Содержание

1. Актуальность проблемы аномалий таза............................................................................... 2

2. Определение понятия « анатомически» и « клинически» узкого таза. 2

3. Причины формирования анатомически узкого таза........................................................... 3

4. Частота встречаемости анатомически и возникновения клинически узкого таза. 4

5. Классификация анатомически узкого таза. 5

6. Диагностика узкого таза. 8

7. Характеристика различных форм узкого таза. 11

8. Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе. 16

9.Течение родов при узком тазе. Осложнения. 17

10. Механизм родов при узком тазе. 20

11. Ведение родов при анатомически узком тазе. 22

12 Понятие клинически узкого таза. 27

13. Причины возникновения клинически узкого таза. 27

14. Классификация клинически узкого таза. 28

15. Диагностика клинически узкого таза. 29

16. Дифференциальный диагноз................................................................................................ 31

17. Тактика ведения родов при клинически узком тазе. 31

18. Осложнения при возникновении клинически узкого таза. 33

19. Анализ историй родов. ......................................................................................................... 34

20. Выводы из анализа историй родов. 47

21. Список использованной литературы. 48

1.Актуальность проблемы аномалий таза.

Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных тазов и резких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весо-ростовых показателей населения, возрастанием смешанных форм узкого таза, увеличением массы новорожденных.

Роды при узком тазе характеризуются высокой частотой несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, а также послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства (Калганова Р.И., 1965; Чернуха Е.А. и соавт., 1991 г.; LangnickelD. 1987 и др.).

2. Определение понятия « анатомически» и « клинически» узкого таза.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода оказывается несоразмерно великой по сравнению с тазовым кольцом, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях, реже при хорошей родовой деятельности, продвижение головки по родовому каналу может приостановиться - таз оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть, и роды совершаются силами природы без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически и клинически (функционально) уз кий таз.

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной коньюгаты; если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Клинически узкий таз - это несоответствие между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего. ( Калганова Р.И., 1965г.)

3.Причины формирования анатомически узкого таза.

Причины происхождения узких тазов многочисленны. В детском возрасте основной причиной является недостаточное питание, детский церебральный паралич, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза при рахите, остеомаляции, переломах, опухолях, туберкулезе, при врожденных аномалиях таза и пр.

Большое значение имеют деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика. Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.). Важную роль в развитии деформации таза играют последствия автомобильных катастроф, землетрясений и др.

В период полового созревания эстрогены и андрогены играют важную роль в формировании таза. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), андрогены — рост скелета и таза в длину (Кузнецова М.Н., 1980). Так, при врожденном адреногенитальном синдроме наблюдается андроидный (мужской ) тип таза. Следует учитывать и факторы акселерации, приводящие к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, при которых увеличение поперечных размеров происходит замедленно и может быть одним из факторов формирования поперечносуженного таза.

Самая главная причина – это гормональные нарушения в период полового созревания, а именно, нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы, при которой изменяется соотношение уровня эстрогенов (гипоэстрогения) и андрогенов (гиперандрогения) в организме девочки-подростка .

Кроме того, известно, что в современных условиях развития девушек, значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных занятиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в конечном итоге приводит к формированию поперечносуженного таза (напоминающего мужской).

Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных наруше­ний, которые оказывают влияние на формирование костного таза.

4. Частота встречаемости анатомически и возникновения клинически узкого таза.

Частота анатомически узкого таза колеблется от 1,04 до 7,7% ( Калганова Р.И., 1965; Чернуха Е.А., 1991;Кацулов А., Иванов С. 1973; BartonJ. etal, 1982; SteerCh.M., 1983; LangnickelD., 1987 и др.). Такие большие колебания частоты можно объяснить отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями.

Частота возникновенияклинически узкого таза при анатомическом сужении таза – 25-30 %, при нормальных размерах таза – 0,3 %.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1) поперечносуженный таз 45,2%

2) плоский таз:

а) простой плоский таз 13,6%

б) плоскорахитический таз -6,5%

в) таз с уменьшением широкой части полости -21,8%

3)общеравномерносуженный таз-8,5%
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза: - 4,4%

1) кососмещенный и кососуженный таз;

2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением;

3) другие формы таза.

В современных условиях отмечается снижение частоты анатомически узких тазов и, соответственно, изменение частоты различных его форм. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный и разновидности плоских, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже и на первое место вышел таз с уменьшением поперечных его размеров. Возрастание частоты поперечносуженного таза можно объяснить, прежде всего, улучшением диагностики, а именно применением рентгенопельвиметрии. На втором месте по частоте встречается таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

В настоящее время все чаще имеют место так называемые стертые формы узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности (Калганова Р.И., 1978; Чернуха Е.А. и соавт., 1985).

В связи с акселерацией произошло увеличение почти всех диаметров нормального женского таза в среднем на 0,3-0,6 см (Персианинов Л.С. и соавт., 1974). Учитывая увеличение роста (средний рост 162 см ) и массы тела (средняя масса 71 кг) современных женщин детородного возраста, а также увеличение массы тела новорожденных (средняя масса 3400 г) и значительный процент рождения крупных детей (более 10%), возникает необходимость пересмотра определения анатомически узкого таза.

5. Классификация анатомически узкого таза.

Классификация анатомически узких тазов строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узких тазов по форме и степени сужения

. В нашей стране обычно используют классификацию узких тазов, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узких тазов.

Классификация А.Я.Крассовского (1885г.)

А. Обширные тазы.

Б. Узкие тазы.

1. Равномерносуженные тазы:

а) общеравномерносуженный таз;

б) таз карлиц;

в) детский таз.

2. Неравномерносуженные тазы:

1) Плоские тазы:

а) простой плоский таз;

б) рахитический плоский таз;

в) плоский люксационный таз при двустороннем вывихе бедра;

г) общесуженный плоский таз.

2) Косые тазы:

а) анкилотический кососуженный таз;

б) коксальгический кососуженный таз;

в) сколиозорахитический кососуженный таз;

г) кифосколиозорахитический кососуженный таз;

д) тазы с односторонним вывихом бедра.

3) Поперечносуженные тазы:

а)анкилотический поперечносуженный таз;

б) кифотический поперечносуженный таз;

в) спондилолистетический поперечносуженный таз;

г) воронкообразный поперечносуженный таз.

4)Спавшиеся тазы:

а) остеомалятический спавшийся таз;

б) рахитический спавшийся таз.

5)Расщепленный или открытый спереди таз.

6)Остистые тазы.

7)Тазы с новообразованием.

8)Тазы закрытые.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell-Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза: 1) гинекоидный (женский тип таза), 2) андроидный (мужской тип), 3) антропоидный (присущий приматам), 4) платипеллоидный (плоский) (рис, 1).

Гинекоидный таз. Форма входа круглая или поперечно-овальная. Передний и задний сегменты таза хорошо закруглены. Большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, межостный и битуберозный диаметры широкие, наклон и кривизна крестца средние, лонная дуга широкая.

Андроидный таз. Форма входа приближается к треугольной, позадилонный угол узкий, так как передний сегмент узок. Задний сегмент плоский, широкий, большая седалищная выемка узкая, стенки таза сходящиеся, межостный и битуберозный диаметры короткие, лонная дуга узкая.

Антропоидный таз. Форма входа продольно-овальная, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, наклон и кривизна крестца средние, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена.

Платипеллоидный таз. Форма входа понеречно-овальная, позадилонный угол широкий, хорошо закругленный, задний сегмент плоский широкий, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, длинные поперечные и укороченные прямые диаметры таза, наклон и кривизна крестца средние.

Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов "смешанных форм".

W.E. Caldwell, И.С. Moloy (1933 г) большое значение придают определению переднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме родов. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегмент. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна.

В современном иностранном руководстве "WilliamsObstetrics" (1997 г.) приводится следующая классификация узких тазов:

1 - сужение входа в таз;

2 - сужение полости таза;

3 - сужение выхода таза;

4 - общее сужение таза (комбинация всех сужений).

Приведенная классификация крайне сложна для практического применения, так как определить указанные формы сужения таза почти невозможно без использования рентгенпельвиметрии, компьютерной томографии и др.

В руководстве "WilliamsObstetrics" (1997) вход в таз рассматривают как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный меньше 12 см и диагональная коньюгата меньше 11,5 см.

Полость таза (узкая часть) при межостном размере менее 10 см рассматривается как подозрение на узкий таз, менее 8 см — как характерная для узкого таза.

О сужении выхода таза следует говорить, если межтуберозный размер меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза , основанная на размерах истинной конъюгаты.

При этом принято различать четыре степени сужения таза:

первая — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

вторая — меньше 9 см и больше 7,5 см;

третья — меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

четвертая — меньше 6,5 см.

Классификация по степени сужения на основании размеров истинной конъюгаты не совсем верна, ибо при уплощении крестца истинная конъюгата может быть нормальной, а полость малого таза резко суженной. Нередко имеет место резкое сужение поперечных размеров таза при нормальной истинной конъюгате.

О степени сужения поперечносуженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз.

Калганова Р.И. ( 1978г. ) выделила 3 степени сужения:

1 степень- 12,5 – 11,5 см

2 степень- 11,4 – 10,5 см

3 степень- менее 10,5 см

Чернуха Е.А. ( 1991г. ) выделяет 2 степени сужения:

1 степень- 12,4 – 11,5 см

2 степень- менее 11,4 см

В литературе не существует единого определения верхней границы анатомически узкого таза. Большинство авторов считают границей узкого таза:

уменьшение наружной конъюгаты до 18-18,5 см, диагональной — до 11 см, истинной — до 10-10,5 см, поперечного размера входа в малый таз — до 12,5-12,7 см (Калганова Р.И., 1965; MagninP. etal., 1975; Walker О. etal., 1976). По данным P.R. Myerscough (1982), наружная конъюгата, равная 17,5 см указывает на узкий таз, 18-18,6 см — в большинстве случаев на узкий таз, 19-20 см — в 38,7% случаев наблюдается при узком тазе.

6. Диагностика узкого таза.

Диагностика узкого таза проводится на основании данных анамнеза, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследование) и, при наличии возможностей, данных специальных методов исследования (рентгенопельвиметрия, ультразвук, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитный резонанс).

Диагностика анатомически узкого таза.

Женская кон сультация . Изучение факторов, предрасполагающих к форми­рованию узкого таза (недостаточное питание в детстве, тяжелый труд в детстве, перенесенный рахит, полиомиелит, туберкулез костей, гормональные нарушения, наследственные факторы, занятия спортивной гимнастикой, фигурным катанием, травмы таза и др.). Проводится общее клиническое обследование. Необходимы антропометрические данные (рост, вес, телосложение и др.); акушерское обследование (форма живота, высота дна матки, окружность живота, определение предполагаемой массы плода, положение и предлежание плода, величина индекса Соловьева и др.); наружная пельвиметрия (размеры d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgataexterna, размеры крестцового ромба, размеры выхода таза, лонно-крестцовый размер, косые размеры, боковая конъюгата, ширина лонной дуги); влагалищное исследование (оценка емкости таза, диагональная конъюгата, наличие экзостозов в малом тазу, ложный мыс и др.). К инструментальным методам относятся ультразвуковое исследование (измерение истинной конъюгаты, размеров головки плода, локализации плаценты, предполагаемая масса плода и др.); рентгенопельвиметрия при сроке более 37 нед. беременности (по показаниям) . Необходима консультация других специалистов (травматолог , ортопед — по показаниям).Госпитализация беременных при наличии (илиподозрении) на анатомически узкий таз при сроке 37--38 нед.

Присборе анамнеза следует фиксировать внимание на наличие перенесенного в детстве рахита, травматических по­вреждений костей таза, на осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мертворождение, черепномозговую травму у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность и др.

При наружном осмотре для узкого таза характерен низкий рост беременной (менее 150 см), астеническое телосложение (инфантилизм), короткие пальцы кистей и стоп, размер обуви меньше 6 номера, укорочение или отсутствие одной из нижних конечностей с детства, следы перенесенного рахита, неправильная форма крестцового ромба, при доношенной беременности остроконечный живот у первобеременных и отвислый у повторнобеременных и др.

У женщин мужского телосложения с выраженным гирсутизмом часто наблюдается поперечносуженный андроидный таз.

Наружное акушерское исследование при доношенной беременности может указывать на наличие узкого таза, а именно: высокое стояние головки плода, подвижная головка. При вставлении головки в таз играет роль угол наклонения таза, чем он больше, тем хуже вставление.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgataexterna, следует определять размеры выхода таза (прямой и поперечный), обследовать лонную дугу, форму и размеры крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева).

Прямой и поперечный размеры выхода таза можно измерить сантиметровой лентой или тазомером и с учетом толщины тканей вычесть (прямой размер) или прибавить (поперечный размер) - 1,5 или 2 см. Иностранные авторы (SteerCh.M., 1975) для определения прямого размера выхода таза рекомендуют измерять влагалищным путем (от нижнего края симфиза до верхушки крестца) и его величина должна быть не менее11 см. При подозрении на кососмещенный таз измеряют боковую конъюгату или расстояние от лона до крестцово-подвздошного сочленения справа и слева.

Важное значение имеетвлагалищное исследование , при котором определяют диагональную конъюгату, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и седалищные бугры, выявляют экзостозы и деформации в малом тазу.

Необоснованно ставить диагноз "анатомически узкий таз" только на основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические врачи. Диагноз узкого таза и степень его сужения можно поставить на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Окончательный диагноз узкого таза устанавливают при использо вании рентгенопелъвиметрии, которая позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др. В настоящее время имеется рентгенологическая отечественная аппаратура (цифровая сканирующая рентгенографическая установка), которая позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.

Рентгенопельвиметрию, а вернее рентгеноцефалопельвиметрию следует проводить по показаниям. Решая вопрос о рентгенопельвиметрии, необходимо решать вопрос о том, что для плода более неблагоприятно - опасность травмы во время родов или минимальная лучевая нагрузка.

Некоторые авторы считают целесообразным проведение пельвиметрии в послеродовом периоде после наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, трудных родов для вы­яснения причины оперативных родов.

В США рентгенопельвиметрия производится в 5-7% случаев всех родов, в Англии - варьирует от 0,3 до 7% (MorrisonJJ. etal., 1995), в Японии - в 5,0-9,6% случаев (AraiМ. etal., 1987), в Швеции - в 10% (PerssonP.H. etal., 1987). В нашей стране этот показатель значительно ниже. Некоторые авторы (MooreM.M., ShearerD.R., 1980; WadeJ.P., 1992 и др.) рекомендуют проводить компьютерную томографическую пелъвиметрию как довольно информативный метод, по стоимости примерно равный рентгенопельвиметрии и с минимальной лучевой нагрузкой на плод.

При использовании магнитного резонанса обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (StarkD.D., etal., 1985; MeCarthyS., 1986; PowellM.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике.

Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, в родах —


8-09-2015, 21:21