Недавно JJ.Rouby из Университетской клиники Пети-Сальпетрие в Париже [401 предложил усовершенствованный "слепой" метод бронхоальвеолярного минилаважа специально разработанным двойным катетером с дистальным концом, исходно запечатанных этиленгликолевой пробкой {Combicath}. Этот методпозволяет брать у больных на ИВЛ регионарньх бронхоальвеолярные смывы без бронхоскопии. Перед началом процедуры в течение 10 минут легкие больного вентилируют 100% кислородом и обрабатываю интубационную трубку антисептиком. Первый катетер длиной 50 см с внутренним диаметром 1,7 мм проводят через эндотрахеальную трубку в дистальных отделы трахеобронхиального дерева вслепую до заклинивания. Затем, продувая катетер 10 мл воздуха выталкивают этиленгликолевую пробку, которая при температуре тела быстро рассасывается. Другой, более тонкий стерильный катетер (диаметр — 0,8 мм; длина — 58 см) вводят через первый приблизительно на 3 см дальше. Через катетер вводят 20 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и затем аспирируют обратно в шприц несколько мл, которые отправляют на бактериологическое исследование (посев, цитология, окраска по Граму). При рентгенологическом исследовании оказалось, что катетер, введенный вслепую 120 больным, в 86% случаев оказался в правом легком и в 11,5% — в левом; у 3 больных катетер свернулся в трахее или главном бронхе. Специальный изогнутый катетер позволяет преодолевать некоторые трудности слепой катетеризации трахеобронхиального дерева и более успешно проникать в бронхи левого легкого. Бронхопульмональный минилаваж мы с успехом производили с помощью катетера СванТанца, который также продвигали в дистальные бронхи до заклинивания, раздували баллончик и брали смывы на посев. Существенным недостатком этих диагностических методов является то, что всегда остается вероятность заражения пробы микрофлорой из трахеи, и то, что клиницист получает результат с большой задержкой. Цитологическое исследование бронхоальвеолярных смывов в принципе может ускорить установление диагноза. Если при микроскопическом подсчете оказывается, что более 7% клеток в бронхоальвеолярном смыве имеют интрацеллюлярные включения бактерий (фагоцитоз), то это может считаться признаком пневмонии. Подтверждением того, что материал для исследования взят корректно и отражает состояние легочной паренхимы и альвеолярного пространства, является отсутствие в нем эпителиальных и бронхиальных клеток. Наличие в смыве нитей эластина довольно убедительно свидетельствует о некротизирующем процессе в легком, а большого числа макрофагов, лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов — является подтверждением воспаления, но не позволяет дифференцировать легочный инфекционный процесс от бронхиального. К сожалению, пока еще не установлены количественные границы, которые позволили бы надежно дифференцировать больных с пневмонией от больных, у которых эффективный внутрилегочный фагоцитоз свидетельствует лишь о колонизации микроорганизмов. Еще одним диагностическим методом является тонкоигольная биопсия легкого (ТИБ), чувствительность которой при диагностике нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях, по данным Berger и Arango [42], составляет 100%. К использованию ТИБ у больных, которым проводится ИВЛ, многие относятся с осторожностью и оставляют ее лишь на те случаи, когда другие диагностические процедуры не дают возможности установить характер патологического процесса и этиологический фактор. Профилактика и терапия Бактериологическое исследование полости носа, ротоглотки, трахеи, желудка и других потенциальных источников патогенной флоры у тяжелых больных, которым предполагается длительная ИВЛ, необходимо производить сразу после интубации трахеи и в дальнейшем контролировать изменения микрофлоры с помощью регулярных посевов. Должное внимание следует уделять соблюдению санитарно-гигиенических норм при обработке кожи больного, туалете, уходе за полостью рта и желудочным зондом и требований асептики при работе с сосудистыми и уретральным катетерами, при санации трахеобронхиального дерева, при бронхоскопии. В подсвязочном пространстве над раздутой манжетой интубационной трубки образуется полость со средой, благоприятной для размножения микробов и грибков. На этот источник инфицирования нижних дыхательных путей мало обращают внимание при уходе за больными, получающими респираторную поддержку. Необходимо систематическое промывание большими объемами раствора диоксидина или слабого раствора перманганата калия полости рта и ротоглотки и тщательная их обработка антисептиками и микостатиками {Hexoral, Tantum) под контролем прямой ларингоскопии. Регулярное удаление секрета из под связочного пространства является одной из мер профилактики затекания инфицированной слизи в трахею и бронхи. Снижения вероятности нозокомиальной пневмонии в определенной степени можно добиться путем сокращения, по возможности, сроков принудительной вентиляции легких и применением современной стратегии респираторной терапии у больных с дыхательной недостаточностью — уменьшение агрессивности вентиляционной поддержки, использование при этом собственного дыхательного паттерна больного, тщательная адаптация режимов и параметров вентиляции к потребностям больного (а не наоборот).
Не следует упускать из виду и самые простые профилактические меры при ведении больных в критических состояниях, такие, например, как полусидячее положение в постели. В этом положении улучшается функция мышц диафрагмы и мышц живота, снижается гидростатическое давление в легких, облегчается эвакуация с. ежимого желудка и пассаж по кишечнику, уменьшается регургитация, не говоря уже о положительных гемодинамических эффектах вертикального положения. Для энтерального введения необходимо использовать только стерильные питательные составы. Поскольку непрерывное энтеральное питание повышает риск микробной колонизации желудка, предпочтение отдается дробному введению пищевых продуктов, что обеспечивает восстановление физиологического рН желудочного сока. Учитывая описанные выше механизмы возникновения нозокомиальной пневмонии, превентивные меры, направленные на ограничение размножения и распространения микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта в верхние дыхательные пути и в легкие, считают достаточно эффективными и начинают применять у больных в критических состояниях на самых ранних этапах интенсивной терапии. Одним из наиболее действенных местных средств против Pseudomonas и других грамотрицательных микроорганизмов является полимиксин В. При местном применении этот антибиотик хорошо абсорбируется эпителиальными клетками, действует при низких концентрациях и не всасывается в кровь. В первые трое-четверо суток у больных на ИВЛ полимиксин В уверенно подавляет колонизацию ротоглотки синегнойной палочкой и предотвращает таким образом инфицирование легких, однако в дальнейшем чувствительность микробов к полимиксину снижается и, несмотря на его применение, вероятность нозокомиальной пневмонии возрастает. Попытки профилактического местного использования аэрозоля гентамицина, который распыляли в полости рта, оказались малоэффективными, тогда как эндотрахеальное введение гентамицина трахеостомированным больным в нейрохирургическом отделении реанимации дало значительное снижение числа легочных инфекционных осложнений. В проспективном рандомизированном двойном -слепом исследовании [46] у длительно интубированных больных было показано, что при профилактическом эндотрахеальном введении гентамицина (по 40 мг четыре раза в сутки) бактериальная колонизация трахеи сокращается, однако частота возникновения нозокомиальной пневмонии была такой же, как и в контрольной группе. Вместе с тем летальность при использовании профилактических мер была ниже (27% против 39%). В последнее время для предотвращения или сокращения инфекционных осложнений и, в частности, нозокомиальных пневмоний у больных в критических состояниях применяют специально разработанную методику, получившую название селективная деконтаминация ЖКТ [44,45,47]. Предложено несколько комбинаций плоховсасывающихся при энтеральном введении антибиотиков (например: Polyrnyxin E 100 mg, Tobramycin 80 mg, Amphotericin В 500 mg), которые вводят в виде суспензии через зонд 4 раза в сутки. При этом четыре раза в сутки обрабатывают полость рта вязкой мазью, содержащей ту же смесь антибиотиков в 2% концентрации. Показаниями к применению селективной деконтаминации ЖКТ у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии обычно являются: — длительная механическая вентиляция легких (>48 часов) — профилактика и лечение мультиорганной недостаточности — предоперационная подготовка больных с повышенным риском — обширные ожоги — лечение больных с тяжелыми инфекционными поражениями — вспышки усиленного размножения потенциально патогенной флоры. Селективная деконтаминация ЖКТ является не только эффективной мерой профилактики инфекционных осложнений у конкретного больного, но и способствует улучшению микроэкологии в отделении, где лежит такой больной, и уменьшает вероятность перекрестного заражения. При использовании этой методики в сочетании с профилактикой образования стрессорных язв желудка частота легочных инфекционных : осложнений и связанная с ними летальность сокращались с (19% до 13 и с 54 до 33%, соответственно ' (SchardeyH.M, et al., 1989). Для профилактики язвообразования больным в критических состояниях регулярно вводят в желудок обволакивающие средства и препараты, предотвращающие желудочное кровотечение, но не снижающие кислотность (овсяный отвар, гелюсил, де-нол сукралфат и т.п.). Вероятность - нозокомиальной пневмонии у больных, которым применяли эту методику, вдвое ниже, чем при использовании Н2-блокаторов типа ранитидина. Лечение нозокомиальной пневмонии представляет собой непростую задачу и включает в себя внутривенное введение антибиотиков которые приходится назначать вначале эмпирически, поскольку установить основывается на сведениях о штаммах микроорганизмов , доминирующих на отделении, в котором находится больной, а также на данных о чувствительности флоры, обычно вызывающей инфекционные поражения респираторной системы. например если известно, что в данном медицинском учреждении чаще возникают пневмонии , вызванные оксациллинрезистентным S.aureus или мультирезистентной грамотрицтельной флорой, назначают антибиотики, которые , будут эффективны в отношении этих микроорганизмов. У больных с предшествовавшим хроническим бронхитом для лечения возникшей пневмонии с большой вероятностью успеха может быть назначен антибиотик, действующий на H. influenza, а у больных, которым длительное время проводится ИВЛ — на синегнойную палочку.
Обычно назначают стандартную комбинацию из двух препаратов, подавляющих как грамотрицательную так и грамположительную флору, — бета-лактамный антибиотик (цефалоспорин третьего поколения) вместе с аминотобрамицин), или климиноглизидомприменение амоксициллин + клавулановая кислота). Есть сообщения и об использовании комбинации двух бета-лактамов, а также относительно нового антисинегнойного препарата группы уреидопенициллинов (пиперациллин, мезлоциллин) вместе с цефалоспорином третьего поколения (цефтазидим, цефоперазон). Преимущества комбинированной терапии состоят не только в подавлении широкого спектра флоры, но также в предотвращении суперинфекции и в задержке появления резистентных микроорганизмов.
Назначение аминогликозидов позволяет эффективно воздействовать на некоторые трудно поддающиеся терапии патогены. Так, например, в отношении синегнойной палочки сказывается синергизм аминогликозидов с бета-лактамами, выражающийся в быстром бактерицидном действии и в пролонгированном посттерапевтическом эффекте. Однако использование аминогликозидов у больных с мультиорганной недостаточностью нередко приходится ограничивать из-за их нефротоксичности.
Появление антибиотиков широкого спектра действия — хинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин) и карбапенемовых бета-лактамов (имипенем, меропе-нем), обладающих высокой активностью против гра-мотрицательной и грамположительной аэробной и анаэробной микрофлоры, открыло возможность монотерапии нозокомиальных пневмоний. Обобщенные результаты различных авторов, применявших эти препараты для монотерапии, демонстрируют их высокую эффективность — успех в лечении превышал 80% [50,51]. Меропенем, также как и имипенем/циластатин, обычно назначают в виде трехразовой в/в инфузии в дозе 1 г, а ципрофлоксацин вводят в/в два раза в сутки по 200 мг. Необходимо, однако, иметь в виду недостаточную активность фторхинолонов против анаэробов и S.pneumoniae, которые могут быть возбудителями нозокомиальной пневмонии в послеоперационный период. Помимо того, в 10—20% наблюдений при монотерапии отмечено раннее появление резистентных штаммов микроорганизмов и суперинфекции.
Расстройства иммунитета, свойственные больным в критических состояниях и перенесшим тяжелые хирургические вмешательства, побуждают исследователей к поиску иммунологических подходов к профилактике и терапии нозокомиальных пневмоний. Уже сейчас успешно применяют в клинике антисинегнойную плазму и испытывают гипериммунный антисинегнойный глобулин. В определенных случаях при лечении пневмонии у больных с септическими состояниями эффективной оказывается в/в коррекция препаратами иммуноглобулинов A, M, G. Проходят клинические испытания гамма-интерферон, антилипополисахаридные антитела и антитела к цитокинам; возможно, в ближайшем будущем терапия с использованием этой группы препаратов позволит ограничить воспалительные повреждения легких, возникающие под воздействием патогенной флоры, и улучшить результаты лечения при нозокомиальной пневмонии. _ ^
8-09-2015, 21:20