Клинические ситуационные задачи
1. Больная Д., 12 лет. Страдает сахарным диабетом с 8-летнего возраста. Жалоб не предъявляет. Получает монотард — 24 ЕД утром и 10 ЕД вечером. Соблюдает диету.
Объективно. Рост— 146 см, масса тела — 43 кг. Пульс — 88 в 1 мин, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги по правой среднеключичной линии на 3 см., безболезненный.
Дополнительные исследования. Гликозурический профиль: 8—14 ч—0,45 л, 11,1 ммоль/л (2г/л);14—19 ч.— 0,5 л, 2,78 ммоль/л (0,5 г/л); 19—23 ч—0,2 л, глюкозы нет; 23— 8 ч—0,3 л, 2,78 ммоль/л (0,5 г/л). В крови натощак-6,68 ммоль/л глюкозы. Общий анализ мочи—гликозурия. Глазное дно—микроаневризмы, вены сетчатки расширены, извиты.
Вопросы и задания:
1.1. Определите тип сахарного диабета.
1.2. Оцените, о чем свидетельствуют изменения глазного дна.
1.3. Укажите наиболее эффективный способ уменьшения гликозурии в первой половине дня: а) увеличение дозы монотардаа или замена его другим препаратом инсулина; б) дополнительное назначение сахаропонижающих препаратов—производных суль-фонилмочевины или бигуанидов; в) дополнительное назначение инсулина короткого действия (указать время и дозу).
1.4. Укажите, какие из перечисленных препаратов следует дополнительно назначить больному: а) гепарин; б) этамзилат (дицинон); в) анаболические стероиды; г) ксантинола никотинат (теомикол); д) аевит; ж) ганглиоблокаторы; з) неодикумарин (пелентан). 1. Больная Д., 12 лет. Страдает сахарным диабетом с 8-летнего возраста. Жалоб не предъявляет. Получает монотард — 24 ЕД утром и 10 ЕД вечером. Соблюдает диету.
Объективно. Рост— 146 см, масса тела — 43 кг. Пульс — 88 в 1 мин, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги по правой среднеключичной линии на 3 см., безболезненный.
Дополнительные исследования. Гликозурический профиль: 8—14 ч—0,45 л, 11,1 ммоль/л (2г/л);14—19 ч.— 0,5 л, 2,78 ммоль/л (0,5 г/л); 19—23 ч—0,2 л, глюкозы нет; 23— 8 ч—0,3 л, 2,78 ммоль/л (0,5 г/л). В крови натощак-6,68 ммоль/л глюкозы. Общий анализ мочи—гликозурия. Глазное дно—микроаневризмы, вены сетчатки расширены, извиты.
Вопросы и задания:
1.4. Определите тип сахарного диабета.
1.5. Оцените, о чем свидетельствуют изменения глазного дна.
1.6. Укажите наиболее эффективный способ уменьшения гликозурии в первой половине дня: а) увеличение дозы монотардаа или замена его другим препаратом инсулина; б) дополнительное назначение сахаропонижающих препаратов—производных суль-фонилмочевины или бигуанидов; в) дополнительное назначение инсулина короткого действия (указать время и дозу).
1.4. Укажите, какие из перечисленных препаратов следует дополнительно назначить больному: а) гепарин; б) этамзилат (дицинон); в) анаболические стероиды; г) ксантинола никотинат (теомикол); д) аевит; ж) ганглиоблокаторы; з) неодикумарин (пелентан). Выпишите рецепты,
2. Больной В., 26 лет. Поступил с жалобами на слабость, снижение работоспособности, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, боль в груди, одышку, боль в ногах. Болеет сахарным диабетом в течение пяти лет. Заболевание протекает лабильно, с наклонностью к гипогликемии и кетоацидозу. В настоящее время принимает инсулин “Ленте” по 90 ЕД утром. Ежегодно находится на лечении в стационаре.
Объективно. Общее состояние больного тяжелое. Рост — 178 см, масса тела—76 кг. Температура тела 37,6°С. Пульс— 86 в 1 мин, ритмичный. АД—16/10,7 кПа (120/80 мм рт. ст.). Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные. При перкуссии в правой половине грудной клетки выявляется укорочение перкуторного звука, там же выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы; экскурсия краев легких ограничена. При пальпации живота определяется болезненность в правой подреберной области, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненна.
Дополнительные исследования. Анализ крови: гемоглобин —8,25 ммоль/л, лейкоциты —9,0 в 1 л (9,0
109
г/л), СОЭ—20 мм/ч. Анализ мочи: глюкоза—60 г/л; микроскопия осадка без особенностей, гликемический профиль: 8 ч — 20,4 ммоль/л, 11 ч—23,2, 14 ч—22,3; 17 ч—20,8 ммоль/л. Общие липиды — 9,8 г/л, холестерин — 9,2 ммоль/л. Рентгеноскопия органов грудной клетки: усиление легочного рисунка справа, там же определяется очаг уплотнения. ЭКГ—диффузные изменения в миокарде. Глазное дно—расширение вен, микроаневризмы капилляров.
Вопросы и задания:
2.1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз, оцените состояние
больного.
2.2. Оцените результаты гликемического профиля.
2.3. Укажите причину декомпенсации сахарного диабета и его
лабильного течения.
2.4. Определите - какие из указанных мероприятий необходимы для компенсации сахарного диабета: а) дополнительное назначение производных сульфонилмочевины; б) дополнительное назначение бигуанидов; в) увеличение дозы инсулина “Ленте”; г) дополнительное назначение инсулина короткого действия (доза, время введения); д) перевод больного на лечение инсулином короткого действия (доза, время введения).
2.5. Оцените трудоспособность больного, составьте схему диспансерного наблюдения.
3. У женщины, страдающей тяжелой формой сахарного диабета 1 типа в состоянии декомпенсации, диабетической ретинопатией II стадии, диабетической нефропатией (нефротическая стадия), беременность сроком 8 недель. Решите вопрос о возможности сохранения беременности: а) возможно сохранить при компенсации сахарного диабета; б) нельзя сохранить из-за тяжелого течения сахарного диабета и выраженности диабетической микроангиопатии.
4. Больной К., 64 лет, страдающий инсулинонезависимым диабетом, заболел инфекционным гепатитом. Принимает букарбан по 1 таблетке 2 раза в день. Гликемия—18 ммоль/л, гликозурия — 33,3 ммоль в сутки. Определите тактику дальнейшего лечения диабета: а) увеличение дозы букарбана; б) дополнительное назначение бигуанидов; в) перевод больного на лечение инсулином; г) отсутствие изменений в лечении.
5. Больная Ж., 26 лет. Страдает алиментарно-конституциональным ожирением 1 стадии, легкой формой сахарного диабета. Получает манинил по 0,005 г 3 раза в день. Беременность 10 недель. Явилась на консультацию к эндокринологу для получения рекомендаций по поводу лечения сахарного диабета. Жалоб не предъявляет, диету строго не соблюдает.
Объективно. Рост— 168 см, масса тела—79 кг. Пульс — 76 в 1 мин, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости в норме, тоны сердца ослаблены. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, безболезненный.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак—7 ммоль/л, в течение дня не превышает 9,1 ммоль/л.. В моче—2,78 ммоль/л (0,5 г/л) глюкозы при диурезе 2 л. Глазное дно в норме.
Вопросы и задания:
5.1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (тип, форма сахарного диабета, состояние компенсации).
5.2. Дайте рекомендации по лечению больной: а) диета; б) продолжение приема манинила или его аналогов; в) дополнительное назначение сахаропонижающих средств — производных сульфонилмочевины; г) перевод на лечение инсулином.5.3. Определите, следует ли при лечении больной обязательно добиваться агликозурии и нормогликемии.
6. Больной М., 12 лет. Страдает сахарным диабетом в течение 6 лет. Постоянно получает протофан, в последнее время — 20 ЕД утром и 12 ЕД вечером. В анамнезе гипогликемические состояния. Жалуется на снижение зрения, боль в ногах. Жажда отсутствует.
Объективно. Рост—143 см, масса тела—48 кг. Кожа обычной влажности. Пульс—86 в 1 мин, ритмичный. АД— 15,3/ 8,7 кПа (115/65 мм рт. ст.). Тоны сердца ослаблены. Край печени умеренно плотный, безболезненный, пальпируется на уровне пупка по среднеключичной линии. Окружность яичек 0,3—1 см, длина полового члена — 2 см.
Дополнительные микроаневризмы и точечные кровоизлияния, вены расширены. Гликозурический профиль: 8—14 ч—0,35 л, 2,78 ммоль/л (0,5 г/л); 14—19 ч—0,4 л, 5,56 (1 г/л) глюкозы; 19—23 ч—0,3 л, 2,78 (0,5 г/л) глюкозы; 23—8 ч— 0.2 л, глюкозы нет. Гликемия натощак—-8,2 ммоль/л.
Вопросы и задания:
6.1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
6.2. Оцените состояние глазного дна.
6.3. Укажите причины увеличения печени.
6.4. Оцените состояние физического и полового развития.
6.5. Определите, следует ли изменить дозу и время введения инсулина.
6.6. Укажите, какие из перечисленных препаратов целесообразно назначить больному: а) ксантинол никотинат (теоникол); б) никотиновую кислоту; в) гепарин; г) метандростенолон (неробол); д) этамзилат (дицинон); е) токоферола ацетат (витамин Е); ж) но-шпа; з) эссенциале; и) слепое зондирование с магния сульфатом; к) аспаркам; л) сорбит; м) хорионический гонадотропин; н) тестостерон пропионат.
6.7, Оцените, следует ли при лечении больного добиваться агликозурии и нормогликемии; если нет, укажите допустимую суточную гликозурию.
6.8. Определите вероятную причину боли в нижних конечностях; исследования, необходимые для ее установления.
6.9. Выпишите рецепты на инсулин Б, токоферола ацетат, метандростенолон (неробол).
7. Больная К., 65 лет. В течение 12 лет страдает сахарным диабетом. Диету соблюдает. Принимает даонил по 1 таблетке 3 раза в день. В течение последнего месяца у нее появилась боль в правой подреберной области. Объективно. Рост — 166 см, масса тела — 72 кг. Пальпаторно нижний край печени определяется на 5 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, умеренно плотный, чувствительный при пальпации. Симптомы Ортнера, Кера положительные.
Дополнительные исследования. В моче— 5,55 ммоль/л (1 г/л) глюкозы при суточном диурезе 1,8 л; глюкоза крови натощак — 6,7 ммоль/л.
Вопросы, и задания:
7.1. Объясните причину боли в правой подреберной области.
7.2. Определите тактику дальнейшего лечения больной: а) прием даонила в той же дозе; б) уменьшение дозы даонила; в) замена даонила бигуанидами; г) дополнительное назначение бигуанидов; д) перевод больного на лечение инсулином.
7.3. Укажите, какие лекарственные средства следует дополнительно назначить больному в связи с возникновением боли в правой подреберной области.
8. Больной 20 лет с впервые выявленным сахарным диабетом назначен инсулин для инъекций по 20 ЕД утром, 26 ЕД перед обедом и 12 ЕД перед ужином. Через 3 дня после начала лечения у больной появились зуд кожи, сыпь. В моче—167 ммоль/л (30 г/л) глюкозы при суточном диурезе 2,2 л. Гликемический профиль: 8 ч—12 ммоль/л, II ч—14, 14ч—8, 17ч—13, 20ч—7, 23ч—8 ммоль/л.
Вопросы и задания:
8.1. Объясните причину возникновения зуда и высыпаний на коже.
8.2. Определите тактику дальнейшего лечения сахарного диабета: а) увеличение или уменьшение дозы инсулина; б) замена вводимого инсулина другим его препаратом (укажите вид и дозу; в) отмена инсулина, назначение пероральных сахаропонижающих средств.
8.3. Укажите, какие лекарственные средства (кроме сахаропонижающих) целесообразно дополнительно назначить больной.
9. Больной М., 55 лет. Сахарный диабет выявлен случайно при профосмотре. Не лечился.
Объективно. Рост— 170 см, масса тела— 106 кг. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа обычной влажности. Пульс—76 в 1 мин, ритмичный. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см влево от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. АД—21,3/ 12,7 кПа (160/95 мм рт. ст.).
Дополнительные исследования. Гликемия натощак—7,88 ммоль/л. Содержание глюкозы в суточной моче— 1 г/л при диурезе 2,5 л,
Вопросы и задания:
9.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
9.2. Определите тактику лечения больного.
9.3. Рассчитайте ориентировочную энергетическую ценность и химический состав пищи (количество углеводов, белков, жиров).
9.4. Укажите, какие сахаропонижающие средства (производные сульфонилмочевины, бигуаниды, те и другие одновременно) следует рекомендовать больному при неэффективности диетотерапии.
10. Больная С., 58 лет. Страдает сахарным диабетом 12 лет. Принимает манинил по 1 таблетке 3 раза в день. В течение 10 лет глюкоза в моче отсутствовала или не превышала 2,8 ммоль/л (0,5 г/л). В последние годы состояние ухудшилось. Появились жажда, полиурия (до З л в сутки). Диету соблюдает.
Объективно. Рост—174 см, масса тела—70 кг. Кожа сухая. Пульс—68 в 1 мин, ритмичный. Левая граница относительной сердечной тупости находится в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка—6 см. Тоны сердца ослаблены, особенно 1 тон, систолический шум над верхушкой. Дыхание везикулярное. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберного края по среднеключичной линии, безболезненный. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные.
Дополнительные исследования. Гликемический профиль: 8 ч—8,66 ммоль/л, 11 ч—12,2, 15 ч—13,8, 19 ч— 12,6, 23 ч—11, 3 ч—8,88 ммоль/л. Диурез—2,5 л, глюкоза мочи—2,5 г/л. Реакция мочи на ацетон отрицательная.
Вопросы и задания:
10.1. Определите тип сахарного диабета и состояние компенсации.
10.2. Определите степень тяжести сахарного диабета.
10.3. Оцените, следует ли перевести больную на лечение инсулином
10.4. Укажите, целесообразно ли увеличить больной дозу манинила
10.5. Определите, следует ли заменить манинил глюренормом, диабетоном или бигуанидами, если да, то какими конкретно препаратами
II. Больной Л., 54 лет. Страдает хронической ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения в стабильной форме (функциональный класс III), постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом. Принимает глибенкламид (манилил) по 1 таблетке утром и вечером. Диабетических жалоб не предъявляет.
Дополнительные исследования. Гликемический профиль: 8 ч—8 ммоль/л, II ч—9,6, 15 ч—8,6, 19 ч— 6,66, 23 ч—8,2, 3 ч—7,8 ммоль/л. Суточный диурез—2 л. Содержание глюкозы в моче—56 ммоль/л (10 г/л).
Вопросы и задания:
11.1. Определите тип сахарного диабета и состояние компенсации.
11.2. Оцените, показан ли перевод больного на лечение инсулином.
11.3. Укажите, целесообразно ли назначение больному других сахаропонижающих средств, если да, то каких именно: а) минидиаба б) предиана; в) гликвидона.
11.4. Перечислите пероральные сахаропонижающие препараты (букарбан, бутамид, глибенкламид, хлорпропамид) в порядке нарастающего действия; выпишите рецепты на бутамид, хлорпропамид.
11.5. Укажите, какие из диуретических средств предпочтительнее назначить больному: а) дихлотиазид (гипотиазид); б) диакарб (фонурит); в) этакриновая кислота (урегит); спиронолактон (верошпирон). Обоснуйте ответ.
12. Больная В., 26 лет. Болеет сахарным диабетом с 8-летнего возраста. Получает Хумулин Н—30 ЕД утром и 12 ЕД вечером. Соблюдает диету.
Объективно. Рост—170 см, масса тела—68 кг. Кожа обычной влажности. Пульс—72 в 1 мин, ритмичный. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье по средне-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены. АД—17,3/10 кПа (130/75 мм рт. ст.). Нижний край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, закруглен, чувствителен при пальпации. Симптом Ортнера слабоположительный, симптом Кера—отрицательный.
Дополнительные исследования, Гликозурический профиль:8—14ч—0,75л, 11,1 ммоль/л (2 г/л); 14—19 ч—0,5 л, 2,8 ммоль/л (0,5 г/л); 19—23 ч—0,3 л, глюкозы нет; 23—8 ч— 0,5 л, 2,8 ммоль/л (0,5 г/л) глюкозы. В крови натощак — 6,68 ммоль/л глюкозы. Общий анализ мочи—гликозурия. Глазное дно— микроаневризмы, вены расширены, извиты, единичные свежие кровоизлияния в сетчатку.
Вопросы и задания:
12.1. Определите тип сахарного диабета и состояние компенсации.
12.2. Оцените, о чем свидетельствуют изменения глазного дна.
12.3. Определите наиболее целесообразный путь снижения гликозурии в первой половине дня; а) увеличены дозы Хумулина Н или замена его другим препаратом инсулина; б) дополнительное назначение сахаропонижающих препаратов сульфонилмочевины (каких именно); в) дополнительное назначение бигуанидов; г) дополнительное введение другого препарата инсулина (какого именно и когда).
12.4. Укажите, какие из перечисленных препаратов следует дополнительно назначить больному: а) гепарин; б) этамзилат (дицинон); в) анаболические стероиды (феноболин, или нероболил, ретаболил, др.); г) теоникол; д) аевит; е) ганглиоблокаторы; ж) неодикумарин (пелентан).
12.5. Укажите, работа по каким специальностям противопоказана больному; а) преподаватель; б) шофер; в) электромонтажник; г) электросварщик; д) каменщик; е) токарь; ж) бухгалтер; з) диспетчер телефонной станции.
13. Больная И., 28 лет. Страдает сахарным диабетом в течение 13 лет. Получает Хумулин У и Инсуман Базаль ЧМ утром соответственно по 30 и 16 ЕД. Беременность 14 недель. До беременности содержание глюкозы в моче в течение суток колебалось в пределах 0—2,8 ммоль/л. Диету соблюдает. При обследовании в женской консультации в связи с беременностью содержание глюкозы в моче—11,1 ммоль/л (2 г/л), в крови натощак—6,8 ммоль/л.
Вопросы и задания:
13.1. Поставьте и обоснуйте диагноз (тип и степень тяжести сахарного диабета, состояние компенсации).
13.2. Укажите, с чем вероятнее всего связано нарастание гликозурии: а) с тяжелым течением сахарного диабета; б) снижением почечного порога для глюкозы.
13.3. Определите тактику лечения больной: а) увеличение дозы инсулина (какого, на сколько единиц, когда); б) дополнительное назначение бигуанидов или производных .сульфонилмочевины.
13.4. Укажите, в какой период беременности чаще всего развивается гестационный сахарный диабет.
13.5. Определите сроки стационарного лечения больной в период беременности.
13.6. Выпишите рецепты на СИУ, СИЛ, токоферола ацетат.
14.Больной М., 58 лет. Перенес инфаркт миокарда, после которого была впервые выявлена глюкоза в моче. Принимает фенформин по 1 таблетке 3 раза в день. Жажда отсутствует.
Объективно. Рост—171 см, масса тела—106 кг. Пульс—76 в 1 мин, мерцательная аритмия. Кожа обычной влажности. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. АД— 19,3/10,7 кПа (145/80 мм рт. ст.). Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см.
Дополнительные исследования. Суточный диурез—2 л, содержание глюкозы в моче—8,3 ммоль/л (15 г/л), в крови натощак— 6,2 ммоль/л глюкозы, в течение дня не более 10 ммоль/л,
Вопросы и задания:
14.1. Поставьте и обоснуйте диагноз (кроме ишемической болезни сердца).
14.2. Назначьте диету, рассчитайте энергетическую ценность, количественный и качественный состав пищи. Определите, показано ли больному ограничение легкоусвояемых углеводов.
1.4.3. Определите тактику лекарственной терапии: а) продолжение приема фенформина; б) замена фенформина другим пероральным противодиабетическим препаратом (каким именно?); в) дополнительное назначение производных сульфонилмочевины; г) назначение инсулина (препарат, доза, время введения?).
14.4. Определите, следует ли при лечении больной добиваться гликозурии и нормогликемии.
14.5. Укажите, какие колебания гликемии в течение суток считаются оптимальными у больных сахарным диабетом.
14.6. Выпишите рецепты на бутамид, глибенкламид (манилил).
15. Больной В., 66 лет. Жалуется на жажду, частое мочеиспускание, головную боль, слабость, периодическую боль за грудиной и одышку, возникающие при быстрой ходьбе. Не лечился. Диету не соблюдает. ,
Объективно. Рост— 173 см, масса тела— 106 кг. Пастозность нижних конечностей. Кожа обычной влажности. Пульс — 76 в 1 мин, АД—21,3/11,3 кПа (160/85 мм рт. ст.). Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненный.
Дополнительные исследования. Анализ мочи: относительная плотность— 1032, глюкоза—56 ммоль/л (10 г/л) при суточном диурезе—
8-09-2015, 21:33