Лимфогранулематоз

План реферата

1. Краткая история, этиология, субстрат болезни

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Процесс возникает уницентрично и распространяется метастатическим путем. В 1832 году Ходжкин описал 7 больных с поражением лимфатических узлов и селезенки. Название "болезнь Ходжкина" предложил Уилкс в 1865 году.

Встречаемость

Лимфогранулематозу свойственна "двугорбая" возрастная кривая заболеваемости: повышение у лиц старше 50 лет, характерное вообще для всех опухолей, и в возрастной группе 16-30 лет. Лимфогранулематоз встречается в 3 раза чаще в семьях, где уже были зарегистрированы такие больные, по сравнению с семьями, где их не было. Однако матери, больные лимфогранулематозом, рождают здоровых детей. Мужчины составляют 60-70% заболевших лимфогранулематозом. Но при нодулярном склерозе соотношение полов обратное.

Этиология

Этиология окончательно не ясна. Некоторые считают, что лимфогранулематоз ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток Березовского-Штернберга находят генетический материал этого вируса. Генез клеток, которые патогномоничны для лимфогранулематоза, то есть клеток Березовского-Штейнберга - не ясен. Это многоядерные клетки, которые несут на своей поверхности антигены характерные как для лимфоидного ростка, так и для моноцитоидного ростка.

Патологическая анатомия

Субстратом лимфогранулематоза считается полиморфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Лимфогранулематозная ткань в начале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок. Гистологической особенностью лимфогранулемы являются гигантские клетки Березовского-Штернберга. Это крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное.

При прогрессировании заболевания из очагов поражения исчезают лимфоциты, что наглядно отражается в смене гистологических вариантов, которые, в сущности, являются фазами развития заболевания. Наиболее стабилен вариант нодулярного склероза.

Класификация

Классификация лимфогранулематоза и лимфом по Энн Арбор.

Прогностически наличие этих признаков интоксикации является плохим.

Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются "биологические" показатели активности. К биологическим показателям относятся:

· увеличение СОЭ более 30 мм/ч,

· повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,

· альфа-2-глобулина более 10г/л,

· гаптоглобина более 1.5 мг %,

· церрулоплазмина более 0.4 единиц экстинкций.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышает указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.

Выделение гистологических вариантов не противоречит представлению о морфологической динамичности болезни и в то же время помогает прогнозу, так как существует определенная зависимость между морфологическим особенностями и течением процесса. Вариант с лимфоидным преобладанием соответствует началу заболевания, он часто определяется при первой стадии. При этой гистологической форме наблюдаются случаи с длительностью болезни 15 лет и более. Нодулярный склероз особенно часто бывает при поражении лимфатических узлов средостения. Этот гистологический вариант поздно генерализуется с появлением общих симптомов. Заболевание при смешанно-клеточном варианте соответствует классическому описанию клиники лимфогранулематоза.

2. Основные клинические признаки

Клиника лимфогранулематоза весьма разнообразна. Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания. Первым проявлением лимфогранулематоза обычно становится увеличение лимфатических узлов; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного.

Увеличенные лимфатические узлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно, иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных (5-25%) возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя.

У 15-20% больных заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены, реже - болями за грудиной. Поражение лимфатических узлов средостения типично для нодулярного склероза, при котором общие симптомы появляются поздно, а прогноз при значительных размерах опухолевого конгломерата в средостении плохой.

В единичных случаях болезнь начинается с изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью.

У 5-10% больных заболевание начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией. Часто такое начало ассоциируется с гистологическим вариантом лимфоидного истощения, означает плохой прогноз.

В период развернутых проявлений заболевания возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем. Селезенка поражается у 25 - 30% больных с первой - второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии. В 75-85% аутопсий явления гиперспленизма не обнаруживается. Поражение вальдейерова кольца - миндалин и лимфоидной ткани глотки - при лимфогранулематозе наблюдается очень редко.

Наиболее частой среди экстранодальных локализаций лимфогранулематоза является легочная ткань, возможен инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения, развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. Поражения легких обычно не сопровождаются физикальными симптомами. Клетки Березовского-Штернберга в мокроте обнаруживаются редко. Легкие поражаются одинаково часто всеми гистологическими вариантами лимфогранулематоза. Довольно часто при лимфогранулематозе обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях. Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского-Штернберга. Поражение плевры встречается обычно у больных лимфогранулематозом с увеличенными лимфатическими узлами средостения или с очагами в легочной ткани. Опухоль в лимфатических узлах средостения может расти инфильтративно и прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею. Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости (грудины) может стать первым видимым признаком лимфогранулематоза. Правильный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли. Специфическое поражение костного мозга может обусловить лейкотромбоцитопению и анемию или остается бессимптомным. Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого органа обнаруживаются поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Патогномоничных клинических симптомов, специфического поражения печени нет. Диагноз устанавливается по данным биопсии.

Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается лимфогранулематозное поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется. Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные неврологические расстройства вплоть до полного поперечного миелита. Весьма часты при лимфогранулематозе разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, ангидроз, реже бывают специфические поражения. Лимфогранулематозные гранулемы встречаются в почках, молочной железе, яичниках, тимусе, щитовидной железе, мягких тканях грудной клетки, ягодиц.

Лихорадка при лимфогранулематозе многообразна. Патогномоничного для этой болезни типа лихорадки нет, хотя при подостром течении и терминальных стадиях заболевания часто наблюдается волнообразное повышение температуры с постепенно укорачивающимися интервалами между волнами. Довольно часто встречаются ежедневные кратковременные подъемы температуры. Они начинаются с озноба, заканчиваются проливным потом, но обычно легко переносятся больным. Лихорадка при лимфогранулематозе на первых порах купируется индометацином или бутадионом. Большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные поты, заставляющие менять белье часто сопровождают периоды лихорадки и указывают на тяжелое заболевание. Кожный зуд бывает приблизительно у 25-35% больных. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до генерализованного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам. Наконец, похудание сопровождает тяжелые обострения и терминальные этапы заболевания. Специфических для лимфогранулематоза изменений периферической крови не существует. У большинства больных отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается лимфоцитопения. Также может поражаться глазное дно, что проявляется специфической инфильтрацией клетками Reed-Steinberg. Также наблюдаются герпетические поражения.

3. Основные исследования позволяющие установить диагноз

Диагностика лимфогранулематоза в настоящее время морфологическая. Даже при достаточно убедительной клинической картине только гистологическое исследование обнаруживающее лимфогранулему позволяет окончательно подтвердить диагноз. Морфологический диагноз может считаться достоверным лишь при наличии в гистологическом варианте клеток Березовского-Штернберга. Гистологический анализ не только подтверждает и устанавливает заболевание, но и определяет его морфологический вариант. Трудна диагностика лимфогистиоцитарного варианта, так как мало клеток Березовского-Штернберга, то за этот вариант можно принять, с одной стороны, реактивную гиперплазию лимфатического узла, а с другой стороны - начало лимфосаркомы. Встречаются трудности и при диагностике ретикулярного варианта лимфоидного истощения, картина которого иногда трудно отличить от саркомы. Морфологический диагноз лимфогранулематоза считается несомненным, если он подтвержден тремя морфологами. Иногда получение материала для гистологического исследования затруднено локализацией очагов поражения в лимфатических узлах средостения или забрюшинного пространства. Для диагностики заболевания, вызвавшего увеличение только лимфатических узлов средостения, применяют диагностическую торакотомию. Локализация лимфогранулематоза только в забрюшинных узлах бывает чрезвычайно редко, но и в подобных случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза, то есть, показана диагностическая лапаротомия.

Распространенность процесса по периферическим лимфатическим узлам определяется пальпацией. Вовлечение в процесс лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани, плевры, костей, обнаруживается с помощью рентгенологических исследований, в том числе компьютерной томографии.

Для исследования парааортальных лимфатических узлов применяют лимфографию. Метод сканирования забрюшинных лимфатических узлов недостаточно точен (процент ложноположительных и ложноотрицательных ответов достигает 30-35%). Лучшим методом является прямая контрастная лимфография (ошибка метода 17-30%).

С 1971 года диагностическая лапаротомия со спленэктомией для выяснения распространенности процесса у больных лимфогранулематозом рекомендована Международным комитетом по определению стадий в качестве обязательного метода обследования у больных с 1, 2 и 3 стадиями заболевания. Диагностическая ценность операции к настоящему времени не вызывает сомнений - в результате операции установленная до спленэктомии стадия лимфогранулематоза пересматривается у 15-50% больных. Операция дает полную информацию о состоянии селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, лимфатических узлов ворот селезенки и печени, в некоторых случаях позволяет выявить поражение печени (осмотр, краевая биопсия, пункционная биопсия), уточнить состояние забрюшинных лимфатических узлов.

Верификациястадии заболевания дополнительными методами исследования, которые включают:

· сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр;

· рентгенография грудной клетки;

· чрезкожная биопсия костного мозга;

· сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканирование с помощью Ga⁶⁷ (галлий);

· контрастная ангиография;

большинству больных на стадиях 1, 2, 3А рекомендованы лапаротомия (с взятием ткани лимфатических узлов для гистологического исследования), спленэктомия, биопсия печени. У больных со стадиями 3В и 4 эти процедуры выполнять не обязательно.

4. Лучевые методы диагностики

Условные обозначения:

РРИ – рутинное рентгенологическое исследование;

КТ – компьютерная томография;

МРТ – магнитно-резонансная терапия;

ЭТГС – эхо-томо-грамма средостения;

СТГ – сцинтиграфия с цитратом галия 67;

НСГ – нефросцинтиграфия;

ОСГ – остеосцинтиграфия;

СГГМ – сцинтиграфия головного мозга;

ПХТ – полихимиотерапия;

І. Комплексная лучевая диагностика поражения органов грудной
полости при болезни Ходжкина

При первичной диагностике заболевания наиболее эффективной по сравнению с РРИ в выявлении поражения органов грудной полости у больных БХ оказалась КТ, которая позволяла отчетливо визуализировать лимфатические узлы (ЛУ) переднего и заднего средостения (плохо выявляемые с помощью РРИ), с достоверностью определять переход патологического процесса на легочную ткань, плевру, грудную стенку. Вместе с тем, КТ оказалась недостаточно информативной при диагностике поражения ЛУ, расположенных по ходу крупных сосудов. У больных с малой массой тела из-за отсутствия жировых прослоек между анатомическими структурами выявление поражения ЛУ средостения также вызывало значительные затруднения. В этих случаях существенную помощь оказывала ЭТГС (позволявшая кроме того определять признаки поражения в неувеличенных ЛУ).

Высокой диагностической ценностью обладала КТ в выявлении лучевого пульмонита. При этом на компьютерных томограммах значительно отчетливей, чем на рентгенограммах отображались границы зон поражения и динамика развития пульмонита.

При оценке эффективности терапии и выявлении рецидива заболевания (особенно в зонах ранее подвергшихся облучению) наиболее информативной была СГГ. Отражая пролиферативную активность опухолевой ткани, она чутко реагировала на регресс опухоли снижением накопления галлия и наоборот при появлении очагов гиперфиксации препарата с достоверностью констатировала рецидив.

Информативность МРТ в распознавании поражения органов грудной полости у больных БХ оказалась меньшей, чем КТ (имели место ложноотрицательные результаты поражения внутригрудных ЛУ).

Анализ полученных данных показал, что лучевая диагностика поражения органов грудной полости у больных БХ, должна осуществляться индивидуально, с использованием наиболее информативных для каждой клинической ситуации лучевых методик.

ІІ. Лучевая диагностика поражения почек при болезни Ходжкина

При сочетанном применении лучевых методик признаки специфического поражения почек выявлены у 5 из 134 больных БХ, из них при первичной диагностике у 2, прогрессировании заболевания - у 3. Узловое поражение установлено у 4, диффузное - у 1 больного. Во всех случаях получена морфологическая верификация результатов лучевого обследования: при операционной биопсии у 1, пункционной (под ультразвуковым наведением) -у 2, на аутопсии - у 2 больных.

Лучевая семиотика узлового поражения характеризовалась выявлением при УЗИ преимущественно гипоэхогенных образований, КТ - очагов пониженной плотности, НСГ - "холодных" очагов, МРТ - зон с гиперинтенсивными сигналами Наиболее информативным среди лучевых методик оказалось УЗИ (его диагностическая эффективность значительно повышалась при использовании прицельной пункции).

Диффузное поражение не имело характерных признаков: при РГ определялось нарушение секреторно-экскреторной функции канальцев, НСГ - нарушение клубочковой фильтрации и снижение накопления РФП, при КТ - диффузное уменьшение плотности паренхимы, в то время как УЗИ не выявило изменений. Нарушение уродинамики в результате компрессии пораженными забрюшинными лимфатическими узлами (ЛУ) мочевыводящих путей выявлено у 4 из 134 больных. Более информативными в установлении уровня компрессии увеличенными ЛУ были УЗИ и КТ, а в выявлении функциональных нарушений - РГ и НСГ.

Проведенный анализ полученных результатов свидетельствует о высокой диагностической эффективности УЗИ и КТ в выявлении узлового поражения почек у больных БХ, что позволяет рекомендовать использовать эти методики как первоочередные во всех клинических ситуациях. Вместе с тем, отсутствие патогномоничных признаков диффузного поражении почек при БХ требует поиска новых диагностических подходов, одним из которых представляется более широкое применение прицельных пункций почек под УЗ наведением при подозрении на их специфическое поражение. Применение радионуклидных методов оправдано в диагностике функциональных нарушений почек, причиной которых могут быть как поражение самих почек, так и компрессия мочевыводящих путей увеличенными забрюшинными ЛУ.

ІІІ. Лучевая диагностика поражения печени, селезёнки и поджелудочной железы при болезни Ходжкина

При комплексном лучевом обследовании поражение печени установлено у 43, селезенки - у 61, поджелудочной железы - у 3 из 324 больных БХ. Частота поражения печени у первичных больных составила - 7,8%, селезенки - 35,2%, поджелудочной железы - 0,4%.

Наиболее информативным методом диагностики поражения печени и селезенки при БХ оказалось УЗИ. Сонографически узловое поражение характеризовалось наличием гипоэхогенных образований в паренхиме органов размерами от 0,5 см и более. Диффузное поражение проявлялось чередованием многочисленных мелких участков с повышенной и пониженной эхогенностью. Этот вид


8-09-2015, 20:54