Лечение сахарного диабета

ТЕМА. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНого ДИАБЕТа

Лечение больных сахарным диабетом является сложной задачей, требующей помимо достаточной подготовки врача активного участия в лечении и самого больного. Особенностью лечения при сахарном диабете является его индивидуализация, которая определяется не только уровнем глюкозы в крови и в моче; состоянием компенсации или декомпенсации обменных процессов, но также наличием и выраженностью диабетической ангиопатии, патологии других органов и систем, величиной энерготрат, профессией больного и многими другими факторами.

Состояние больных сахарным диабетом должно постоянно контролироваться врачом. Однако отсутствие эндокринологов в большинстве сельских районных больниц, отдаленность районных больниц не позволяют больным получать своевременную консультацию. В силу этого знание диабетологии является крайне необходимым для участковых терапевтов и педиатров. Не менее необходима соответствующая подготовка по диабетологии больных, знание ими особенностей диеты, взаимозаменяемости продуктов, влияние физической нагрузки на углеводный обмен, взаимозаменяемости различных препаратов инсулина, времени действия сахаропонижающих препаратов и других вопросов, касающихся течения и лечения сахарного диабета. Учитывая особенности клинического течения и лечения сахарного диабета у детей, весьма важно уметь определить тактику индивидуального лечения детей и подростков, страдающих сахарным диабетом, проводить профилактику его осложнений.

Цели занятия

Общая: усвоить методы лечения сахарного диабета с учетом его типа, состояния компенсации, клинического течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Конкретные:

1. Уметь определить состояние компенсации, степень нарушения метаболизма.

2. Назначить диету, рассчитать энергетическую ценность и химический состав пищи с учетом массы тела, степени тяжести заболевания, затрат энергии, возраста больного.

3. Определить показания и противопоказания к назначению инсулина, сахаропопижающих препаратов, рассчитать индивидуальную дозу инсулина и время введения с учетом приема пищи, данных гликемического и гликозурического профиля.

4. Определить наиболее рациональное сочетание препаратов инсулина продленного (ультраленте ВО-С, ультратард ЧМ, хумулин У), средней продолжительности (инсуман-базаль ЧМ, инсулонг, ленте, монотард, протофан ЧМ, семиленте, хумулин Н, хумулин Л) и короткого действия (актрапид ЧМ, велозулин, инсулрап, инсуман-Рапид, илетин регуляр I, илетин регуляр II, максирапид ВО-С, хоморап,хумулин Р).

5. Диагностировать синдром хронической передозировки инсулина, приобрести навыки диагностики явной и атипично протекающей скрытой гипогликемии.

6. Выявить осложнения инсулинотерапии и приема пероральных сахаропонижающих препаратов.

7. Определить тактику лечения диабетической ангиопатии различной локализации; выписать рецепты на рекомендуемые лекарственные средства.

8. Оценить трудоспособность больного, овладеть навыками диспансерного наблюдения.

9. Определить показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению.

Литература

1. Ефимов А. С., Бондар П. Н., Зелинский Б. А. Эндокринология. - К.:Выща школа 1983 г.19-28, 38-43, 173-186).

2. Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету. Доклад второй- Женева: ВОЗ, 1981(13-14).

3. Мазовецкий А. Г., Великанов В. К. Сахарный диабет- М. Медицина 1987.(21-71).

4. Руководство по клинической эндокринологии (Под ред. В. Г. Баранова) Л.: Медицина. 1977(44-90).

5. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы под ред. И. И. Дедова. - М., 1995. – 256 с.

6. Балаболкин М. И. Эндокринология. – М.: Медицина, 1989 – 416 с.

7. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Н. Т. Старковой. - М.: Медицина, 1991. – 512 с.

Схема 12 Основные этапы лечения сахарного диабета

Компенсация, субкомпенсация

Компенсация, субкомпенсация Декомпенсация

Задания

1. Ознакомиться с вопросами, структурными схемами лечения инсулинозависимого (схема 10) и инсулинонезависимого (схема II) сахарного диабета. Изучить литературу, ответить на поставленные вопросы.

2. Ознакомиться со схемой основных этапов лечения сахарного диабета (схема 12), методикой инсулинотерапии, основными требованиями к терапии инсулинозависимого диабета у детей, с особенностями лечения и осложнениями у них этого заболевания.

3. Изучить схемы развития декомпенсации сахарного диабета и синдрома хронической передозировки инсулина (схема 13), проявлений хронической передозировки инсулина (схема 14). Ознакомиться с тактикой лечения больных сахарным диабетом при плановых хирургических вмешательствах, влиянием некоторых лекарственных средств на гипогликемизирующее действие производных сульфонилмочевины, алгоритмами лечения ири инсулинонезависимом и инсулинозависимом сахарном диабете и алгоритмом планирования беременности у больных сахарным диабетом.

4. Решить задачи по лечению больных инсулином и сахаропонижающими препаратами.

5. Выполнить программу самостоятельной работы во время практического занятия.

6. Решить клинические ситуационные задачи.

Вопросы для изучения при подготовке к занятию

1. Фармакодинамика инсулина и сахаропонижающих препаратов—производных сульфонилмочевины и бигуанидов.

2. Критерии компенсации сахарного диабета.

3. Диета при сахарном диабете. Расчет энергетической ценности, химического состава пищи в зависимости от особенностей клинического течения заболевания, массы тела больного и затрат энергии.

4. Показания, противопоказания, осложнения при лечении пероральными противодиабетическими препаратами.

5. Показания и противопоказания к назначению инсулина.

6. Характеристика препаратов группы инсулина.

7. Методика инсулинотерапии.

8. Понятие о синдроме хронической передозировки инсулина.

9. Осложнения инсулинотерапии, их лечение и профилактика.

10. Трудовая экспертиза при сахарном диабете.

11. Показания и противопоказания к санаторно-курортному

лечению при сахарном диабете.

12. Физиотерапия и лечебная физкультура при сахарном диабете.

13. Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом.

14. Особенности лечения при инсулинозависимом диабете.

15. Особенности течения сахарного диабета у беременных.

16. Задачи женской консультации при наблюдении за беременными, страдающими сахарным диабетом.

17. Особенности течения сахарного диабета и лечения больных при хирургических вмешательствах. 18. Методика самоконтроля больных сахарным диабетом.

Методика инсулинотерапии

1. Выявление сенсибилизации организма и инсулину: кожная проба с инсулином (капельная, аппликационная, скарификационная, внутрикожная).

II. Расчет дозы инсулина при отсутствии кетоацидоза: 1. При отсутствии гиперсенсибилизации назначается по 6— 10 ЕД ежедневно в зависимости от данных гликемического и гликозурического профиля.

2. Ориентировочные методы: а) по гликемии: на каждые 0,28 ммоль/л (5 мг %) глюкозы крови свыше 8,33 ммоль/л (150 мг %) назначается 1 ЕД инсулина (перевести в соответствующие единицы); б) по гликозурии; х == —^—' где А — суточная гликозурия; Б— 5 % от сахарной ценности пищи; в) в экстренных случаях доза инсулина составляет 10 % от исходной гликемии (в мг %).

III. Наиболее частые варианты инсулинотерапии: 1. Введение инсулина короткого действия 3—5 раз в сутки перед каждым приемом пищи (чаще всего в стационаре).

2. Введение препаратов инсулина средней продолжительности действия: а) 2 раза в сутки; б) в комбинации с двумя одномоментными инъекциями инсулина короткого действия; в) в комбинации с одной инъекцией препарата длительного действия в соотношении 2 : 1 и двумя инъекциями инсулина короткого действия.

3. Введение препаратов инсулина длительного действия: а) 1 раз в сутки; б) 1 раз в сутки в комбинации с двумя инъекциями инсулина короткого действия в соотношении 1:2 перед приемом пищи; в) 1 раз в сутки в комбинации с инъекцией инсулина средней продолжительности действия в соотношении 1 : 2; г) двух препаратов длительного действия с разными сроками начала действия одновременно или в разное время суток.

Например:

1. Монотард с актрапидом перед завтраком и ужином.

2. Монотард перед завтраком и ужином в сочетании с введением актрапида перед каждым приемом пищи.

3. Ультратард и протофан перед завтраком.

4. Ультратард, протофан и актрапид перед завтраком,

5. Монотард и ультраленте в 23.00.

6. Ультраленте и актрапид в 23.00

7. Ультраленте перед завтраком и актрапид перед каждым приемом пищи.

8. Монотард перед ужином и протофан перед завтраком.

9. Протофан и актрапид перед завтраком.

10. Монотард перед завтраком и ужином.

11. Монотард перед завтраком и ультраленте в 23.00.

12.Оценка эффективности инсулинотерапии по данным гликемического и гликозурического профиля.

Основные требования к терапии инсулинозависимого диабета у детей (по Э. П. Касаткиной, 1986)

Диетотерапия:

1. Соответствие энергетической ценности и состава суточного рациона физиологическим потребностям организма, полное исключение рафинированных углеводов.

2. Четкое соблюдение времени приема пищи и дозирования углеводов в течение суток.

3. Ежедневный контроль за питанием, подсчет сахарной ценности каждого приема пищи.

Режим физических нагрузок:

1. Дозированность, т. е. четкое распределение физических нагрузок по времени суток (часы посталиментарной гипергликемии) и интенсивности.

2. Положительная эмоциональная окраска режима физических нагрузок.

Инсулинотерапия:

1. Суточная доза инсулина (у больного без кетоацидоза) не более 1 ЕД/кгв сутки (на первом году заболевания в среднем 0,5 ЕД/кг в сутки, в последующие годы—0,7 ЕД/кг в сутки), у больного с массой тела выше 60кг—40 ЕД.

2. Соотношение дневной и ночной доз инсулина 2: 1.

3. Обязательное комбинирование препаратов инсулина длительного действия с 2—3 инъекциями (перед приемами основного количества пищи) инсулина короткого действия.

Особенности лечения и осложнения сахарного диабета у детей

Особенности лечения при сахарном диабете: . 1. Полная нормализация нарушений обмена веществ.

2. Обязательность инсулинотерапии. Оптимальная доза инсулина—1 ЕД/кг массы тела ребенка, а в период ремиссии— 0,5 ЕД/кг.

3. Физиологичность диеты, рассчитанной на должную массу тела ребенка и предусматривающей умеренное ограничение жира и легкоусвояемых углеводов.

4. Физическая нагрузка: утренняя гимнастика, уроки физкультуры, умеренный физический труд.

Осложнения сахарного диабета:

1. Синдром Мориака: декомпенсация течения диабета с раннего детства; задержка роста и полового созревания, избыточные отложения подкожной жировой клетчатки на груди, животе, бедрах, лунообразное лицо, гепатомегалия.

2. Синдром Нобекура: отставание в росте и половом развитии, уменьшение массы тела, жировая инфильтрация печени.

Тактика лечения больных сахарным диабетом при плановых хирургических вмешательствах

Предоперационный период:

1. Отмена пероральных сахаропонижающих препаратов и назначение инсулина.

2. Компенсация сахарного диабета.

3. Санация очагов инфекции.

4. Коррекция водно-электролитного обмена.

5. Профилактика недостаточности кровообращения(по показаниям).

Операционный период: 1. Введение перед операцией половины суточной дозы инсу-

лина для инъекций. 2. Инфузия 5 % раствора глюкозы для восполнения затрат

энергии и профилактики кетоацидоза.

3. Постоянный контроль за уровнем гликемии.

4. Введение актрапида каждые 2— 3 ч под контролем уровня

гликемии.

Послеоперационный период:

1. Дробное введение актрапида в первые 2—4 дня в зависимости от уровня гликемии.

2. Назначение после заживления операционной раны обычного режима (диета, пероральные сахаропонижающие препараты) или инсулина.

Влияние некоторых лекарственных средств на гипогликемизирующее действие производных сульфонилмочевины

Средства, усиливающие гипогликемизирующее действие: производные салициловой кислоты, индометацин, бутадион, антикоагулянты непрямого действия, производные пиразолона, левомицетин, тетрациклины, сульфаниламидные препараты, нейролептики (галоперидол, аминазин), р-адреноблокаторы, барбитураты, антигистаминные препараты, ингибиторы МАО, соединения магния.

Средства, ослабляющие гипогликемизирующее действие: гликокортикоиды, тиреоидные гормоны, диуретические средства (кроме антагонистов альдостерона, спиронолактона, или альдоктона, верошпирона и др.), никотиновая кислота (особенно большие дозы), противозачаточные средства.

Алгоритм лечения при инсулинозависимом сахарном диабете

1. Диета

Эффект есть Эффекта нет

2. Инсулин

Алгоритм лечения при инсулинонезависимом сахарном диабете

1. Диета

Эффект есть Эффекта нет

2. Сахаропонижающие лекарственные средства в зависимости от массы тела

Избыточная масса тела_______________ _____________Нормальная масса тела

3. Бигуаниды 3. Производные сульфонилмочевины

Эффект есть Эффекта нет Эффекта нет Эффект есть

4. Производные сульфонилмочевины 4. Бигуаниды

Эффект есть__________Эффекта нет Эффектанет Эффект есть

5. Инсулин 5. Инсулин

Алгоритм планирования беременности у больных сахарным диабетом

Консультация акушера-гинеколога Консультация эндокринолога

Положительная рекомендация, противопоказаний нет Продолжение контрацепции Полная компенсация сахарного диабета 1 Прекращение контрацепции Беременность Постоянное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога

Продолжение контрацепции

Полная компенсация сахарного диабета

Прекращение контрацепции

Беременность

Постоянное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога

Госпитализация в начале Госпитализация во второй Дородовая

беременности для компенсации половине беременности госпитализация на

сахарного диабета для коррекции и выявления 32 неделе

возможных осложнений беременности

Задачи

1. Определите, при каких из перечисленных состояний у больных сахарным диабетом показано и противопоказано назначение: а) инсулина; б) производных сульфонилмочевины в) бигуанидов:

1.1Сахарный диабет 1 типа.

1.2. Сахарный диабет II типа.

1.3. Симптоматический (вторичный) сахарный диабет при эндокринных заболеваниях.

1.4. Сахарный диабет при хроническом панкреатите.

1.5. Болезни крови.

1.6. Беременность, лактация.

1.7. Хирургические вмешательства (полостные операции).

1.8 Патология печени и почек с нарушением их функции.

1.9. Недостаточность кровообращения

1.10. Иифекционные заболевания.

1.11 Лихорадка.

1.12. Кетоацидоз.

1.13. Лактацидоз.

1.14. Сахарный диабет: легкая форма; форма средней тяжести; тяжелая форма.

1.15. Диабетическая ангиопатия: функциональная стадия; органическая стадия.

1.16. Ишемическая болезнь сердца.

1.17. Пожилой и старческий возраст.

1.18. Инсулинорезистентность.

1.19. Сульфаниламидорезистентиость.

1.20. Аллергическая реакция на данный препарат.

1.21. Исхудание.

1.22. Ожирение.

2. Укажите время действия (начало, максимум, продолжительность) препаратов инсулина: монотард, ультраленте, протофан, инсуман-Базаль, инсулин - Ленте, атрапид.

3.Определите, какие из перечисленных признаков могут быть осложнением инсулинотерапии:

3.1.. Гипогликемические состояния.

3.2. Инсулинорезистентность.

3.3. Лейкопения, тромбоцитопения.

3.4. Анемия.

3.5. Аллергические реакции.

3.6. Липодистрофия.

3.7. Нарушение рефракции глаз.

3.8. Жировая дистрофия печени.

3.9. Отеки.

3.10. Гипокалиемия.

4. Укажите, при каких из перечисленных клинических форм сахарного диабета показано и противопоказано санаторнокурортное лечение:

4.1. Сахарный диабет: а) латентная форма; б) легкая форма; в) форм.а средней тяжести; г) тяжелая форм.а; д) компенсированный; е) декомпенсировани-ый.

4.2. Сахарный диабет с диабетичеокод нейропатией:а) безвыраженного болевого синдрома; б) с выраженным болевым синдромом.

4.3. Диабетическая ангиопатия: а) ангиопатия сетчатки; б) простая ретинопатия; в) пролиферирующая ретинопатия.

4.4. Диабетический гепатоз: а) без нарушения функций печени; б) с нарушением функции печени.

4.5. Кетоацидоз: а) в анамнезе; б) в настоящее время.

4.6. Лабильное течение сахарного диабета.

4..7. Тяжелые сопутствующие заболевания.

5. Укажите последовательность развития синдром.а Соммоджи:

5.1. Гипогликемия.

5.2. Увеличение секреции инсулина.

5.3 .Гипергликемия.

5.4Увеличение дозы вводимого инсулина.

5.5. Усиление гликонеогенеза.

5.6. Усиление гликогенолиза.

Задачи

1. Определите, при каких из перечисленных состояний у больных сахарным диабетом показано и противопоказано назначение: а) инсулина; б) производных сульфонилмочевины в) бигуанидов:

1.1Сахарный диабет 1 типа.

1.2. Сахарный диабет II типа.

1.3. Симптоматический (вторичный) сахарный диабет при эндокринных заболеваниях.

1.4. Сахарный диабет при хроническом панкреатите.

1.5. Болезни крови.

1.6. Беременность, лактация.

1.7. Хирургические вмешательства (полостные операции).

1.8 Патология печени и почек с нарушением их функции.

1.9. Недостаточность кровообращения

1.10. Иифекционные заболевания.

1.11 Лихорадка.

1.12. Кетоацидоз.

1.13. Лактацидоз.

1.14. Сахарный диабет: легкая форма; форма средней тяжести; тяжелая форма.

1.15. Диабетическая ангиопатия: функциональная стадия; органическая стадия.

1.16. Ишемическая болезнь сердца.

1.17. Пожилой и старческий возраст.

1.18. Инсулинорезистентность.

1.19. Сульфаниламидорезистентиость.

1.20. Аллергическая реакция на данный препарат.

1.21. Исхудание.

1.22. Ожирение.

2.Укажите время действия (начало, максимум, продолжительность) препаратов инсулина: монотард, ультраленте, протофан, инсуман-Базаль, инсулин - Ленте, атрапид.

3.Определите, какие из перечисленных признаков могут быть осложнением инсулинотерапии:

3.1.. Гипогликемические состояния.

3.2. Инсулинорезистентность.

3.3. Лейкопения, тромбоцитопения.

3.4. Анемия.

3.5. Аллергические реакции.

3.6. Липодистрофия.

3.7. Нарушение рефракции глаз.

3.8. Жировая дистрофия печени.

3.9. Отеки.

3.10. Гипокалиемия.

4. Укажите, при каких из перечисленных клинических форм сахарного диабета показано и противопоказано санаторнокурортное лечение:

4.1. Сахарный диабет: а) латентная форма; б) легкая форма; в) форм.а средней тяжести; г) тяжелая форм.а; д) компенсированный; е) декомпенсировани-ый.

4.2. Сахарный диабет с диабетичеокод нейропатией:а) безвыраженного болевого синдрома; б) с выраженным болевым синдромом.

4.3. Диабетическая ангиопатия: а) ангиопатия сетчатки; б) простая ретинопатия; в) пролиферирующая ретинопатия.

4.4. Диабетический гепатоз: а) без нарушения функций печени; б) с нарушением функции печени.

4.5. Кетоацидоз: а) в анамнезе; б) в настоящее время.

4.6. Лабильное течение сахарного диабета.

4..7. Тяжелые сопутствующие заболевания.

5. Укажите последовательность развития синдром.а Соммоджи:

5.1. Гипогликемия.

5.2. Увеличение секреции инсулина.

5.3 .Гипергликемия.

5.4Увеличение дозы вводимого инсулина.

5.5. Усиление гликонеогенеза.

5.6. Усиление гликогенолиза.

6. Определите, какие из указанных факторов могут быть причиной лабильного (неустойчивого) течения сахарного диабета:

6.1. Неправильное распределение в течение суток необходимой

дозы сахаропонижающих препаратов.

6.2. Избыток экзогенного инсулина.

6.3 Неправильное определение времени введения инсулина.

6.4 Нарушение техники введения инсулина.

6.5 Нарушение диеты.

6.6. Нарушение режима физической нагрузки.

6.7. Прием больным диуретических препаратов.

6.8. Лечение глюкокортикоидами.

6.9. Введение адреномиметических веществ.

6.10. Эндокринные заболевания с нарушением секреции контринсулярных гормонов.

6.11. Беременность.

6.12. Заболевания печени.

6.13. Заболевания почек.

6.14. Опухоли.

6.15. Психические заболевания.

7. Определите, какие из указанных состояний являются противопоказанием к сохранению беременности при сахарном диабете:

7.1. Тяжелая форма заболевания.

7.2. Диабетический гепатоз.

7.3. Выраженная диабетическая ангиопатия.

7.4. Наличие диабета у мужа и жены.

7.5. Сочетание сахарного диабета с резус-сенсибилизацией.

7.6. Активная форма туберкулеза легких.

7.7. Наличие в анамнезе гибели или рождения детей с пороками развития.

7.8. Нейропатия.

7.9. Лабильная форма сахарного диабета.

Программа самостоятельной работы во время практического занятия

1. Обследовать больного, поставить и обосновать диагноз сахарного диабета, осложнений и сопутствующих заболеваний, определить тип, тяжесть течения диабета и степень его компенсации.

2. Оценить показатели гликемического и гликозурического профиля, белкового и липидного обмена, данные инструментального исследований..3. Увеличение дозы 3. Проанализировать тактику и эффективность лечения больных до поступления в клинику.

4. Оценить эффективность мер профилактики и системы самоконтроля в поликлинике по месту жительства больного.

5. Назначить диету, рассчитать химический состав и энергетическую ценность суточного рациона курируемого больного.

6. Обосновать показания к назначению пероральных сахаропонижающих препаратов, оценить их эффективность, побочное действие.

7. Оценить рациональность применения различных препаратов инсулина у курируемого больного, влияние их на гликемический и гликозурический профиль. Выявить осложнения инсулинотерапии и разработать мероприятия по их устранению.

8. На примере курируемых больных изучить особенности течения и лечения диабета у лиц молодого и пожилого возраста, беременных и нуждающихся в оперативном вмешательстве.

9. Составить схему диспансерного наблюдения курируемого больного, указать сроки его наблюдения эндокринологом, другими специалистами, отметить частоту необходимых лабораторных, инструментальных и других видов исследования.

10. Оценить трудоспособность курируемого больного.

11. Заполнить карту санаторно-курортного лечения больного.

12. Назначить дозированные физические нагрузки.

13. Выписать рецепты на инсулин и сахаропонижающие средства.

14. Провести беседу с больными


8-09-2015, 21:33