История - неврология

Красноярская Государственная Медицинская Академия

Кафедра неврологии

Зав.кафедрой: проф., д.м.н. Руднев В. А.

Преподаватель: асс., к.м.н. Карпович Э. Г.

История болезни

Краснова Г. С., 11 лет

Диагноз: Детский церебральный паралич,

правосторонний гемипарез, спастическая гемиплегия, средняя степень тяжести, стадия реабилитации.

Куратор: Косова С.А.

Студентка 405 группы педиатрического факультета

Дата курации: 8.05.03 г.

Паспортные данные.

1. Ф.И.О.: Краснова Галина Сергеевна

2.Возраст, пол: г., 11 лет, ж.

3.Место рождения: п. Кондратьево, Дзержинский район

4. Адрес постоянного места жительства: ул. Центральная 1-26

5.Дата поступления: 29.04.03г.

6.Кем направлен: участковый врач поликлиники

7.Диагноз при поступлении: ДЦП

8.Клинический диагноз: Детский церебральный паралич, правосторонний гемипарез, спастическая гемиплегия, средняя степень тяжести, стадия реабилитации.

Жалобы:

При поступлении на : ограниченность движений в правой руке, в правой ноге, утомляемость во время ходьбы на 50 метров.

На момент курации (08.05.03г.): ограниченность движений в правой руке, в правой ноге, утомляемость во время ходьбы на 50 метров.

Anamnesis morbi :

Со слов отца, заболела в 1995 году, когда впервые возникло ограниченность движений в правой руке, в правой ноге, утомляемость во время ходьбы, слабость. Обратились к участковому врачу поликлиники по месту жительства, и была направлена в КДБ №1, где после обследования был поставлен диагноз: «ДЦП, правосторонний гемипарез». Проходила стационарное лечение, оформлена инвалидность. 29.04.03г. госпитализирована в неврологическое отделение КДБ №1.

Anamnesis vitae :

Сведения о семье больного ребенка :

Отец: Сергей Николаевич, СПК, механизатор

Мать:Оксана Леопольдовна, домохозяйка

В семье четверо детей.

Состояние здоровья отца – здоров, матери – здорова. Проф.вредности, вредные привычки отрицают.

Генеалогическая карта:

Внутриутробный период: Ребенок от второй беременности, вторых родов. Течение беременности - без особенностей. Течение родов – со стимуляцией.

Период новорожденности: Родилась в срок, масса при рождении – 3000 г., длина – 54 см., закричала сразу, крик средней интенсивности. Выписана на 7 сутки с массой - 3100 г.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание хорошее, 3-х разовое. На свежем воздухе бывает часто.

Сведения о проделанных прививках – привита по возрасту.

Начала держать голову с 4 мес., сидеть – с 1 года; ходить – 1г.3 мес, говорить – с 2 лет. Подвижность удовлетворительная, сон удовлетворительный, рахита, диатезов - нет. Перенесенные заболевания: В 4 года перенесла ветряную оспу, ОРВИ, раз в год, в 1994 году – рожистое воспаление правой ноги.

Семейный анамнез: туберкулез, злокачественные заболевания, венерические, сахарный диабет у себя и кровных родственников отрицает.

Аллергический анамнез: аллергическая реакция на лекарственные средства, продукты питания, бытовую химию отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Status praesens :

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, во времени и пространстве ориентируется, на вопросы отвечает адекватно. Нарушение осанки(сколиоз, справа), походка Вернике - Мана. Конституция астеническая, рост-142 см., вес –20,25кг.

Кожные покровы: Кожные покровы смуглые, чистые. Эластичность кожи сохранена, умеренной влажности, тургор кожи не снижен. Подкожные вены заметны на правой ноге.

Подкожно жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются, безболезненны. Мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. Гипотрофия проксимальных и дистальных групп мышц правой руки, правой ноги. Повышение тонуса в группах мышц - сгибателях и разгибателях левой ноги. Болезненности при пальпации мышц нет. Сухожильные рефлексы (сухожильные, сгибательно-локтевые, разгибательно-локтевые, коленные, аххиловы ) высокие.

Костно-суставная система без видимой патологии. Деформации костей, изменение пальцев по типу “барабанных палочек” нет. Суставы обычной конфигурации, при пальпации болезненности нет.

Система органов дыхания.

Голос не изменен. При осмотре полости рта – зев розового цвета, миндалины не увеличены, без налета. Носовое дыхание затруднено(искривление носовой перегородки), крылья носа в дыхании не участвуют. Дыхание ритмичное, ЧДД 20 уд. в минуту. Асимметрия грудной клетки. Лопатки прилежат к грудной клетке, ассиметричны(правая выше левой). При пальпации межреберных промежутков и ребер - болезненности нет. Голосовое дрожание не изменено, с обеих сторон одинаково.

При сравнительной перкуссией над легочной тканью ясный легочный звук. При топографической перкуссии:

справа слева

1) высота стояния верхушек легких

а) спереди 1,5см 1,5см

б) сзади 1см 1см

2) ширина полей Кренинга 3см 3см

3) нижние границы

- по парастернальной линии 5 ребро -

-среднеключичной 6 ребро -

- передней подмышечной 7 ребро 7 ребро

- средней подмышечной 8 ребро 8 ребро

- задней подмышечной 9 ребро 9 ребро

- лопаточной 10 ребро 10 ребро

- паравертебральной ост. отросток 11

грудного поз-ка

4) подвижность легочного края

- среднеключичная линия (вдох/выдох/сумма) 2/2/4 -

- средняя подмышечная (вдох/выдох/сумма) 3/2/5 3/3/6

- лопаточная линия (вдох/выдох/сумма) 2/2/4 2/2/4

При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

При осмотре сердечный горб не обнаружен. При пальпации грудная клетка безболезненна. Верхушечный толчок средней силы, локализован на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Сердечный толчок и симптом “кошачьего мурлыканья” не обнаружены. Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая: 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя: 3 ребро.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: по левому краю грудины.

Левая: 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Верхняя: 4 ребро.

Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца (справа - 4 см, слева - 9 см) - 13 см.

При аускультации сердца выслушиваются ясные, без изменения тембра тоны во всех 5 точках выслушивания. Усиления или ослабления тонов, расщепления, раздвоения тонов, ритма галопа - не выслушивается. Шумы (систолический, диастолический) не выслушиваются. Шум трения перикарда не выслушивается. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 70 в минуту.

Исследование артерий: Видимой пульсации сонных артерий нет. Пульс на лучевой артерии на обеих руках синхронный. Пульс ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Исследование вен: Пульсации и набухания вен шеи не обнаружено.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, нормальной величины, налета нет, сосочковый слой выражен хорошо. Запаха изо рта нет. Зубы санированы. Десны розового цвета. Стенки зева розового цвета, миндалины не увеличены.

Осмотр области живота в положении лежа на спине.

Живот в размерах не увеличен, обычной конфигурации, симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Белая линия живота не изменена, по ходу нее и в паховых областях грыжевых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация. Брюшная стенка мягкая, безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного безболезненного цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного безболезненного цилиндра. Червеобразный отросток, восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка не пальпируются.

В эпигастральной области аускультативно-перкуторным методом определяется нижняя граница желудка - на 4 см выше пупка. Над кишечником перкуторно - тимпанит. Шум плеска отсутствует. Аускультативно - перистальтика сохранена. Шума трения брюшины нет.

Исследование печени.

Осмотр - при осмотре видимого увеличения печени нет

Пальпация - при пальпации нижний край печени не выступает из под края правой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову - 7-6-5 см.

Исследование желчного пузыря: Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, френикус-симптом - отрицательны.

Исследование селезенки: Выбуханий в левом подреберье нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии длинник селезенки равен 7см, поперечник равен 4 см. Аускультативно - шума трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Мочевыделительная система.

Выбуханий, гиперемии кожи в области поясницы нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 4-5 раз в день. Суточный диурез – 500-600 мл. Отношение дневного диуреза к ночному – 3:1

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре и пальпации не увеличена, безболезненна. Видимых проявлений нарушения эндокринной системы нет.

Неврологический статус.

1 пара – нормоосмия

2 пара - зрение D/S = 1,0/1,0; светоощущение в норме. Поля зрения: кнаружи – 80є, кнутри - 60є,книзу - 70є, кверху - 60є.

Глазное дно не изменено.

3, 4, 6 пара – Ширина глазных щелей D = S. Горизонтальный нистагм. Движение глазных яблок в полном объеме. Диплопия, косоглазие не обнаружены. Форма и ширина зрачков в норме. Фотореакция, реакция на аккомодацию и конвергенцию зрачков сохранены.

5 пара – чувствительность на лице не нарушена. При пальпации тригеминальных точек болезненности не обнаружено. Движение нижней челюсти и напряжение жевательной мускулатуры сохранены.

7 пара – При сморщивании лба, зажмуривание глаз появляются симметричные складки, сглаженность носогубной складки справа.

8 пара – Кохлеарная функция - слух сохранен. Вестибулярная функция – горизонтальный нистагм.

9-10 пары – Небные, глоточные рефлексы нормальные.

11пара – Тонус грудино-ключично-сосцевидных, трапецивидных мышц. Пожимание плечами, поворот головы в стороны совершает одинаково. Приведение лопаток к средней линии – смещено влево.

12 пара – Положение языка во рту в норме, Фибрилляции, дизартрии нет.

Двигательная сфера: Мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. Гипотрофия проксимальных и дистальных групп мышц правой руки, правой ноги. Повышение тонуса в группах мышц - сгибателях и разгибателях левой ноги. Болезненности при пальпации мышц нет. Мышечная сила на правой руке -3 балла, лев.руке – 5 баллов, Рефлексы: Сухожильные рефлексы (сухожильные, сгибательно - локтевые, разгибательно - локтевые, коленные, аххиловы) высокие. Периостальные, кожные – не изменены. Патологические рефлексы(Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) положительны на руке и ноге справа. Оральные рефлексы отсутствуют.

Координаторная сфера: Позу Ромберга проводит с затруднением. Пальце – носовая, пяточно – коленная: справа – с затруднением. Горизонтальный нистагм.

Походка Вернике –Мана.

Гиперкинезы:

Корковые: Джексоновские, Кожевниковские – отсутствуют

Подкорковые: атетоз, хорея, торсионная дистония – отсутствуют.

Чувствительная сфера: Поверхностная(болевая, тактильная, температурная) и глубокая чувствительность - сохранены. Симптомы натяжения: безболезненны.

Менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка - тонус мышц не повышен, симптом Кернига, Брудзинского(верхний, нижний, лобковый) отсутствуют.

Вегетативная нервная система: Вазомоторные, секреторные, трофические расстройства не обнаружены. Дермографизм красный.

Высшие корковые функции: без изменений.

Психический статус:

Сознание ясное положение активное, во времени и пространстве ориентируется, на вопросы отвечает адекватно. Память и интеллект сохранены.

Диагноз

Топический: Очаг поражения на уровне головного мозга, нарушение левого полушария в бассейне внутренней капсулы(правосторонний гемипарез, гипертония, гиперрефлексия, сглаженность носогубной складки справа)

Клинический: Детский церебральный паралич, правосторонний гемипарез, спастическая гемиплегия, средняя степень тяжести, стадия реабилитации.

Дифференциальный диагноз:

Этиология, патогенез и пат.анатомия:

Детский церебральный паралич - полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие поражения головного мозга внутриутробно, во время родов или в раннем неонатальном периоде, проявляющееся двигательными расстройствами (парезы, гиперкинезы, нарушение координации) нередко в сочетании с изменениями психики, речи, зрения, слуха, судорожными и бессудорожными припадками. Распознавание в остром периоде проводит обычно врач в родильном доме или детской больнице

Причиной внутриутробного поражения головного мозга на различных этапах его развития могут быть гипоксическое, токсическое, метаболическое и др. воздействия.

По данным К. А. Семеновой(1989г.), ДЦП носит аутоиммунный характер: нервные клетки плода под влиянием различных повреждающих факторов превращаются в чужеродные для организма мозговые антигены, которые через плаценту попадают в кровь матери и вызывают образование антител в ее организме. Последние через плаценту проникают в организм плода и вызывают деструкцию различных отделов мозга. Механизм возникновения двигательных расстройств можно объяснить с позиции становления и редукции осн. безусловных рефлексов грудного ребенка, прежде всего лабиринтных тонических, шейных тонических симметричных и ассиметричных, простых шейных и туловищных установочных.

Морфологические изменения в г.мозге зависят от этиологии и времени поражения структур. Часто встречаются пороки развития (микрогирия, полигирия, дифф. аплазия различных участков мозга). Нередки краевые энцефалиты в виде очагового сращения мозговых оболочек с мелкоклеточным слоем коры полушарий головного мозга, гранулемы, тромбо- и периваскулиты, новообразование капилляров.

План обследования:

1.общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. Кровь на RW, гепатит, СПИД..

4. Биохимический анализ крови.

5. . Анализ крови на иммунограмму.

4. Развернутый анализ крови

5. Кал на я/г.

6.ЭЭГ

7. ЭхоКГ

8.ЭКГ

9.Рентгенография грудной клетки

10. Рентгенография шейного отдела позвоночника

11. Консультация окулиста, ортопеда, ЛОРа, эндокринолога

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Биохимический анализ крови от30.04.

сахар крови – 4,0 ммоль/л

общий белок 64,8мг/л

билирубин 20,6

АсТ 29,7 мг/л

АлТ 19,3 мг/л

Креатинин 100 мл/л

Калий 4,34 ммоль/л

Кальций 2,16 ммоль/л

Щелочная фосфотаза 630,0 ед/л

Анализ мочи от 30.04.

кол-во - 20,0 мл

цвет - желтый

реакция - кислая

уд. вес – м/м

белок - “-”

сахар - “-”

лейк. - 3-4-3 в п/зр.

эритр. - -

эпит. - 1-0-1 в п/зр.

Слизь “+”

Анализ кала: я/г не обнаружены.

Кровь на RW, Hbs- а/г - отр.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб при поступлении (ограниченность движений в правой руке, в правой ноге, утомляемость во время ходьбы на 50 метров), данных анамнеза(в 1995 году впервые возникло ограниченность движений в правой руке, в правой ноге, утомляемость во время ходьбы, слабость, был поставлен диагноз: «ДЦП, правосторонний гемипарез»), на основании данных осмотра(мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. Гипотрофия проксимальных и дистальных групп мышц правой руки, правой ноги. Повышение тонуса в группах мышц - сгибателях и разгибателях левой ноги. Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) положительны на руке и ноге справа) можно поставить диагноз - Детский церебральный паралич, правосторонний гемипарез, спастическая гемиплегия, средняя степень тяжести, стадия реабилитации.

План лечения:

1. Стол №15

2. режим стационарный

3. препараты, улучшающие мозговое кровообращение

4. АТФ

5. Витамины

6. Ноотропные препараты

7. Электрофорез

8. массаж конечностей, справа

9. Парафинотерапия на конечности, справа

10. ГБО

11. ЛФК

Дневник курации. Назначение:

08.05.2003 г. 1. Стол № 15

Состояние больной удовлетво- 2. Режим стационарный

рительное, отрицательной динамики 3. Sol. Cavintoni 1,0 на физ.р-ре,

не наблюдается. АД 120/80. t = 36,7 С. в/в, капельно

ЧСС 65 в минуту. ЧДД 23 в мин. 5.Piracеtami 20%-5,0 вв,струйно

мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. 6.Vit. B12 400 , вм, через день

Гипотрофия проксимальных и дистальных 7 . Массаж

групп мышц правой руки, правой ноги. 8. Консультация окулиста

Повышение тонуса в группах мышц –

сгибателях и разгибателях левой ноги.

Патологические рефлексы положительны

на руке и ноге справа. Со стороны других

органов изменений не выявлено.

10.052003 г. 1. Стол № 15

Состояние больной удовлетво- 2. Режим стационарный

рительное, отрицательной динамики 3. Sol. Cavintoni 1,0 на физ.р-ре,

не наблюдается. АД 120/80. t = 36,7 С. в/в, капельно

ЧСС 65 в минуту. ЧДД 23 в мин. 5.Piracеtami 20%-5,0 вв,струйно

мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. 6.Vit. B12 400 , вм, через день

Гипотрофия проксимальных и дистальных 7 . Массаж

групп мышц правой руки, правой ноги. 8.Парафинотерапия на конечности,справа 9.Консультация эндокринолога

Повышение тонуса в группах мышц –

сгибателях и разгибателях левой ноги.

Патологические рефлексы положительны

на руке и ноге справа. Со стороны других

органов изменений не выявлено.

12.05.2003г. 1. Стол № 15

Состояние больной удовлетво- 2. Режим стационарный

рительное, отрицательной динамики 3. Sol. Cavintoni 1,0 на физ.р-ре,

не наблюдается. АД 120/80. t = 36,6 С. в/в, капельно

ЧСС 65 в минуту. ЧДД 23 в мин. 5.Piracеtami 20%-5,0 вв,струйно

мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. 6.Vit. B12 400 , вм, через день

Гипотрофия проксимальных и дистальных 7 . Массаж

групп мышц правой руки, правой ноги. 8. Парафинотерапия на конеч-

Повышение тонуса в группах мышц – ности, справа

сгибателях и разгибателях левой ноги.

Патологические рефлексы положительны

на руке и ноге справа. Со стороны других

органов изменений не выявлено.

Этапный эпикриз.

Больная Краснова Г.С., 11 лет, находится на стационарном лечении в неврологическом отделении КДБ №1 с 29.04.03г. поступила по направлению участкового врача с диагнозом: Детский церебральный паралич, правосторонний гемипарез. По данным анамнеза, локального статуса, результатам обследования выставлен клинический диагноз: Детский церебральный паралич, правосторонний гемипарез, спастическая гемиплегия, средняя степень тяжести, стадия реабилитации. Объективно: мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. Гипотрофия проксимальных и дистальных групп мышц правой руки, правой ноги. Повышение тонуса в группах мышц - сгибателях и разгибателях левой ноги. Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) положительны на руке и ноге справа. Позу Ромберга проводит с затруднением. Пальце – носовая, пяточно – коленная: справа – с затруднением. Горизонтальный нистагм. Походка Вернике –Мана.

Проводится лечение: препараты, улучшающие мозговое кровообращение, ноотропы, витамины, массаж,электрофорез, парафинотерапия. На фоне проводимой терапии динамика не отмечается. В настоящий момент продолжает стационарное лечение.