Паспортная часть:

Ф.И.О.: Больной О

Возраст: 55 лет

Место жительства: п. Туим

Профессия: слесарь

Дата поступления: 08.12.2009 г.

Жалобы на периодическиеголовные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, слабость и ограничение движений в правой половине тела, гнусавый оттенок голоса.

История настоящего заболевания ( anamnes morbi ):

Заболел остро 06.11.2009 г., когда на фоне повышенного АД 180/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, слабость в правой половине тела, нарушение речи. Получал стационарное лечение в течении 2 недель по месту жительства. Больной был консультирован невропатологом и направлен для госпитализации в РБ им. Г. Я. Ремишевской для уточнения диагноза и назначения лечения.

История жизни больного ( anamnesis vitae ):

Больной родился в 1954 г. Рос и развивался согласно возрастным нормам, от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. После окончания школы обучался в ПТУ. С 19 лет проходил службу в армии. В настоящее время работает слесарем. Бытовые условия считает удовлетворительными. Аллергологический анамнез без особенностей. Травм, операций не было. ГБ страдает с 1972 года. Курит, систематически употребляет алкоголь. Женат, имеет 1 ребенка.

Настоящее состояние больного ( status presens):

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,9ºС.

Кожные покровы обычной окраски. Пигментации, сыпи, рубцов, расчесов, кровоизлияний не обнаружено. Влажность кожных покровов обычная. Отмечается пастозность обеих голеней.

Цвет слизистых розовый. Высыпаний не обнаружено.

Границы легких соответствуют возрастным нормам. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте. Ps - 80 в минуту, нормального напряжения, равномерный.

Артериальное давление 180/100 м.рт.ст. Границы сердца расширены влево.

Язык розового цвета, влажность обычная, налет отсутствует.

Окраска зева, глотки обычная, миндалины не увеличены, слизистая гладкая, блестящая. Запах изо рта отсутствует.

Живот участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень увеличена - размеры печени по Курлову: I размер – 14 см, II – 13 см, III – 12 см, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется.

Функцию тазовых органов контролирует.

Неврологическийстатус:

Сознание ясное, больной ориентирован в месте и времени. Поведение при обследовании спокойное. Память сохранена. Бредовые идеи, обманы восприятия не отмечаются.

Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского не определяются.

Зрачки равные, диплопия не отмечается. Движения глазных яблок в полном объеме. Отмечается девиация языка вправо.

Лицо асимметрично, при глотании поперхивается.

Сухожильные рефлексы верхние и нижние D>S, мышечная сила в правой руке 3,5-4 балла. Отмечается снижение болевой чувствительности правой половины тела. ПНП выполняет с дефектом. В позе Ромберга пошатывает.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования:

08. 12.09г

Общий анализ крови.

эритроциты-4.2 х 10¹² /л

гемоглобин – 126 г/л

цветной показатель – 0.9

лейкоциты – 5.6 х 10⁹ /л

палочкоядерные – 2%

сегментоядерные – 64%

лимфоциты – 32%

моноциты – 2%

СОЭ – 12 мм в ч

09.12.09г.

Общий анализ мочи.

Цвет – светло-желтый

Прозрачная

Реакция – слабокислая

Удельный вес – 1012

Лейкоциты – ед. в п/з

Плоский эпителий – ед. в п/з

Белок – 0

08.12.09г.

Биохимический анализ крови.

ХС – 5,1 ммоль/л

Мочевина – 3,8 ммоль/л

Остаточный азот – 15.1 ммоль/л

Креатинин – 0,07 ммоль/л

Билирубин общий – 18,9 мкмоль/л

Прямой – 4,5 мкмоль/л

Непрямой – 14,4 мкмоль/л

АЛТ – 0,84 ммоль/л х ч

АСТ – 0,80 ммоль/л х ч

Протромбин – 0,95

Фибриноген - 4,0 г/л

10.12.09г.

ЭКГ.

Ритм синусовый, электрическая ось сердца не отклонена, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка.

11.12.09г.

Компьютерная томография.

Заключение: Кисты обоих полушарий головного мозга, постинсультного происхождения.

10.12.09г.

Исследование глазного дна.

Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Ds : Состояние после ОНМК от 06.11.2009 г. в виде правостороннего гемипареза с умеренным двигательным нарушением. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени, Артериальная гипертония III степени.

Ds поставлен на основании:

жалоб на периодическиеголовные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, слабость и ограничение движений в правой половине тела, гнусавый оттенок голоса.

анамнеза болезни: заболел остро 06.11.2009 г., когда на фоне повышенного АД 180/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, слабость в правой половине тела, нарушение речи.

анамнеза жизни: ГБ страдает с 1972 года, курит, систематически употребляет алкоголь.

данных объективного исследования, выявивших: бульбарный синдром, неустойчивость в позе Ромберга, девиация языка вправо, асимметрия лица, сухожильные рефлексы верхние и нижние D>S, мышечная сила в правой руке 3,5-4 балла, снижение болевой чувствительности правой половины тела.

данных параклинических методов исследования, выявивших: КТ - Кисты обоих полушарий головного мозга, постинсультного происхождения; исследование глазного дна – ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Лечение:

В/в:

· Sol. Piracetami 20%-10.0 мл

· Sol. Euphyllini 2,4%-10,0 мл

· Sol. Actovegini 5,0 + Sol. Natrii chloride 0,9%-200,0

· Sol. Cerebrolysini 5%-5,0+ Sol. Natrii chloride 0,9%-200,0

В/м:

· Sol. Proserini 0,05%-1,0 мл

· Sol. Papaverini hydrochloridum 2%-2 мл

Peros:

· Tab. Enalaprili 2,5 мг×3 р.

· Drage Milgammi 1 др×3 р.

Дневник наблюдений:

09.12.09г.

Жалобы на головную боль, слабость, недомогание, гнусавый оттенок голоса, поперхивание при глотании.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной ориентирован в месте и времени. Поведение при обследовании спокойное. Память сохранена. Бредовые идеи, обманы восприятия не отмечаются. Сухожильные рефлексы верхние и нижние D>S, мышечная сила в правой руке 3,5-4 балла. Отмечается снижение болевой чувствительности правой половины тела. ПНП выполняет с дефектом. В позе Ромберга пошатывает. АД – 140/80, пульс – 76 в 1 мин.

10.12.09г.

Жалобы на головную боль, головокружение, гнусавый оттенок голоса. Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Неврологический статус без изменений. АД – 130/80, пульс – 72 в 1 мин.

11.12.09г.

Жалобы на нарушение речи, слабость, недомогание.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского не определяются. Зрачки равные, диплопия не отмечается. Движения глазных яблок в полном объеме. Незначительная асимметрия лица, глотание в норме.

Сухожильные рефлексы верхние и нижние D>S, мышечная сила в правой руке 3,5-4 балла. Отмечается снижение болевой чувствительности правой половины тела. ПНП выполняет с дефектом. В позе Ромберга пошатывает. АД – 130/70, пульс – 64 в 1 мин.