Днепропетровский национальный университет
Медицинский факультет
 |
По истории медицины
На тему:
“ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ
ОБ ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ЧЕЛОВЕКА ”
Студентки гр. СЛ-02-01
Хоменко Ольги Анатольевны
Днепропетровск
2002
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ
ОБ ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Выделяют три этапа в развитии учения об истерических стояниях:
1-й этап — предыстория (с древних времен до середины прошлого столетия);
2-й этап—клиникоописательвый (с 50-х годов Х века до начала ХХ века) и
З-й этап—современный.
В ряде монографических исследований содержится подробное изложение исторических взглядов на истерию, что в существенной степени облегчает освещение этой проблематики.
Первый этап учения об истерии характеризуется разрозненностью клинических представлений [ по данным П. Жане (1911), к 1847 г. существовало около 50 определений истерии] и отсутствием строго научных теорий, объясняющих этиологию и патогенез данного заболевания. На втором этапе осуществлено «фундаментальное дело, дело клиники; с необыкновенным терпением и пронинкновенностью все великие клиницисты внесли порядок в этот истинный хаос, распределив симптомы по отдельным, различным между собой группам»].На этой основе в начале текущего столетия в рамках «большой истерии», описанной французскими исследователями Шарко и Рише, выделены различные формы ее проявления — психотическая, невротическая и психопатическая.
Центральной проблемой третьего этапа являются детальная систематика истерических состояний с позиций клитнико-динамического и патогенетического анализа, углубленное изучение семиологии истерической личности, разработка дифференциально-диагностических критериев и совершенствование на этой основе профилактических, реабилитационных мероприятий. Огромный вклад в решение этих вопросов внесли работы П. Б. Ганнушкина (1908, 1933) и О. В. Кербикова (1952, 1965, 1971).
Проблема систематики истерических состояний является весьма актуальной для всей пограничной психиатрии. В Международной статистической классификации психических заболеваний Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделены истерический невроз (300.1) и истерические личностные расстройства (300.5).
Принятая в настоящее время в США систематика нервно-психических расстройств содержит соответствующую рубрику «Личностные расстройства», в том числе нарцистический, пассивно-агрессиввый типы, конверсионные расстройства (или истерический невроз), соматизированные нарушения. W. Coryell, D. House (1984), отмечая обоснованность широкого определения истерии в данной систематике, указывают на психофиозиологическое отличие больных с этой патологией от нормальных и психически больных лиц. Р. Schneider (1966) говорит о близости истерического невроза и истерической личности: они составляют «центральное ядро» истерии. Наряду с этим проводится грань между ними: невроз — это обратимое (функциональное) состояние, психопатия — это длительное аномальное состояние. S. Zisook, R. De Vau (1978) в градацию истерической личности вводят понятие «здоровый истерик».
Для последующей плодотворной разработки вопроса классификации истерических состояний чрезвычайно важным представляется положение О. В. Кербикова (1971) о том, что одной из отличительных особенностей «малой», пограничной, психиатрии является нечеткость границ между отдельными клиническими формами, которые «не столько разъединяют, сколько соединяют». В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств им выделены самые различные по тяжести, Длительности и устойчивости клинических проявлений невротические и психопатические состояния, среди которых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет описание преневротических и пре психопатических состояний [Кербиков О. В., 1960, 1962]. Вместе с тем существующие классификации пограничных нервно-психических расстройств, по справедливому замечанию Г. К. Ушакова (1978), настолько пестры н фрагментарны, что ни одна из них не может служить ос новой для единой систематики.
Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не только клинических особенностей, но и этиопатогенетических механизмов в их биологических, психологических и социальных аспектах представляет задачу будущего. С этим положением можно согласиться лишь частично: решать данную задачу надо уже сейчас, поскольку систематика и патология по граничных состояний помогают выработке теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей), осуществлению лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего в аспекте массовой диспансеризации населения), оптимизации реабилитационных программ, позволяющих сократить сроки и повысить качество социотерапевтических вмешательств.
Новые возможности в изучении истерических состояний открывает динамическое направление, оказавшееся перспективным как в области общей [Ганнушкин П. Б., 1933; Кербиков О. В., 1962, 1968; Гиндикин В. Я., 1963; Коркина М. В., 1968; Лакосина Н.Д, 1970; Ковалев В. В., 1972, 1979; Белов В. П., 1974; Ушаков Г. К., 1978], так и судебной [Фелинская Н. И., 1963, 1968; Морозов Г. В., 1968, 1971; Печерникова Т. П., 1969; Шубина Н. К., 1970] психиатрии. Наиболее полно изучена динамика истерических психозов в судебно-психиатрической практике, являющейся, по выражению Е. К. Краснушкина (1960), «истинной матерью реактивных психозов> Г. В. Морозов (1963, 1968) при непрогрессирующем однотипном течении реактивных психозов со сменой на всех этапах болезни синдромов истерической структуры наблюдал ведущее значение истерических механизмов: истерическая фиксация лежала в основе синдромообразования первоначальной психотической картины и являлась предпосылкой частых рецидивов. В структуре психогенной депрессии выделяется [ Н. И., 1968; Сагоii Е., 1974] истерический вариант, которому присуща большая выразительность и подвижность клинических симптомов, протекающих на фоне истерически суженного сознания и в сочетании с синдромами псевдодеменции и пуэрилизма. По мнению ряда авторов [ М. И., 1958; Сму левич Л. Б., 1983; Lesur A .,Lemperiere T., 1985], истерические депрессии яляются наиболее частой формой психогенных реакций.
В целом истерические психозы представляют собой неоднородные по своей клинической картине психотические состояния (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий, ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые в большинстве случаев невозможно четко разграничить [Смулевич Л. Б., 1983]; в зависимости от тяжести и длительности реакций бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Так, по наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура истерического ступора включает рудиментарную симптоматику, свойственную предшествовавшим формированию синдрома состояниям (пуэриализму, псевдодеменции и др,),D W . АЬsе (1966) в понятие истерии, помимо истерических личностных и соматических расстройств, включает фуги, сомнамбулизм, амнезии.
К. Н. Wormser (1985) рассматривает нарушения памяти как конверсии, вызванные эмоциональной дестабилизацией. Следует подчеркнуть, что перечисленные истерические психотические состояния в мирное время чаще всего наблюдаются в условиях судебно-психиатрической экспертизы (тюремная истерия по Э. Крепелину). Сообщений о формировании и динамике истерических психозов, возникающих в повседневных условиях, весьма мало. Очевидно, это привело к выводу, что «практическая ценность» концепция истерического психоза представляется сомнительной.
Определение граней между различными стадиями истерического невроза, поиск опорных пунктов для их динамического рассмотрения составляют один из важнейших разделов учения о неврозах. Особого внимания заслуживает выделение в качестве особого, самостоятельного образования преневроза [Гиляровский В. А., 1934; Кербиков О. В., 1962], а также близких к нему состояний выздоровления после невроза, компенсирован ного невроза, представляющих картину психической неустойчивости личности.
Частая психическая травматизация делает истерческие реакции привычными , создавая основу для формирования «истерии развития» [Мясищев В. Н., 1955]. Последний трактовал ее как затяжную форму невроза, в которой проявляется истерический характер. Н. Д. Лакосина (1970) считает характерным для истерического развития наличие в кли- нической картине вегетативных, сенсомоторных, аффективных нарушений, театральности, капризности, дисфорий. О. В. Кербиков (1971) даст четкие критерии раз- граничения псохогенных и психопатических реакций:
первые реакции <приближаются к экзогенным и проявляются в клинически очерченных синдромах заболевания», вторые — представляют собой усиление психопатических особенностей как привычную форму реагирования. H Binder (1967) считает, что психогенные реакции прогностически более благоприятны, поскольку компенсаторные возможности у этих лиц более выражены, чем у психопатических натур.
В клиническом плане проблема отграничения истерических и истериформных состояний является одной из наиболее сложных в пограничной психиатрии. Л. Я Немлихер (1959) определяет истерию как <мультиполярный невроз> имеющий точки соприкосновения и перехода к другим неврозам. Н. И. Фелинская (1972) я А. И. Иванов-Смоленский (1974) указывают на возможность перехода истерического невроза в истерический психоз, П. В. Бундзен и соавт. (1966), напротив, отмечают малую трансформацию и отчетливую рас- познаваемость истерического синдрома, отличающегося высокой степенью униформизма хронического течения. В ряде работ [Кебриков О. В., 1962; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983; Смулевич А. Б., 1983] отмечается малая изученность разграничения—истерических невротических и патохарактерологических реакций и развитий с крайними вариантами личностной формы.
Во многих исследовательских работах [Гейер Т. А,, 1928; Аносов Н.Н 1956; Хромов Н А., 1974] рассмотрены вопросы ограничения истерии и истериформных нарушений органической и соматогеоной природы. На частое сочетание истерии и органического поражения головного мозга указывают В. В. Линков (1967). А. Кемпински (1975) утверждает, что граница между неврозом и псевдоневрозом расплывчата и не поддается диагностике.
Сложность дифференциации истерии и шизофрении (прежде всего на этапе неврозоподобного и психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания с истериформными проявлениями) отмечается многими клиницистами [Овсянников С. А., 1970; Морозов Г. В., 1975; Гусинская Л. В., 1981; Смулевич А. Б., 1983, я др.] . О боль- иней вероятности диагноза шизофрении свидетельствуют недоступность истерических симптомов внушению, стойкость и однообразие их проявлений по типу «штампа», сочетание истерических симптомов и навязчивостей, внезапные перемены в жизни больных, оттенок вычурности, манерности [Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Аба- скулиев А. А., Фель М. И., 1976]. По данным К. Л. Иммерман, Л. В. Ромасенко (1978), истерическая симптоматика при шизофрении имеет в динамике тенденцию к стереотипизации с одновременным усилением гротескности стержневых симптомов. В пользу эндогенной природы заболевания свидетельствуют диссоциация между массивностью клинических проявлений и относительно небольшой патогенностью предшествующей вредности, затяжной характер психоза и некоторые особенности его структуры [Смулевич А. Б., 1983] 1,
Клиническое сопоставление исходов психогенных и эндогенных психозов [Морозов Г. В., 1975; Смулевич А. 5., 1983] позволяет дифференцировать постреактивные астенические состояния от негативных изменений при шизофрении: преобладание в последнем случае не столько астении, сколько вялости, апатии, нарастающей замкнутости и отгороженности; для этих больных характерны бедность и монотонность эмоциональных проявлений, нарастающая холодность и рационализм в отношениях с родственниками. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в его судебно психиатрическом аспекте показала [Гурьева В. А., Вандыш В. В., Шилина 3. М., 1986] существенное различие возрастного реагирования при психопатиях и шизофрении, сочетание в последнем случае фантазирования с гебоидными расстройствами.
Одним из важных разделов учения об истерических состояниях является типологическая характеристика истерической (акцентуированной, невротической, психопатической) личности. Существенный вклад в разработку истерической патохарактерологии внесли корифен отечественной пограничной психиатрии. С. А. Суханов (1911) находил у больных истерией «букет своеобразных признаков производят впечатление неестественности, театральности, испытывают потребность одобрения и похвалы, склонны к внушениям и самовнушениям». П. Б. Ганнушкин (1909, 1933) обращал внимание на чрезмерную внушаемость, слабость воли, «отсутствие духовной эрелости» и объективной правды «как по отношению к себе, так и к другим», «неспособность держать в узде свое воображение». О. В. Кербиков (1962) указывал на наличие в структуре психопатий «облигатных» и «факультативных» черт, определяющих полиморфизм клинической картины: при разных типах психопатий «обрастание» ядра личности «факультативными» качествами происходит в различной последовательности. Развивая тезис П. Б. Ганнушкина об «истерической динамике» психопатий, О. В. Кербиков отмечал заметное уменьшение в последние годы таких психопатов, как «лгуны и фантасты».
В ряде работ зарубежных исследователей также предпринимались попытки описать облигатные для истерической личности характерологические особенности.
Е. Кгаереlin (1913) в определении ее основного «ядра» делал акцент на преувеличенном чувстве собственного достоинства, склонности к причудам, позам, хвастов фантазерству и недостатке «воли к здоровью.. Е. Kretschmer (1946) объединял все это в понятие «человека без внутреннего содержания, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях». К. Jaspers (1923) основное психологическое качество подобных натур видел в стремлении «казаться больше, чем на самом деле», К. VегЬесk (1978) — в постоянном желании производить впечатление на окружающих, во внушаемости. А. W. Loranger, J. W. Oldham, E.H.Tulis (1982), используя классификацию в DSМ-III, описывают тип психопатии, характеризующийся эмоциональной нестабильностью и импульсивностью, непереносимостью одиночества, склонностью к аутоагрессии и хроническим ощущениям пустоты или скуки. Реtrilowitsch (1956, 1960) главным признаком в структуре истерической личности считает «отсутствие ядра», такую расплывчатость и вариабельность в образе поведения, что «возникает впечатление, будто эти люди играют на сцене».
Во французской литературе также подчеркивается театральное поведение истериков — «гистерионизм». Р. R. Slavney, Р. R. McHung (1974) относят их к эгоцентрическим личностям с эмоциональной неустойчивостью, повышенной внушаемостью и реактивностью, склонностью к драматизации. Отмечаются «характерологическая слабость интеграции» истерической личности, эгоцентричность, лабильность, капризность, “сексуализация всех несексуальных отношений”. В рамках «пограничной психопатии описываются такие признаки, как демонстратавное суицидальное поведение, изменение потребности в контактах, повышенная агрессавность. Таким образом, на основе анализа литературных данных следует признать, что истерия имеет свою весьма обширную, но еще недостаточно систематизированную семиологию. Остаются неясными различия между невротической и психопатической личностью, а также роль акцентуации отдельных истерических качеств в формировании и последующей клинической динамике разнообразных истерических состояний. Возможно, в связи с трудностями определения понятия <истерии> в зарубежной литературе последних лет отмечается «выраженное нежелание» заниматься ее изучением: “истерия старого стиля все больше депонируется в медико-историческое понятие”, а сам диагноз истерии девальвирован.Ряд исследователей проявляют негативное отношение как к клиническому содержанию, так и возможности патогенетического познания сущности заболевания; последний из них считает его “понятвем - миражем”, не имеющим “четкого клинического контура и ясного патогенеза”.
Существенные затруднения в изучении истерии составляет ее клинический патоморфоз. Начиная с конца прошлого века, отмечается резкое уменьшение числа «больших» истерических припадков в исчезаовенне массовых истерий. Позднее это подтвердили и другие авторы [Шмаонова Л. М., 1974; Карвасарский Б. д., 1980]. Ряд авторов указывают на уменьшение психогенных параличей, припадков и сумеречных расстройств сознания, которые замещаются более легкими органически- психогеными дисфункциями. Отмечено уменьшение заболеваемости истерией и растворение ее театральных форм. Согласно данным А. Саневаро (1967), обнаруживается уменьшение истеричности в пользу шизофреничности, однако исторические условия способны изменить лишь «расцветку болезни, не меняя ее сущности.
В моннографии А. Якубика (1982) также констатируется уменьшение интереса к проблеме истерии в пользу шизофрении. Л. Черток (1972) говорит об изменении “лица” истерии, которое отнюдь не означает что истерия исчезла В последнее время вновь отмечается увеличение пограничной истерической симитоматики и появление старых форм истераческого реагирования в виде <эпидемий истерии>. Таким образом, проведенные исследования патоморфоза истерии свидетельствуют о том, что научные изыскания в этой области еще далеки от окончательного решения. Остаются нераскрытыми содержание, границы и причины данного клинического явления. Со всей определенностью можно считать, что спорный вывод об уменьшении истерическах расстройств в населении базируется на недоучете роли широких эпидемиологических исследований в пограничной психиатрии.
Другой важной проблемой пограничной психиатрии авляется терапия истерических состояний. В большинстве работ, посвященных этому вопросу, основное внимание уделяется психотерапевтическим. А. М. Свядощ (1971, 1974) считает психотерапию основным методом в устранении истерии; имеются сообщения о преимуществе групповой психотерапии в лечении данного заболевания. Некоторые психотерапевты [Беляев Г. С., Мажбиц А. А., 1968] отрицают целесообразность применения аутогенной тренировки при истерии из-за сниженной воли к здоровью; другие ученые, напротив, включают истерию в круг показаний к аутотренингу и устанавливает тесную взаимосвязь между истероидной личностной структурой и психотерапевтической тактикой.
Среди других методов лечения истерии указывается на применение электростимуляции при стойких функциональных расстройствах, использование при подострых и
затяжных истерических (истериоформных) состояниях средних и высоких доз атропина, солей лития при наличии судорожных явлений, психотропных препаратов Имеются указания на способность психотерапии потенцировать медикаментозное лечение. Новые возможности в выборе адекватной патогенетической терапии (с учетом социального окружения, личностной структуры, исходного функционального фона) открывает разработка «социогенеза и социотерапиии» истерических состояний.
Первые попытки оценить истерию с эволюционных позиций относятся к началу текущего столетия. Е. Краепелин среди отдельных видов истерии различал “истерию развития”, возникающую у детей после различных заболеваний и наказаний. И в более поздних ра ботах (Л.В. Брагинский) главная роль в появлении истерии у детей отводится непосильным нагрузкам, острым семейным и школьным конфликтам, причем в неблагоприятных ситуациях болезнь может рецидивировать. Материалы длительного клиникостатистического анализа позволили установить качественное соответствие особенностей личности условиям ее воспитания: в частности, между воспитанием типа «кумир семьи» в истерической структурой. На существенную роль “возрастных кризов” (в первую очередь пубертатного) в появлении истерического невроза и истерических реакций указывал Е. Кретсшмер (1948).
В ходе эпидемиологического обследования наибольшее число случаев истерического невроза обнаружено в юношеском и молодом возрасте, а среди психопатических личностей в возрасте 50 лет и старше выявлено преобладание истерической формы. По данным Г. В. Рыжикова (1972), наибольшая вероятность формирования истерических реакций у жителей города обоих полов обнаружена в возрастных группах 0—9, 31—35 лет; среди сельского населения—у мужчин в 16—20 и 56—60 лет,
у женщин 10—15 и 51—55 лет (отроческий и инволюционный возрасты).
Сведения о клинике и динамике истерических состояний в позднем возрасте чрезвычайно противоречивы. Спорным остается вопрос о существовании инволюционной истерии. Некоторые авторы отмечают бедность и стойкость истерической невротической симптоматики периода инволюции. Имеются
8-09-2015, 21:19