от гангрены правой руки.

Семейная жизнь: женился в 1978 году. В 1981 родилась дочь. Дочь здорова.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыль, пыльцу растений, шерсть животных в виде вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке и других проявлений отрицает.

Эпидемиологический анамнез: перенесённые желтухи, гепатит, туберкулёз, сифилис, гонорею, тифы отрицает. Гематотрансфузии отрицает. Выезд за пределы Ленинградской области за последние 6 месяцев отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. В 2007 году сделана прививка от гриппа.

Страховой анамнез: работает слесарем механосборочных работ с 08.2007 НИИФГУП. До этого работал сварщиком там же с 1989 года. Больничный лист с 15.08.2008 (поликлиника №3 при НИИФА).

Данные объективного исследования больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение правильное. Тип конституции: гиперстеник. Рост 172 см, вес 114 кг. Индекс массы тела 37,65.

Кожные покровы обычного цвета, бледно-розовые. Тургор кожи сохранен, кожа влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Оволосение по мужскому типу.

Ногти розовые, правильной формы, ломкие. Рубец на коже правой голени 4,5 см в длину – след от производственной травмы. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, складка на пупке 8 см. Отёков не наблюдается.

Лимфатические узлы: затылочные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, задние шейные, надключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Зев ярко-розового цвета, миндалины чуть увеличены в размерах.

Щитовидная железа визуально не определяется, пальпация безболезненна. Экзофтальма нет.

Мышечная система развита хорошо, тонус снижен.

Движения во всех суставах в полном объеме. Деформации суставов нет, припухлость и болезненность при пальпации не наблюдается.

Система органов кровообращения:

Пульс ритмичный, полный, твердый, большой, медленный, симметричный.

Набухания шейных вен нет, венозные коллатерали брюшной и грудной стенки не наблюдается, варикозного расширения вен нижних конечностей не наблюдается.

Артериальное давление на левой руке 145/90, на правой руке 145/90.

Сердечный толчок визуально не определяется, сердечный горб отсутствует.

Верхушечный толчок сильный, разлитой, «куполообразный», диаметр 3,5 см, находится на 2 см кнаружи от l.medioclavicularis в пятом межреберье. Эпигастральная и ретростернальная пульсация не определяются. Диастолическое дрожание отсутствует.

Данные перкуссии сердца: граница относительной сердечной тупости:

правая — 5 межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины;

верхняя — середина 3 ребра;

левая — на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularis sinistra

Граница абсолютной сердечной тупости:

правая — по левому краю грудины в 4 межреберье;

верхняя — нижний край 4 ребра справа;

левая — на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularis sinistra

Ширина сосудистого пучка 5,5 см.

Данные аускультации сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные.

На верхушке сердца первый тон громче и продолжительнее второго.

Выслушивается систолический шум.

Над атриовентрикулярным клапаном первый тон громче второго. Первый тон громкий и продолжительный. Второй короткий и тихий.

Над легочной артерией 2 тон громче первого.

Над аортальным клапаном акцент второго тона.

В точке Боткина 2 тон преобладает над первым, слышен систолический шум.

Систолический шум на сонные артерии не проводится.

Система органов дыхания :

Деформации и асимметрии грудной клетки не наблюдается. Тип дыхания смешанный, больше брюшной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, ЧДД – 14/мин.

При пальпации рёбер, грудины и межреберий припухлости, деформации болезненности не выявлено – пальпация затруднена из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. Голосовое дрожание передней, боковой и задней поверхности грудной клетки равномерно ослаблено с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Характер перкуторного тона одинаков в симметричных участках грудной клетки.

Высота стояния верхушек легких:

Поля Кренига:

Справа 4 см

Слева 5 см

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное, хрипов нет, крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов пищеварения и брюшной полости:

Язык влажный, розовый с белым налетом ближе к корню. Десны без припухлости, не кровоточат, небо влажное розовое, без припухлости.

Живот симметрично участвует в акте дыхания. Форма округлая, вздутия и грыжи нет. Перистальтика визуально не определяется.

При поверхностной пальпации болезненности и зон повышенной чувствительности в подложечной области, в подреберьях, в околопупочной и подвздошной области не выявлено.

Глубокая пальпация затруднена из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. Перкуторно наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: 10х8х8. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, безболезненна, консистенция не уплотненная. Пульсация не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно не определяется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна. Поколачивание по поясничной области с двух сторон безболезненное.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на подъемы давления до 180/90 – 200/100, головные боли, возникающие к вечеру и при стрессовых ситуациях, периодически возникающие боли сжимающего характера, иррадиирующие в левую лопатку и вверх, возникающие во время физической нагрузки, длящиеся 20-25 минут после прекращения нагрузки и купирующиеся самостоятельно; с учетом данных анамнеза жизни: отец пациента умер от заболевания сердца, сам больной до 50 лет в течение 30 лет курил, имеет в анамнезе два инфаркта, что может свидетельствовать о наличии атеросклероза; на основании данных объективного исследования: пациент имеет ожирение II степени, при пальпации сердца верхушечный толчок «куполообразный», ослабление первого тона над верхушкой сердца, что может свидетельствовать о дилатации левого желудочка, акцент второго тона над аортой, что может свидетельствовать о гипертрофии левого желудочка, можно поставить предварительный диагноз:

Гипертоническая болезнь II стадии умеренный риск. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия II ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Первый инфаркт миокарда — апрель 2007 года. Второй инфаркт миокарда — 17.07.2008г.

План обследования больного

Для постановки окончательного диагноза и проведения дифференциального диагноза рекомендуется выполнить следующие исследования:

Клинический анализ крови с целью выявить воспалительные изменения лейкоцитарной формулы, изменения гемоглобина, количество форменных элементов крови.

Биохимический анализ крови с целью выявить изменения показателей холестерина, общего белка, глюкозы, билирубина, электролитов, АЛТ, АСТ, КФК, АЧТВ и протромбиновый индекс.

Рентгенография грудного отдела позвоночника с целью выявления остеохондроза.

ФГДС, рентгенография брюшной полости с целью диагностики язвы желудка.

Проба Реберга для оценки клубочковой фильтрации

УЗИ органов малого таза с целью установления причины затруднения мочеиспускания.

Электрокардиография для выявления изменений сердечного ритма.

Эхокардиография для выявления изменений сердечной стенки.

Суточное кардиомониторирование для выявления изменений сердечного ритма и втечение дня при обыкновенной для пациента нагрузке.

Допплерография с целью исследования кровотока в сосудах.

Заключение ультразвукового исследования.

Левая почка 134х54 мм, правая почка 130х52. Контуры ровные, паренхима 16-12 мм, эхогенность не изменена, синус неоднородный, чашечки по

4-5мм .Надпочечники не увеличены.

Печень на 1 см выступает из-под края рёберной дуги, структура однородная. мелкозернистая, эхогенность умеренно повышена. Воротная вена 10 мм, селезеночная 7 мм, холедох 4 мм. Желчны пузырь 55х24 мм, стенки умеренно уплотнены. Конкременты не найдены.Поджелудочная железа 26х18х24 мм, контуры ровные, структура однородная, мелкозернистая, эхогенность умеренно повышена, Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена.Плевральные синусы свободны.Жидкость в брюшной полости не найдена.Забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

Заключение эхокардиографии.

Увеличение полости левого предсердия, левый желудочек на верхней границе нормы. Правые камеры не расширены. Симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Фиброзные изменения миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Зоны нарушения локальной сократимости миокарда отчётливо не выявлены.

Атеросклероз аорты.

Умеренный кальциноз фиброзных колец и оснований створок митрального и аортального клапанов, раскрытие створок достаточное.

В «D» режиме с использованием ЦДК, PW, CW

-митральная регургитация 1ст.

-аортальная регургитация 0-1ст.

-трикуспидальная регургитация 1ст.

Легочная артерия и нижняя полая вена не расширены, коллабирование НПВ на вдохе достаточное (более 50%). Расчётное систолическое давление в легочной артерии в пределах должных величин.

Регидный тип диастолического наполнения левого желудочка.

Общая сократительная способность сердца сохранена.

Без отрицательной динамики по сравнению с ЭХОКГ от 11.10.07г.

Заключение компьютерной томографии грудной клетки.

Легочные поля правильной формы, обычной плотности. Легочный рисунок не деформирован. Участков патологической плотности в лёгких не выявлено. Крупные бронхи хорошо прослеживаются, правильной формы. Сердце и крупные сосуды нормальных размеров, обычно расположены. Корни структурны, увеличенных лимфоузлов в средостении не выявлено. Плевральные синусы свободны, жидкости в плевральных полостях нет.

Травматических и деструктивных изменений в ребрах, позвонках и лопатках не выявлено. Определяется релаксация левой половины купола диафрагмы.

Патологических изменений в органах грудной полости не выявлено.

Заключение электрокардиографии.

Синусовый ритм.

Гипертрофия левого предсердия.

Неспецифическое изменение ST-T.

По сравнению с ЭКГ от 30.07.08г. без изменений.

Заключение суточного кардиомониторирования.

Динамика ЧСС без особенностей. Снижение ЧСС ночью в пределах нормы.

Клинический анализ крови

Биохимическое исследование крови.

Дифференциальный диагноз

Одним из ведущих симптомов данного заболевания являются боли в области сердца. Такие боли могут возникать также при остеохондрозе грудного отдела позвоночника и при язве желудка.

Боли в области сердца (в левой половине грудной клетки) могут возникать при остеохондрозе грудного отдела позвоночника в результате воспалительного процесса межпозвоночного диска. Такие боли не связаны с физической нагрузкой, не вызывают одышку, не купируются нистросодержащими препаратами, могут длиться несколько часов и зависят от положения тела.

По данным объективного осмотра остеохондроз отсутствует. Необходимо провести рентгенографию грудного отдела позвоночника.

У пациента боли купируются нитросорбидом и возникают во время физической нагрузки, длятся до 25 минут без приёма медикаментов.

Боли в области сердца (в левой половине грудной клетки) сжимающего прожигающего характера могут возникать при прободении язвы желудка. Кинжальные боли связаны с приёмом пищи, могут купироваться приёмом пищи, соды, препаратов белладонны, горячей грелки. Также может быть диспепсический синдром, включающий в себя рвоту, тошноту, отрыжку и изжогу. Необходимо провести исследования: ФГДС, рентгенографию брюшной полости.

У пациента боли не связаны с приёмом пищи (связаны с физической нагрузкой). Боли длятся не более 25 минут и купируются в течение 3 минут

приёмом нитроглицерина.

Симптоматика диспепсического синдрома отсутствует.

Лечение ИБС. Стенокардии II ф.к. и гипертонии 2 стадии.

Диета №10c— уменьшено содержание в потребляемой пище животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличено количества витаминов С, В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. В рацион вводят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиренные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи.

Рекомендованы прогулки 40-60 мин в день по вечерам быстрым и умеренным шагом.

Рекомендуемые группы препаратов ß-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, нитратсодержащие препараты.

1. Селективные бета-адреноблокаторы блокируют бета1-рецепторы сердца, уменьшают секрецию ренина, увеличивают синтез вазодилятирующих простагландинов, усиливают секрецию предсердного натрийуретического фактора.

Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N10

D.S. По половине таблетки 2 раза в день.

2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II блокируют ангиотензивные (AII) рецепторы, препятствуют взаимодействию с ними ангиотензина II и его действию в организме. Оказывают длительное выраженное гипотензивное действие.

Rp.: Tab. Losartani 12,5 N30

D.S. первые 3 дня принимать по 1 таблетке в день,

на 4 день принять 2 таблетки, далее принимать

по 3 таблетки в день.

3. Диуретики угнетают реабсорбцию ионов натрия в кортикальной части петли Генли, снижают тонус артерий и уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов.

Rp.: Tab.Furosemidi 0.04

D.t.d. N 20 S. по 1 таблетке 1-2 раза в неделю

4. Натраты оказывают спазмолитическое действие, уменьшают венозный приток крови к сердцу, увеличивают образование простациклина, уменьшают энергозатраты и потребление кислорода сердечной мышцей, способствуют уменьшению болей.

Rp: Tab.Nitrosorbidi 0,01 N 50

D.S.По одной таблетке 2-3 раза в день.

Дневник курации больного