Дифтерия

Дифтерия – это острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии, характеризующаяся местным фибринозным воспалением преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей инток-сикации и поражением внутренних органов.

Сегодня Россия занимает ведущее место в Европе по заболеваемости дифтерией – на её долю приходится 97% всех заболевших.

За период 1970-1999 гг. наблюдалось два крупных "всплеска" заболевания.

Первая волна заболевания пришлась на 80 годы, т.е. начало подъема это 1977г., а пик заболеваемости был в 1984г. Тогда под наблюдением находилось 646 человек в возрасте от 16 до 61 г., среди которых преобладали мужчины. В целом течение дифтерии в 80-е было сравнительно благоприятным, осложнения наблюдались у 127 человек, а летальные исходы наступили у 7 человек. У всех у них была токсическая форма дифтерии ротоглотки различной степени тяжести, у двух больных тяжёлые множественные осложнения (миокардит, пневмония, ОПН), трое больных злоупотребляли алкоголем и четверо были не вакцинированы в детстве.

Вторая волна заболевания началась в 1991 году, когда количество больных увеличилось примерно в 6 раз. За период с 1990 по 1995 год под наблюдением находилось 4650 человек, среди которых преобладали женщины (2725 чел.). Более 55% больных составили лица в возрасте от 30 до 50 лет, в то время как в период первой волны преобладали лица в возрасте до 30 лет. Среди клинических форм преобладала локализованная (76%), токсическая составляла 15%. В 4 раза увеличилось число комбинированных форм (4%); причём в процесс вовлекались 3-4 органа (ротоглотка, гортань, язык, глаза, половые органы). Значительно часто наблю-дался дифтерийный круп. Поражения гортани сопровождались развитием стеноза (80%), который нередко приводил к летальному исходу. В 90 годы значительно увеличилось число тяжёлых полиневритов (60%) с поражением черепных нервов (36%), с поражением мозжечка (1,5%), нарушением походки, головокру-жением, нарушением координации движения. А также в последние годы увеличилось частота осложнений связанных с присоединением вторичных бактериальных инфекций, приводящих к развитию пневмонии, плеврита, сепсису. Летальность в 1993-1994 годах составила 54 человека – это самые большие цифры за последние 10 лет.

За 1996 год количество больных дифтерией в России составило 13604 человека, в т.ч. 4417 детей. Таким образом, можно отметить тенденцию роста заболеваемости дифтерией за последние годы, что, по-видимому, связано с ухудшением экономической и социальной обстановки в стране, притоком беженцев, снижением объёма медицинской помощи населению. Большую роль сыграл низкий уровень охват прививками детей раннего возраста и увеличение числа неиммунизированных среди взрослых.

ИСТОРИЯ

Эпидемии дифтерии были известны еще Гиппократу. Первое достоверное описание дифтерии принадлежит историку-врачу Аретею, жившему в I веке нашей эры. Эта инфекция опи­сывалась под разными названиями: египетская или сирийская бо­лезнь, чумная язва глотки, злокачественная ангина, трахеальная ангина, удуша-ющая болезнь, болезнь дыхательной трубки и т. д. С XVIII века по настоящее время применяется термин «круп» при поражении дифтерийным процессом гортани.

Существует мнение, что родина дифтерии – Азия, откуда она проникла в Европу и постепенно распространилась по всему зем­ному шару. Известны обширные эпидемии дифтерии в XVII и XVIII столетиях, наводившие ужас на население Европы, осо­бенно Италии и Испании. В XVIII веке дифтерия появилась в Англии, Германии, Голландии, Швейцарии, Северной Америке. С первой половины XIX века эпидемии дифтерии регистрирова­лись почти во всех странах мира с высокой детской смертностью. Предполагают, что в Россию дифтерия была занесена из Румы­нии сначала в северные, затем в южные губернии. Со второй половины XIX века заболеваемость ею в России резко повысилась.

Несмотря на давность и повсеместность распространения диф­терии, она в самостоятельную нозологическую единицу была вы­делена лишь в двадцатых годах XIX столетия французским уче­ным Вгеtоnnеаu и его учеником Тгоussеаu (1821—1824). Вгеtоnnеаu установил связь между отдельными локализациями процесса и характерный признак – образование пленки. Отмечены иден­тичность дифтеритической и крупозной пленок, а также связь удушья при дифтерии с узостью гортани ребенка. Он же подроб­но разработал и операцию трахеотомии.

Вгеtоnnеаu предложил назвать болезнь «дифтеритом», что по-гречески означает – «ложная кожа», «ложная пленка». С 1846 го­да применяется термин «дифтерия» (Тгоussеаu), подчеркивающий значение общих явлений в картине болезни.

Возбудитель дифтерии был обнаружен в 1883 году С1еbs на срезах пленок, снятых из зева больных. В 1884 году эти данные были подтверждены Loffleг выделением чистой культуры бакте­рий дифтерии и изучением некоторых их свойств.

В 1884-1888 годах Rоuх и Lегsеn был получен дифтерийный токсин, изученный ими в эксперименте на животных, что позво­лило окончательно решить вопрос об этиологической роли данного микроба при дифтерии. В 1890 году русским ученым Орловским обнаружен в крови антитоксин. В результате этих исследований была представлена возможность создания противодифтерийной сыворотки. Это лечебное средство, позволившее резко снизить летальность при дифтерии, получено независимо друг от друга в 1892-1894 годах Rоuх во Франции, Веhring в Германии и Я. Ю. Бардахом в России.

Специфическую профилактику дифтерии впервые разработал в России в 1902 году С.К. Дзержиковский, проведший опыт на себе.

В 1912 году Schick предложил кожную реакцию с токсином для выявления лиц, восприимчивых к дифтерии.

В 1913 году Веhring использовал с целью профилактики диф­терийный токсин, нейтрализованный антитоксической сыворот­кой; в 1923 году Катон рекомендовал проводить иммунизацию анатоксином.

Впервые противодифтерийная сыворотка была применена с лечебной целью в 1894 году в детской клинике Московского уни­верситета Н. Ф. Филатовым, Р. Н, Рабричевским. К. А. Раухфус (1897) с убедительностью доказал эффективность ее. Значителен вклад В. И. Молчанова и его учеников в развитие учения о диф­терии. Тщательно были разработаны некоторые вопросы патоге­неза, специфического и неспецифического лечения болезни и ее осложнений, создана классификация клинических форм дифтерии. Нашими учеными установлены закон периодичности дифтерийных эпидемий, их зависимость от времени года, влияние возраста и индивидуальных особенностей организма на заболеваемость и смертность от дифтерии, улучшена методика активной иммуниза­ции против дифтерии (П.Ф. Здродовский, 1949), что способст­вовало широкому внедрению ее в практику советского здравоохра­нения. Ввиду проведения противоэпидемических мероприятий и, прежде всего, создания высокого уровня антитоксического имму­нитета у населения, в нашей стране ликвидирована эта инфекция как эпидемическое заболевание.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Основным источником дифтерийной инфекции является чело­век – больной дифтерией или бактерионоситель токсигенных диф­терийных микробов. В организме больного дифтерией возбудитель обнаруживается уже в инкубационном периоде, находится в те­чение всей острой стадии болезни и у большинства лиц продолжа­ет выделяться спустя некоторое время после нее. Так, в 98% случаев палочки дифтерии выделяются в первую неделю реконвалесценции, в 75% – по истечении 2 нед., в 20% – более 4, в 6% – более 5 и в 1% – 6 нед. и более.

Эпидемиологически наиболее опасны лица, находящиеся в инкубационном периоде болезни, больные со стертыми, атипич-ными формами дифтерии, особенно редких локализаций (напри­мер, дифтерия кожи в виде экземы, опрелостей, гнойничков и др.), которые отличаются более длительным течением по сравне­нию с дифтерией обычной локализации и типичного течения а поздно диагностируются. Коорmаn, Саmрbеll (1975) отмечают особую контагиозность больных с кожной формой дифтерии, про­текающей по типу импетиго, в связи с тенденцией этих форм к значительному заражению окружающей среды.

Бактерионосительство развивается после перенесенной дифте­рии и у здоровых лиц, при этом может быть носительство токси­генных, атоксигенных и одновременно обоих типов коринебактерий.

При дифтерии широко распространено здоровое носительство, оно значительно превышает заболеваемость, встречается повсе­местно и даже в местах (Филиппины, Индия, Малайя), где эта инфекция никогда не регистрировалась.

Эпидемиологическое значение имеют носители токсигенных бактерий дифтерии. Носители – реконвалесценты, как и больные в остром периоде болезни, во много раз интенсивнее выделяют воз­будителя по сравнению со здоровыми бактерионосителями. Но, несмотря на это, в период спорадической заболеваемости, когда манифестные формы дифтерии встречаются редко и у этих боль­ных контакты со здоровыми лицами весьма ограничены из-за малой подвижности вследствие плохого самочувствия, особую эпи­демиологическую значимость приобретают, кроме больных со стертыми, атипичными формами дифтерии, здоровые бактерионо-сители токсигенных коринебактерий. В настоящее время послед­ние – наиболее массовые и подвижные источники распространения дифтерии.

Здоровое носительство рассматривается как инфекционный процесс без клинических проявлений. Это подтверждается пока­зателями антитоксического и антибактериального (специфичес­кого и неспецифического) иммунитета, данными электрокардио­граммы, произведенными в динамике носительства. Патогистологически в тканях миндалин кроликов-носителей коринебактерий – обнару-жены изменения многослойного плоского эпителия, подслизистого слоя, лимфоидного аппарата миндалин, присущие острому вос-палению.

Частота носительства токсигенньгх коринебактерий отра-жает эпидемиологическую ситуацию по дифтерии. Она минимальная или сводится к нулю при отсутствии заболеваемости и значитель­на при неблагополучии по дифтерии – 4-40. По данным в очагах дифте­рии носительство в 6-20 раз выше, чем среди здоровых лиц.

В отличие от носительства токсигенных культур носи­тельство нетоксигенных штаммов коринебактерий не зависит от заболеваемости дифтерией, оно остается более или менее постоян­ным или даже возрастает.

Уровень носительства в коллективах зависит также и от сос­тояния носоглотки. В очагах дифтерии носительство среди детей с нормальным состоянием слизистой оболочки зева и носоглотки выявляется в 2 раза реже, чем среда детей, страдающих хроническим тонзиллитом. О роли хроническо­го тонзиллита в патогенезе длительного дифтерийного бактерионосительства свидетельствуют также исследования А. Н. Сиземова, Т. И. Мясниковой (1974). Кроме того в формировании длительного носительства большое зна­чение придают сопутствующей стафило-, стрептококковой микро­флоре, особенно у детей с хроническими патологическими измене­ниями со стороны носоглотки. В. А. Бочкова и соавт. (1978) счи­тают, что наличие хронического очага инфекции, в носоглотке и сопутствующие инфекционные болезни снижают иммунологическую реактивность организма и являются причиной слабо напря­женного антибактериального иммунитета, приводящего к форми­рованию бактерионосительства.

Степень опасности носителей токсигенных коринебактерий оп­ределяется уровнем антитоксического иммунитета в коллективе, который оказывает влияние на процесс носительства косвенно, снижая заболеваемость дифтерией и тем самым резко уменьшая возможность контакта с возбудителем. При высоком уровне антитоксического иммунитета и наличии значительного числа носителей токсигенных бактерий заболева­ния дифтерией могут не возникать. Носительство становится опас­ным, если в коллективе появляются неиммунные лица.

Многие авторы (В. А. Яврумов, 1956; Т. Г. Философова, Д. К. Завойская, 1966, и др.) отмечают (после широкой иммуни­зации детского населения против дифтерии) уменьшение числа носителей среди детей одновременно с увеличением их среди взрослых. Причина тому значительный процент (23) среди взрос­лых неим-мунных к дифтерии, что соответствует количеству всего детского населения, подвергающегося иммунизации. Это и яв­ляется причи-ной возросшей роли взрослых в эпидемическом про­цессе дифтерии.

Здоровое носительство чаще всего бывает 2-3 нед, сравни­тельно редко продолжается более месяца, а иногда до 6-18 мес. По данным М. Д. Крыловой (1969), одной из причин длительного носительства может быть реинфекция носителя новым фаговариантом возбудителя. С помощью метода фаготипирования можно более точно определить длительность бакте­рионосительства. Этот метод также перспективен в выявлении в очаге источника вспышки дифтерии.

В различных коллективах могут одновременно циркулировать как токсигенные, так и нетоксигенные коринебактерий. По дан­ным Г. П. Сальниковой (1970), более чем у половины больных и носителей одновременно вегетируют токсигенные и нетоксиген­ные коринебактерий.

В 1974 году была принята классификация бактерионосительства с учетом типа возбудителя, состояния носоглотки и длительности носительства (приказ № 580 Минздрава СССР от 26 июня 1974 года):

1. Бактерионосители токсигенных дифтерийных микробов:

а) с острым воспалительным процессом в носоглотке, когда

исключен диагноз дифтерии на основании комплексного обс-

ледо­вания (в том числе количественное определение антиток-

сина в крови);

б) с хроническим воспалительным процессом в носоглотке;

в) со здоровой носоглоткой.

2. Бактерионосители атоксигенных дифтерийных микробов:

а) с острым воспалительным процессом в носоглотке;

б) с хроническим воспалительным процессом в носоглотке;

в) со здоровой носоглоткой.

По длительности выделения микроба:

а) транзиторное бактерионосительство (однократное обнару-­

жение дифтерийных палочек);

б) кратковременное носительство (микробы выделяются в те­-

чение 2 нед);

в) носительство средней продолжительности (микробы выде-­

ляются в течение 1 мес);

г) затяжное и рецидивирующее носительство (микробы выде­-

ляются более 1 мес).

Помимо человека, источником дифтерийной инфекции в приро­де могут быть и домашние животные (коровы, лошади, овцы и др.), у которых коринебактерии обнаруживаются на слизистых оболочках рта, носа, влагалища. Большую эпидемиологическую опасность представляет наличие на вымени коров гнойничков и хронических, неподдающихся лечению язв, в содержимом кото­рых определяются дифтерийные палочки. Носительство и заболе­ваемость дифтерией среди животных зависит от заболеваемости ею среди людей. В период спорадической заболеваемости дифте­рией среди людей уменьшается заболеваемость ею и среди жи­вотных.

Механизм передачи инфекции:

Передача инфекции происходит главным образом воздушно-капельным путем. Инфекция рассеи­вается больным или носителем при разговоре, кашле и чихании. В зависимости от удельного веса капельки отделяемого могут оставаться в воздухе в течение нескольких часов (аэрозольный механизм). Заражение может произойти сразу при контакте или же через зараженный воздух спустя некоторое время. Не исклю­чена возможность косвенного заражения дифтерией через инфици­рованные предметы: игрушки, одежду, белье, посуду и др. Известны "молочные" вспышки дифтерии, связанные с заражением через инфицированные молоч-ные продукты.

Восприимчивость и иммунитет:

Восприимчивость к дифтерии невысокая, индекс контагиоз-ности колеблется в пределах 10-20%. Так, грудные дети до 6 мес. невосприимчивы к этому заболеванию из-за наличия у них пассивного иммунитета, переданного от матери плацентарным путем. Наиболее восприим­чивы к дифтерии дети в возрасте от 1 года до 5-6 лет. К 18-20 годам и старше невосприимчивость достигает 85%, что обусловливается приобретением активного иммунитета.

Но в последнее время возрастной состав больных дифтерией резко изменился. Большинство больных сос­тавляют подростки и взрослые, резко уменьшилась заболеваемость среди детей дошкольного возраста.

На заболеваемость дифтерией влияет целый ряд факторов, в том числе состояние естественного и искусственного, т.е. прививочного, иммунитета. Инфек­ция побеждена, если вакцинацией охвачено 90 % де­тей до 2 лет и 70 % взрослых. Определенное место за­нимают и социально-экологические факторы.

Периодичность и сезонность:

В пределах той или иной терри­тории периодически повышается заболеваемость дифтерией, что зависит от возрастного состава, иммунитета и накопления вос­приимчивых к дифтерии групп населения, особенно детского.

Для заболеваемости дифтерией характерна также и сезонность. В течение всего анализируемого периода отмечалась характерная для этой инфекции осенне-зимняя сезонность. На этот период приходится 60 - 70 % годовой заболеваемости.

При плохой организации профилактических мероприятий заболе­ваемость дифтерией в сезон возрастает в 3—4 раза.

В 1980 году С. Д. Носов, характеризуя эпидемиологические особен­ности современного течения дифтерии в нашей стране, отмечает исчезновение периодичности в заболеваемости, сглажи-вание или исчезновение ее сезонных колебаний; увеличение забо-леваемости в старших возрастных группах, выравнивание показа-телей забо­леваемости детей, посещающих и не посещающих детские учреж­дения; повышение удельного веса заболеваемости среди сель-ского населения по сравнению с городским; снижение частоты носи-тельства токсигенных дифтерийных бактерий, но менее значи­тельное по сравнению со снижением заболеваемости.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Дифтерия - это токсическое заболевание, в развитии которо­го решающим является состояние макроорганизма (его индиви­дуальные особенности, чувствительность к патогенному фактору, резистентность ткани в воротах инфекции, возраст, состояние нервной системы, иммуиобиологические свойства и др.). В каждом конкретном случае может быть один или сочетание нескольких факторов с преобладанием какого-либо одного, способствующих восприимчивости к дифтерийной инфекции и развитию болезни.

По мнению А. Д. Адо (1960), при нормальной функ­ции нервной системы мобилизуются защитные силы организма, обеспечивающие ликвидацию болезни в ее начальном периоде. Функциональные и органические нарушения центральной нервной системы понижают способность к мобилизации защитных сил ор­ганизма, и человек при проникновении патогенного микроба за­болевает.

В. Д. Ахназарова (1959), Тоnutti (1950), Frick, Lаmрl (1952), Schmid (1957) в эксперименте на животных установили, что уда­ление гипофиза предотвращает развитие специфических патогис-тологических изменений в надпочечниках и других внутренних органах, характерных для дифтерийной интоксикации. Это поз­волило авторам предположить, что в патогенезе дифтерийного процесса, в частности в происхождении местных тканевых рас­стройств, большое значение имеют гормональные факторы, а не непосредственное действие дифтерийного токсина на соответст­вующие органы.

Немаловажное значение в формировании дифтерийного про­цесса, в локализации его, тяжести болезни имеют возрастной фак­тор, конституция больного. Так, у взрослых и детей старшего возраста чаще развивается дифтерия зева, а у детей грудного возраста – дифтерия гортани, носа и редких локализаций. По данным С. Н. Розанова (1948), круп поражает детей в возрасте до одного года, дифтерия носа – до 6 мес, а токсическая форма дифтерии зева – детей старше 2 лет. В. И. Молчанов (1960) возрастную разницу вформировании дифтерии различной лока­лизации объясняет анатомо-физиологическими особенностями дет­ского организма. Более редкое заболевание детей в грудном воз­расте дифтерией зева он связывает с недоразвитием миндалин, отсутствием у них нервных рецепторов в слизистой оболочке и лимфатическом аппарате зева. Нередко токсическая или гиперто-ксическая формы дифтерии развиваются у детей с тимико-лимфатической конституцией, сопровождающейся дисфункцией тимуса, экссудативно-лимфатическим диатезом.

Своеобразие клинического течения токсических и гипертокси-ческих форм дифтерии расценивается как проявление измененной реактивности организма, выражающейся в анафилактоидно-аллергической его реакции, обусловленной специфической и неспеци­фической сенсибилизацией, что либо предшествует инфекционному процессу, либо возникает на его протяжении. Сенсибилизиро­ванный организм усиленно и ускоренно реагирует на внедрив­шуюся инфекцию: возникает очень быстрая и прочная связь ток­сина как в месте его проникновения в организм, так и в тканях, проявляющих особую восприимчивость к нему (нервная система, сердце, надпочечники, почки и пр.), что затрудняет нейтра­лизующее действие антитоксина.

Подтверждением аллергической теории являются аналогичные клинические и патоморфологические сдвиги, наблюдаемые как в начальном периоде дифтерии, так и при анафилактических и аллергических состояниях. Это наличие сосудисто-гемодинамичес-кого феномена


8-09-2015, 20:43