Использование влагалищного панорамного ультразвукового датчика позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза (DeutingerJ.,BernascherG., 1986).

Весьма информативным при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгено пельвиметрии. Определение плодово-тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом исследовании и определении окружности входа в таз и в полости таза на основании рентгенопельвиметрии (MorganM.A., ThurnanG.R., 1988; ThurnanG.R. etal., 1991).

7. Характеристика различных форм узкого таза.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров на 1,5-2,0 см и более. При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Этот тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения.

Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Подтвердить диагноз можно при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе.

Общесуженный таз составляет 8,5% среди всех случаев узких тазов, а не 40-45%, как сообщалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагноз общесуженного таза устанавлива­ли на основании данных наружного тазоизмерения, а не на данных рентгенопельвиметрии.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений битуберозного размера у большинства обследованных, уплощением крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев) . Вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

По данным ряда авторов, поперечносуженный таз составляет 30-45,0% всех узких тазов (Калганова Р.И., 1978; Гали­на Т.В., 1987; Чернуха Е.А., 1991; DiehlJ., Holmberg N.. 1968 и др.).

Рентгенологически можно выделить три формы поперечносуженного таза:

1) с увеличением прямого диаметра входа;

2) с укорочением прямого диаметра широкой части полости;

3) с уменьшением межостного диаметра (Галина Т.В., 1987).

Р.И.Калганова (1978) предлагает различать три степени сужения поперечносуженного таза, исходя из величины поперечного диаметра входа малого таза:

I степень — 12,4-11,5 см,

II степень — 11,4-10,5 см,

IIIстепень — менее 10,5 см. Последняя на практике не встречается.

Диагностика поперечносуженного таза общепринятыми клиническими методами представляет определенные сложности. Результаты наружного измерения основных диаметров таза при поперечном его сужении мало информативны. Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности: малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лонную дугу. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения, возможна только при использовании рентгенопельвиметрии , компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.

Плоский таз. В нем укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоских тазов:

1) простой пло ский таз;

2) плоскорахитический таз ,

3) таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости .

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. Данная форма таза наблюдается в 13,6% всех случаев узких тазов.

Диагностика данной формы представляет определенные трудности. При влагалищном исследовании выявляют уменьшение диагональной конъюгаты и прямого диаметра выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная кинъюгата уменьшена. Окончательный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, магнитном резонансе.

Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга широкая. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. Крылья подвздошных костей развернуты и d.spinarum и, d.cristarum обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата. При влагалищном исследовании достижим мыс, крестец уплощен, иногда определяется ложный мыс. Точный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе, особенно если учесть, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время наблюдаются редко (6,5% среди узких тазов).

Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости. Другие диаметры обычно нормальные или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — 12,4-11,5 см и II степень — меньше 11,5 см.Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.

Информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого диаметра широкой части полости является измерение лонно-крестцового размера, т. е. расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и IIIкрестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера составляет 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, ее значение менее 19,3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляционная связь указанного размера с наружной коньюгатой (Чернуха Е.А. и соавт., 1984 г.).

Окончательная диагностика таза с уменьшением прямого размера широкой части полости основана на данных рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.

Данная форма таза составляет 21,8% среди всех случаев узких тазов.

Редко встречающиеся формы узкого таза.

Кососмещенный (асимметричный) таз . Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.

Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрализация", "ассимиляция").При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал.

Воронкообразный таз . Встречается редко, возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко.

Кифотический таз . Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди, верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.

Спондилолистетический таз . Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз.

Остеомалятический таз . Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация газа, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца ("робертовский таз").

Таз, суженный экзостозами и костными опухолями . Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса и других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. Деформации и смещения костей малого таза вследствие переломов обусловленных различными причинами приводят к резкому сужению емкости таза и препятствуют рождению плода. При значительных экзостозах и деформациях костей таза вследствие переломов, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показано оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение.

В таблице 1 представлены ориентировочные данные наружных размеров основных форм узкого таза.

В таблице 2 представлены средние размеры малого таза при различных его формах, полученные при рентгенопельвиметрии с помощью сканирующей рентгенографической установки во ВНИИ ОЗМР в 1987-1989 гг. ( г. Москва ).

Средние размеры малого таза, приведенные в таблице, согласуются с данными иностранных авторов (BorellU., FernstromJ., 1960; MyerscoughP.R., 1982 и др.).

Таблица 1 Основные наружные размеры узкого таза, см

Таблица 2 Средние размеры малого таза при различных его формах, см

8. Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе

Такие осложнения беременности как угроза прерывания, гестоз и др. у женщин с узким тазом непосредственно не связаны с анатомическими особенностями его строения. Возникновение их обусловлено последствиями заболеваний и особенностей развития, послуживших причиной нарушения в костной системе и других органах.

Головка плода в конце беременности в узкий таз не вставляется, дно матки стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму. В связи с этим, у беременных нередко возникают одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода. В связи с этим тазовые предлежания , поперечное и косое положение плода наблюдается при узком тазе гораздо чаще, чем при нормальном. Подвижность головки при узком тазе способствует возникновению разгибательных предлежаний (переднеголовное, лобное, лицевое). Отмечается асинклитическое вставление головки, чему способствует также увеличение угла наклонения таза и отвисание живота.

При подвижной головке пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены, они устремляются к нижнему полюсу плодного яйца. Поэтому при узком тазе часто наблюдается преждевременное излитие вод и нередко выпадение петель пуповины. Беременные с узким тазом (подозрением на узкий таз) относятся к группе высокого риска и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление раннихпризнаков гестоза, аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. За 2-3 нед. до родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременных для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При наличии гестоза и других осложнений беременную направляют в родильный дом независимо от срока гестации.

В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.

9.Течение родов при узком тазе. Осложнения.

Течение родов при узком тазе зависит, прежде всего, от степени сужения таза. Так, при первой степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При второй степени сужения таза осложнения в родах встречаются очень часто, поэтому целесообразным является родоразрешение абдоминальным путем. Что касается третьей и четвертой степени су­жения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.

Прогноз и течение родов при узком тазе зависят от:

степени сужения таза,

размеров головки плода,

характера предлежания и вставления головки,

способности головки к конфигурации,

интенсивности (характера) родовой деятельности,

состояния беременной,

готовности женского организма к родам ("зрелость" шейки матки), состояния плода.

При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при первой степени сужения таза.

При узком тазе нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.

При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. При длительном безводном промежутке микроорганизмы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода. У роженицы повышается температура, учащается пульс, из влагалища появляются мутные выделения с запахом. У плода отмечаются признаки гипоксии.

При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоординации. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии.

Причиной первичной слабости родовой деятельности могут быть инфантилизм и изменения нервно-мышечного аппарата матки, у повторнородящих женщин — в связи с отягощенным акушерским анамнезом. Вторичная слабость родовой деятельности может быть обусловлена истощением сократи­тельной деятельности матки в результате длительных "трудных" родов. Бурную родовую деятельность, дискоординацию и появление преждевременных потуг объясняют чрезмерным раздражением рецепторов шейки и нижнего сегмента матки при длительном стоянии головки в одной плоскости. За аномалиями родовой деятельности часто просматривают клинически узкий таз.

Для узкого таза характерно замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться ("ложные потуги"), что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз. При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится над входом в малый таз, затем прижимается ко входу и постепенно вставляется, если нет несоответствия между ее объемом и размерами таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации. При этом она приспосабливается к форме узкого таза, что и облегчает ее прохождение через родовые пути.

Период изгнания при узком тазе обычно затяжной , т.к. для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При значительном препятствии к изгнанию может возникнуть бурная родовая деятельность иперерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге можетпривести к разрыву матки . У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии; иногда развивается эндометрит в родах, впоследствии могут возникнуть тяжелые септические заболевания.

При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягких тканей родовых путей меж ду костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища сдавливаются мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем влагалища и наружных половых органов.

В связи с прижатием уретры и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание. В результате нарушения кровообращения наступают изменения, и в дальнейшем некроз тканей. После родов на 5-7-й день некротическая ткань может отторгнуться — образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищные свищи. При общесуженном тазе ущемление шейки матки может быть циркулярным и привести к ее ампутации. Отек шейки матки и затруднение мочеиспускания являются симптомами значительного сдавливания тканей. Примесь крови в моче - угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища. Появление кровяных выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки говорит об угрозе разрыва ее. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера.

При узком тазе (поперечносуженный, общеравномерносуженный), проходя через выход таза, область подзатылочной


8-09-2015, 21:21