Санкт-Петебургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1.
Зав. кафедрой проф. д.м.н. В.А. Шабров
Реферат на тему: Принципы антибактериальной терапии заболеваний легких.
Студента 6 курса
633 группы Красножона Д.А.
Введение Пневмонию, которая возникает у больного в стационаре как осложнение в процессе лечения от основного заболевания, называют нозокомиальной (лат. Nosocomiu m - больница). Нозокомиальная пневмония является серьезным и частым осложнением, развивающимся у 9-10 больных из 1000 госпитализированных в стационар пациентов [3], а в отделениях реани мации и интенсив ной терапии частота этого осложнения доходит до 7—44% [30,31]. Судя по публикуемым сообщениям, частота этого осложнения в различных клиниках сильно варьирует, что обусловлено отсутствием единого определения приобретенной в больни це пневмонии и неспецифичностью диагностических критериев [20— 23]. Летальность при этом осложнении, по данным американской статистики, составляет 19—70% и за нимает одно из ведущих мест в общей госпитальной летальности [ 4.5]. Недавно проведенное мультицентровое исследование, охватившее 1417 отделений интенсивной терапии 17 европейских стран (EPIC), показало, что у 45% из 10 038 обследованных больных было обнаружено по меньшей мере одно инфекционное осложнение. Наиболее частым среди этих осложнений была нозокомиальная пневмония, на которую приходится 46,9 % от всех инфекционных осложнений. Хотя большинство случаев внутрибольничной инфекции относится к неинтубированным больным со спонтанным дыханием, тем не менее частота нозокомиальных пневмоний у больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) несравнимо выше — от 20 до 76 % [5,6,7,30]; соответственно, и летальность от * нозокомиальной пневмонии в этой группе больных существенно возрастает, не меньше чем в три раза [9—12]. Steuens et at . [9] сообщают о 50 % летальности у больных, заболевших пневмонией в отделении реанимации, тогда как смертность среди прочих больных отделения составляет лишь 3,5%. При обследо вании 233 больных, находившихся на ИВЛ в Городской больнице Бостона, было обнаружено, что при пневмонии летальность составляет 55%, а без пневмонии — 25 % [8), а по данным Rello et at. [24] 42 и 37% соответственно. Смертность среди больных с острой дыхательной недостаточностью, не связанной с респираторным дистресс-синдромом (РДС), которые длительное время получали респираторную поддержку, составляет 48 %, если у них развивается пневмония, и почти в два раза меньше — 26 %, если пневмонию удается предотвратить. При РДС летальность составляет 67 и 23% соответственно [49]. Помимо того, осложнения в виде нозокомиальной пневмонии существенно удлиняют срок пребывания больного в отделении реанимации [10,13), продолжительность искусственной вентиляции легких (в 3—-4 раза) [19] и увеличивают расходы на диагностику и лечение. В США на этих больных тратится дополнительно от 2 до 4,5 миллиарда долларов в год [11,25]. Этиопатогенез Инфицирование легких гематогенным путем отмечается лишь у 25% больных нозокомиальной пневмонией. Источником микроорганизмов в этих случаях могут быть колонии бактерий на сосудистых катетерах, различные очаги воспаления или кишечник, через стенку которого в условиях шока и других критических состояний возможна транслокация кишечной флоры в кровь [28] с последующим распространением ее по органам. Гораздо чаще развитие нозокомиальной пневмонии как у больных на ИВЛ в отделениях реанимации, так и без ИВЛ в других отделениях больницы связано с иными, не гематогенными путями заражения легких. Факторы риска нозокомиальной пневмонии, представленные в различных публикациях последнего десятилетия [7,30,31,32], обобщены в табл и на рисунке. Одним из важнейших этиологических факторов нозокомиальной пневмонии считается перманентная микроаспирация зараженного патогенной флорой содержимого ротоглотки и желудка. В наибольшей степени такой аспирации подвержены больные в бессознательном состоянии с нарушенным актом глотания и подавленными глоточными рефлексами, с парезом |
кишечника и расстройство функции желудка. Микроаспирация желудочного содержимого происходит у 50—90 % больных на ИВЛ [26]. Приблизительно половина случаев нозокомиальных пневмоний связана с этим путем заражения легких. Разумеется, не всегда затекание содержимого ротоглотки в трахею приводит к развитию пневмонии — патогенетически важными факторами являются количество, патогенность и вирулентность попадающих в легкие микроорганизмов, а также состояние барьерной функции легких. Легочный барьер нарушается при шоке, ацидозе, гипоксии, прямых поражениях легких, кортикостероидной терапии, особенно в первые несколько дней пребывания в отделении реанимации. Инфицирование легких и трахеобронхит развиваются уже в пределах 48 часов после интубации трахеи и начала ИВЛ, a 40% пневмонических очагов возникают в первые четыре дня [42] и нередко ошибочно принимав за респираторный дистресс-синдром [37,43]. Искусственная вентиляция легких и интубация трахеи значительно увеличивают вероятность и частоту возникновения нозокомиальной пневмонии. Некоторые авторы склонны рассматривать пневмонию, при обретенную больным в процессе длительной механи ческой вентиляции легких, как самостоятельную форму нозологического инфекционного осложнения и да-' же обозначают ее в англоязычной литературе специ альным термином — "пневмония, связанная с венти лятором" ( ventilator- associated pneumonia VAP). С удлинением сроков ИВЛ вероятность нозокомиальной пневмонии возрастает приблизительно на 1% в ^ день. Это и понятно, поскольку на более длительной ^ вентиляции оказываются более тяжелые больные, нередко с расстройствами клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При этом большое значение имеют травматизация слизистой гортани, глотки и трахеобронхиального дерева вследствие грубых мани пуляций при интубации и санации трахеи, ишемия тканей из-за постоянного давления манжеты интуба ционной трубки нарушение мукоцилиарного клирен са, скопление секрета в над- и подсвязочном простран-к стве с колонизацией и усиленным ростом микроорга низмов. Использование для длительной интубации трубок с манжетой низкого давления и большого объема(Hi-Lo) вместо применявшихся прежде ман жет с высоким давлени ем позволяет сократить часто-: ту ишемических повреждений стенок трахеи, но со здает дополнительные проблемы в связи с образованием "карманов" в подсвязочном пространстве, в которых скапливается содержимое с усиленным ростом микробов и откуда происходит их постепенная аспирация. Синуситы, нередко развивающиеся при назотрахеальной интубации, являются дополнительным резервуаром грамотрицательной флоры и важным этиопатогенетическим фактором пневмонии у больных на механической вентиляции легких [48]. Одними из наиболее значимых экзогенных источников патогенной флоры являются увлажнители-обогреватели вдыхаемого воздуха на вентиляторах. Внутренние поверхности трубок контура пациента икон |
денсат оказывается инфицированными со средним числом колоний 2х10 на 1 мл уже через 24 часа. При этом 76% составляют грамотрицательные микроорганизмы, 21 грамположительные и 3% дрожжи [8].
Примечательно, что факторами, увеличивающими риск возникновения нозокомиальной пневмонии, некоторые авторы считают также более частую смену дыхательного) контура пациента на вентиляторе, реинтубацию трахеи и фибробронхоскопию как дополнительный источник инфицирования. Хотя можно полагать, что более частую смену интубационной трубки и бронхоскопию производят у больных в критических состояниях как раз с целью профилактики инфекционных осложнений, и, следовательно, эти элементы интенсивной терапии являются скорее сопутствующими факторами, отражающими тяжесть состояния больного, лишь косвенно связанными с повышенной вероятностью нозокомиальной пневмонии.
Повышенная колонизация обусловлена связыванием грамотрицательных микробов с рецепторами клеток слизистой оболочки трахеи, которые отличаются особым сродством к синегнойной палочке. Показано, что количество бактериальных рецепторов в трахее увеличивается при длительной вентиляции легких через интубационную трубку или через трахеостому, при хирургических вмешательствах, истощении, вирусной инфекции, азотемии и т.п. [27]. Это наблюдение демонстрирует специфическое свойство клеток, которое преобразует факторы риска в реальную патологию в результате скопления и размножения микробов на слизистой оболочке трахеит Нерациональная антибиотикотерапия больных, которым проводят ИВЛ, является еще одним фактором колонизации дыхательных путей и суперинфекции.
Нормальная моторика желудка и кишечника является естественным защитным механизмом от патологического распространения инфекционного процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Однако у больных в критических состояниях опорожнение желудка обычно замедлено [29]. При парезе кишечника очень быстро начинает прогрессировать размножение потенциально патогенной флоры с последующим ее распространени
ем по кишечнику вверх. Повышение внутрибрюшного давления при вздутии кишечника приводит к сдавлению мезентериальных сосудов и наряду с системными нарушениями гемодинамики способствует ишемическому повреждению тканей органов брюшной полости. Через ишемически пораженную слизистую кишечника происходит транслокация микроорганизмов и бактериальных токсинов из его полости в кровь с последующим распространением по органам, что является одним из важнейших факторов развития сепсиса и мультиорганной недостаточности у больных в критических состояниях.
Частота возникновения нозокомиальной пневмонии возрастает при использовании мер профилактики острых эрозий и стрессорных язв ЖКТ путем введения антацидов и блокаторов Н2-рецепторов — циметидина или ранитидина. При этом подавляется желудочная секреция и повышается рН желудочного содержимого что способствует распространению флоры из кишечника и усиленному ее росту в желудке. Forster еще в 1982 году показал, что через сутки после профилактического приема циметидина вместе с резким повышением рН на 70% увеличивается колонизация желудочного содержимого патогенными бактериями {E.coli, Str. faecalis, Enterobacter cloacae), которые ^вероятней всего поступают из кишечника". Повышение кислотности приводит к уменьшению числа бактерий в желудке. При использовании методики непрерывного энтерального питания больных в отделении интенсивной терапии было обнаружено резкое увеличени е частоты нозокомиальных пневмоний (более 90%) у больных с низкой желудочной кислотностью (рН> 3,5) по сравнению с больными, у которых рН был ниже 3,5 (менее 10%). Помимо того, непрерывное энтеральное введение нестерильных продуктов является дополнительным источником потенциально патогенной микрофлоры. Назогастральный зонд, через который это питание осуществляют, в определенной степени провоцирует регургитацию зараженного желудочного содержимого и колонизацию ротоглотки, способствуя тем самым дальнейшему перемещению микроорганизмов в легкие. Вероятность нозокомиальной пневмон ии возрастает у пожилых людей (старше 70 лет), при некоторых сопутствующих хронических заболевани ях, при шоке, коме, при инвазивном мониторинге внутричерепного давления, при обширных травматичных хирургических вмешательствах, при непрерывном зондовом питании, в осенне-зимний сезон, при назначении Н 2-блокаторов и антацидов, у мужчин и курильщиков и т.п.
Микрофлора
Возбудителями нозокомиальной пневмонии могут быть различные микроорганизмы — вирусы, бактерии, и др. По мнению многих авторов наиболее часто встречающейся при это ос ложнении флорой являют ся грамотрицательные аэробы , среди которых ведущее место по различным статистическим данным занимают Pseumonas aeruginosa, Enterobacter spp. Klebsiella.
В 13-17% наблюдений обнаруживается грамположительная флора в которой доминирует золотистый стафилокк. Анаэробные бактерии выделяют у 30% больных с нозокомиальной пневмонией, большинство из которых не были на ИВЛ (15]. Реже встречаются микоплазменные и грибковые пневмонии, в основном -рода Candida, хотя в последнее время появились сообщения и об аспергиллезном поражении респираторной системы больных в отделениях реанимации [33,34). Описаны также наблюдения, в которых возбудителем нозокомиальной пневмонии была Legionella pneumophila [16]. Нозокомиальная пневмония чаще локализуется в нижних отделах легких и имеет очаговый характер. Как правило, она сочетается с гнойным или серозно-гнойным бронхитом, поэтому ее нередко называют бронхопневмонией. При тяжелом течении стафилококковых пневмоний они часто принимают затяжной хронический характер с формированием абсцессов, пиопневмоторакса и эмпиемы плевры. Для пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой (палочкой Фридлендера — Klebsiella , синегнойной палочкой — Pseudomonas aeroginosa), характерно злокачественное течение с некрозом легочной ткани, распространением воспалительного процесса на плевру, с образованием бронхиоло-плевральных свищей, пиопневмоторакса. Колибациллярная пневмония реже дает абсцедирование, но обычно сочетается с тяжело протекающим септическим процессом, септическим шоком.
Клиника и диагностика
При развитии нозокомиальной пневмонии на фоне лечения от основного заболевания у больного отмечается ухудшение самочувствия, повышение температуры, иногда с большими суточными колебаниями, ознобы, боли в боку, усиливающиеся при глубоком дыхании, появляется или усиливается кашель с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. У больных с интубацией трахеи, получающих респираторную поддержку, отмечают увеличение количества удаляемой при санации трахеобронхиального дерева мокроты, изменение ее качества — становится более густой и вязкой, желтой и менее прозрачной, приобретает неприятный запах. Полностью очистить трахеобронхиальное дерево становится сложней. При локализации очагов пневмонии в базальных при диафрагмальных сегментах легких с вовлечением в воспалительный процесс диафрагмальной плевры возможна иррадиация или локализация болей в животе с симуляцией острой внутрибрюшной патологии.
Физикальная картина развивающейся нозокомиальной пневмонии, в отличие от респираторного дистресс-синдрома и кардиогенной легочной патологии, фиксирована к определенному участку легких и мало изменяется при поворотах больного в постели. Над очагом воспаления определяется притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов, иногда их непостоянный характер на протяжении вдоха, выслушиваются крепитация или мелкопузырчатые хрипы, возможно — шум трения плевры.
При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, число палочкоядерных нейтрофилов возрастает до 6—30, нередко наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево до незрелых форм и миелоцитов. Характерны токсическая зернистость и ускорение СОЭ. Отмечается также моноцитоз при снижении содержания эозинофилов и базофилов. Число лимфоцитов может снижаться, что, впрочем, больше зависит от характера течения основного заболевания и проводимой терапии. Интерпретировать данные коагулограммы при развитии нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях затруднительно, тем не менее усиление гиперкоагуляции с увеличением концентрации фибриногена в плазме и снижением числа тромбоцитов может быть признаком этого осложнения.
Рентгенологическим подтверждением нозокомиальной пневмонии является появление на снимках грудной клетки новых или прогрессирование уже имевшихся в легких инфильтратов, не связанных с другими причинами и этиологическими факторами. Для уточнения характера и распространенности очагов затемнения в легких, а также для оценки состояния плевральных полостей (плеврит, гидроторакс, пиопневмоторакс) необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях при вертикальном положении больного. Если состояние больного нестабильно и он на постоянной респираторной поддержке, рентгеновское исследование необходимо произвести прямо в палате, приподняв головной конец кровати и усадив больного. Значительно расширяет диагностические возможности компьютерная томография грудной клетки.
В диагностике нозокомиальной пневмонии у больных, которым проводится механическая вентиляция легких, существенную помощь оказывает рациональный мониторинг вентиляционных параметров и газообмена. Суперинфекция легочной паренхимы быстро приводит к усилению неспецифических альвеолярных повреждений, возникающих вследствие шока, массивной травмы, сепсиса или обширной травматичной хирургической операции. Ухудшение показателей биомеханики дыхания (снижение податливости, увеличение неэластического сопротивления) и легочного газообмена (увеличение 0д-а02, снижение Pa02/Fi02, увеличение артерио-альвеолярного градиента поpc02),необходимость увеличивать объем минутной вентиляции для поддержания приемлемого газового состава крови, возникшие трудности в адаптации режима вентиляции легких к потребностям больного могут быть признаками развивающегося очагового воспалительного процесса в легких. Впрочем, наиболее частым и характерным признаком нозокомиальной пневмонии у больного на ИВЛ многие клиницисты считают появление лихорадки. Пневмонии в значительной степени зависит от того насколько успешна попытка получить из обследуемого участка легких микроорганизмы в достаточном для идентификации количестве. Обычно рост микрофлоры с числом колоний более 10^ на 1 мл считают убедительным подтверждением того, что выделенный микроорганизм является возбудителем пневмонии.
Недавно JJ.Rouby из Университетской клиники Пети-Сальпетрие в Париже [401 предложил усовершенствованный "слепой" метод бронхоальвеолярного минилаважа специально разработанным двойным катетером с дистальным концом, исходно запечатанных этиленгликолевой пробкой {Combicath}. Этот методпозволяет брать у больных на ИВЛ регионарньх бронхоальвеолярные смывы без бронхоскопии. Перед началом процедуры в течение 10 минут легкие больного вентилируют 100% кислородом и обрабатываю интубационную трубку антисептиком. Первый катетер длиной 50 см с внутренним диаметром 1,7 мм проводят через эндотрахеальную трубку в дистальных отделы трахеобронхиального дерева вслепую до заклинивания. Затем, продувая катетер 10 мл воздуха выталкивают этиленгликолевую пробку, которая при температуре тела быстро рассасывается. Другой, более тонкий стерильный катетер (диаметр — 0,8 мм; длина — 58 см) вводят через первый приблизительно на 3 см дальше. Через катетер вводят 20 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и затем аспирируют обратно в шприц несколько мл, которые отправляют на бактериологическое исследование (посев, цитология, окраска по Граму). При рентгенологическом исследовании оказалось, что катетер, введенный вслепую 120 больным, в 86% случаев оказался в правом легком и в 11,5% — в левом; у 3 больных катетер свернулся в трахее или главном бронхе. Специальный изогнутый катетер позволяет преодолевать некоторые трудности слепой катетеризации трахеобронхиального дерева и более успешно проникать в бронхи левого легкого. Бронхопульмональный минилаваж мы с успехом производили с помощью катетера СванТанца, который также продвигали в дистальные бронхи до заклинивания, раздували баллончик и брали смывы на посев. Существенным недостатком этих диагностических методов является то, что всегда остается вероятность заражения пробы микрофлорой из трахеи, и то, что клиницист получает результат с большой задержкой. Цитологическое исследование бронхоальвеолярных смывов в принципе может ускорить установление диагноза. Если при микроскопическом подсчете оказывается, что более 7% клеток в бронхоальвеолярном смыве имеют интрацеллюлярные включения бактерий (фагоцитоз), то это может считаться признаком пневмонии. Подтверждением того, что материал для исследования взят корректно и отражает состояние легочной паренхимы и альвеолярного пространства, является отсутствие в нем эпителиальных и бронхиальных клеток. Наличие в смыве нитей эластина довольно убедительно свидетельствует о некротизирующем процессе в легком, а большого числа макрофагов, лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов — является подтверждением воспаления, но не позволяет дифференцировать легочный инфекционный процесс от бронхиального. К сожалению, пока еще не установлены количественные границы, которые позволили бы надежно дифференцировать больных с пневмонией от больных, у которых эффективный внутрилегочный фагоцитоз свидетельствует лишь о колонизации микроорганизмов. Еще одним диагностическим методом является тонкоигольная биопсия легкого (ТИБ), чувствительность которой при диагностике нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях, по данным Berger и Arango [42], составляет 100%. К использованию ТИБ у больных, которым проводится ИВЛ, многие относятся с осторожностью и оставляют ее лишь на те случаи, когда другие диагностические процедуры не дают возможности установить характер патологического процесса и этиологический фактор. Профилактика и терапия Бактериологическое исследование полости носа, ротоглотки, трахеи, желудка и других потенциальных источников патогенной флоры у тяжелых больных, которым предполагается длительная ИВЛ, необходимо производить сразу после интубации трахеи и в дальнейшем контролировать изменения микрофлоры с помощью регулярных посевов. Должное внимание следует уделять соблюдению санитарно-гигиенических
8-09-2015, 21:20