Микрофлора толстой кишки

На правах рукописи

ЗАХАРЕНКО СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, МИКРОФЛОРА ТОЛСТОЙ КИШКИ

И КОРРЕКЦИЯ ДИСБИОЗА У БОЛЬНЫХ

ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИЕЙ ФЛЕКСНЕРА 2А

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель - член-корреспондент РАЕН академик МАНЭБ профессор Лобзин Ю.В.

Научный консультант - доктор медицинских наук профессор Кацалуха В.В.

Официальные оппоненты:

академик МАНЭБ профессор Рахманова А.Г.

доктор медицинских наук профессор Подлевский А.Ф.

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится “22” сентября 1997 г.

в 10 час. на заседании специализированного совета Д 106.03.05 в Военно-медицинской академии (194044 г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан “20” июня 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ляшенко Ю.И.

Актуальность темы. Острая дизентерия (шигеллез) остается актуальнейшей проблемой инфектологии и в настоящее время. Значимость кишечных инфекций в войсках особенно возрастает при ведении боевых действий, оказывая иногда ощутимое влияние на боеспособность (Смирнов Е.И. и соавт., 1988; Перепелкин В.С. и соавт., 1991; Карцев А.Д., 1996).

Заболеваемость шигеллезом в 1995 г. в России по сравнению с 1994 г. возросла на 23,9 %, а по сравнению с 1992-1993 гг. - в 2 раза, и составила 184,1 на 100 000 населения; уровень смертности в 1995 г. по сравнению с 1991 г. увеличился в 6,6 раза (Шаханина И.Л. и соавт., 1996, Котова Е.А., 1996). В Санкт-Петербурге заболеваемость дизентерией в 1994 г. составила 203,7 на 100 000 населения (Ставицкая Е.Л., 1997). В 1995 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 100 вспышек острых кишечных инфекции, дизентерии в том числе, с числом пострадавших более 10 тыс. человек, тогда как в 1994 г. их было в 2 раза меньше. По экономической значимости среди инфекционных заболеваний шигеллез занимает 4 место и экономический ущерб на 1 случай забо­левания в ценах на 01.12.95 г. оценивается в 727 тыс. рублей, а сум­марный экономический ущерб по Российской Федерации от дизентерии в 1995 г. составил 199 млрд. рублей (Шаханина И.Л. и соавт., 1996, Котова Е.А., 1996).

В конце 80-х - начале 90-х годов произошла смена доминирую­щего штамма возбудителя дизентерии Зонне на Флекснера. За несколько лет шигеллез Флекснера стал ведущей этиологической формой и определил в 1994 году подавляющее большинство случаев бактериологически подтвержденной дизентерии (70,2 %). Вместе с тем, изменилось клиническое течение, а также значительно увеличилась летальность при шигеллезе Флекснера 2а (Подлевский А.Ф. и соавт., 1967; Рахманова А.Г. и соавт., 1996; Рахманова А.Г. и Куликов В.П., 1996; Шувалова Е.П. и Кроткова М.Р., 1996).

Увеличение доли полирезистентных штаммов шигелл, снижение эффективности применявшихся схем лечения потребовали внедрения в клиническую практику новых эффективных антибактериальных препаратов (Неверов В.А. и соавт., 1995; Прохорчик А.А. и соавт., 1995; Зубик Т.М. и Финогеев Ю.П., 1997). Не решенной до настоящего времени остается проблема дисбактериозов, развивающихся при острых кишечных инфекциях, в том числе и вследствие антибактериальной терапии. Повсеместное применение препаратов на основе отдельных штаммов бифидобактерий, лактобактерий и кишечной палочки не позволяет полностью решить эту проблему. В тоже время, отечественная промышленность приступила к производству новых комбинированных пробиотиков (биоспорин, бифацид, двухкомпонентный лактобактерин и др.), клиническая эффективность которых еще недостаточно изучена, в том числе и при шигеллезе.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось изучение клинического течения дизентерии Флекснера 2а, характера изменений нормальной микрофлоры толстой кишки и возможностей коррекции развивающихся дисбиотических нарушений с помощью современных бактериопрепаратов.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническое течение современной дизентерии Флекснера 2а.

2. Определить характер и степень нарушения нормальной микрофлоры толстой кишки при острой дизентерии.

3. Установить клиническую эффективность препарата фторхинолоновой группы циплокса при лечении острой дизентерии Флекснера 2а и особенности изменения кишечного микробиоценоза на фоне проводимой антибактериальной терапии.

4. Исследовать функциональное состояние циркулирующих и тканевых нейтрофильных гранулоцитов как показателя неспецифической резистентности у больных острой дизентерией и особенности влияния на него современных пробиотиков.

5. Оценить эффективность коротких курсов современных пробиотиков в комплексном лечении больных дизентерии Флекснера 2а.

Научная новизна. В результате проведенного исследования установлено, что клиническое течение современного шигеллеза Флекснера 2а в общем характеризуется относительно невысокой лихорадкой в начальном периоде заболевания и доминированием в клинической картине признаков гастроэнтерита у 20,00 % больных с последующими выраженными симптомами колита у всех пациентов. При типичном течении заболевания реже встречаются язвенные процессы в дистальном отделе толстой кишки (3,43 %).

Установлено, что шигеллез Флекснера 2а в 87,67 % случаев сопровождается развитием дисбактериоз кишечника. У 43,15 % больных, перенесших шигеллез Флекснера 2а, полного восстановления кишечного микробиоценоза к моменту выписки больного из стационара не происходит, что требует проведения дополнительной его коррекции в периоде реабилитации.

Впервые в отечественной практике изучено вли­я­ние препарата фторхинолоновой группы циплокса на нормальную микрофлору толстой кишки при острой дизентерии.

Впервые исследованы изменения функционального состояния тканевых нейтрофильных гранулоцитов у больных острой дизентерией и влияние на него современных пробиотиков.

Практическая значимость работы. На основе отечественных специальных питательных сред разработана новая методика микробиологической диагностики дисбактериозов кишечника, включающая качественное и количественное определение основных анаэробных и аэробных микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

Установлен положительный эффект (сокращение сроков восстановления показателей функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов, а также нормализации кишечного микробиоценоза) при применении отечественного комплексного пробиотика биоспорина.

Предложена схема терапии острой дизентерии, предусматривающая использование препаратов фторхинолоновой группы с последующей коррекцией дисбиотических нарушений новым пробиотиком биоспорином.

Основные положения, выносимые на защиту. В работе обосновываются следующие положения:

1. Острая дизентерия Флекснера 2а сопровождается выраженным нарушением микробиоценоза толстой кишки и снижением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов циркулирующего и тканевого пула.

2. Микроэкологические нарушения, развивающиеся в толстой кишке, являются одним из факторов, обусловливающих сохранение некоторых клинических симптомов заболевания в периоде ранней реконвалесценции.

3. Дополнительное применение комбинированного пробиотика биоспорина в периоде ранней реконвалесценции ускоряет восстановление нормального микробиоценоза кишечника, а также функциональной активности циркулирующих и тканевых нейтрофильных гранулоцитов.

Апробация и реализация результатов работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции “Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины” (Санкт-Петербург, 1995), на юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней “Инфектология. Достижения и перспективы” (Санкт-Петербург, 1996), на 2-й Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996), на 1-й Международной встрече по лечению инфекционных болезней (Флоренция, 1996), на научной конференции “Актуальные вопросы современной медицины” (Санкт-Петербург, 1996), научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1997), заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов (1996).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе “Методические рекомендации по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебных учреждениях Армии и Флота” (1996).

Результаты исследования используются при лечении больных дизентерией в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии и в Городской инфекционной больнице № 30 им. С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург), в работе лаборатории анаэробных инфекций НИИ Военной медицины, а также в педагогическом процессе на кафедре инфекционных болезней.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 222 отечественных и 107 иностранных источников. В диссертации имеется 19 таблиц, 2 диаграммы и 6 приложений.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В период с 1994 г. по 1997 г. нами обследовано 146 больных острой дизентерией Флекснера 2а, находившихся на стационарном лечении в городской инфекционной больнице №30 им. С.П. Боткина г. Санкт-Петер­бурга. У всех пациентов диагноз подтвержден выделением из испражнений шигелл Флекснера 2а. Все они являлись мужчинами, преимущественно молодого возраста: от 17 до 40 лет - 75,34 % (40-48 лет - 24,66 %). Большинство больных (67,81 %) поступили в стационар в первые 4 дня от начала заболевания, на 5-6 сутки болезни - 21,92 % и на 7 сутки и позже - 10,27 % от общего количества больных. При тщательном клиническом и лабораторном обследовании ни у одного больного не выявлено каких-либо сопут­ствующих заболеваний.

Оценку степени тяжести дизентерии и характера клинического течения заболевания проводили на основании критериев, изложенных в Методических указаниях “Диагностика, лечение и профилактика дизентерии и других острых кишечных диарейных инфекций в Советской Армии и Военно-морском Флоте” (1991). В большинстве случаев заболевание протекало остро (86,30%) и лишь у 20 больных (13,70 %) имело место затяжное течение. Было сформировано 4 групп наблюдения. Первую группу составили 36 пациентов с легким типичным течением острой дизентерии. Во вторую были включены 76 больных со среднетяжелым типичным течением шигеллеза. Больные с тяжелым течением болезни - 14 человек - составили 3 группу. В отдельную 4-ю группу были выделены больные с затяжным течением шигеллеза Флекснера 2а.

Клиническое течение, микробиоценоз и характер воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки в различные периоды болезни изучены нами у всех больных с острым и затяжным течением дизентерии. В более представительной и однородной по составу группе больных среднетяжелой формой острой дизентерии исследованы и некоторые показатели неспецифической резистентности (циркулирующего и тканевого пула нейтрофильных гранулоцитов) и эффективность нового отечественного пробиотика биоспорина. Результаты исследования функциональной активности нейтрофилов, микрофлоры толстой кишки сопоставляли с данными контрольной группы здоровых лиц, которые принимали за норму для наших условий исследования. Контрольную группу составили 40 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, сопоставимые по условиям жизни и быта, питания и времени обследования с обследованными больными.

Наряду с общепринятым клиническим обследованием больных использовали ряд лабораторных и инструментальных методов исследования.

При поступлении в стационар всем больным выполняли клинический анализ крови и мочи, копроцитологическое исследование кала, посевы кала для выделения возбудителя. Контрольные посевы кала выполняли на 4, 6, 8 и 9 сутки от начала антибактериальной терапии.

Изучение нормальной микрофлоры толстой кишки здоровых людей и характера ее изменений при дизентерии, проводилось на базе анаэробной лаборатории Научно-исследовательского института Военной Медицины. В работе применена новая методика микробиологического исследования испражнений, которая была использована при составлении “Методических рекомендациях по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебных учреждениях Армии и Флота” (1996). Определение антибиотикочувствительности бактериопрепаратов проводили унифицированным диско-диффузионным методом в соответствии с “Методическими указаниями по применению унифицированных методов определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам” (1980) и “Методическими рекомендациями по лабораторным методам контроля эффективности антибактериальной терапии” (1986).

Оценку реактогенности биоспорина осуществляли путем активного выявления реакций на его введение лицам контрольной группы по единой методике. Влияние 6-дневного приема нового отечественного пробиотика био­спорина (назначали по 2 дозы через день) на функциональное состояние иммунной системы человека у лиц контрольной группы оценивали в динамике (до начала приема препарата и на 7, 14 и 28 сутки). С этой целью исследовали содержание иммуноглобулина Е методом иммуноферментного анализа, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови - по методике L. Jager (1980). Для определения количества и относительного содержания Т- и В-лимфоцитов применяли традиционный метод розеткообразования с соответствующими эритроцитами. Содержание иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по стандартной методике G. Mancini (1965).

Влияние биоспорина на неспецифический иммунитет оценивали на основании исследования поглотительной способности фагоцитов крови, функционального состояния их кислородзависимой и кислороднезависимой ферментатив­ных систем, изменения концентрации лизоцима (Буха­рин О.В., 1974), неспецифических эстераз (Nardiello S. et al., 1982), миелопероксидазы ( Bainton D.F. et al., 1971) и интерферона ( Пак Н.В., 1989) в сыворотке крови. Для определения миелопероксидазы нейтрофилов использовали методику В.В. Рого­вина (1977).

Исследование функционального состояния кислороднезависимой антимикробной системы нейтрофильных гранулоцитов осуществляли с помощью лизосомально-катионного теста (ЛКТ) (В.Е. Пигаревский и Ю.А. Мазинг, 1987). Для оценки лизосомальной секреторной активности гранулоцитов (ЛСГ) использовали метод “Диагностический очаг воспаления” (ДОВ) по В.Е. Пигаревскому (1988). Изучение тканевого пула нейтрофилов проводили по методике, предложенной Ю.В. Лобзиным и А.Л. Позняком (1992). Исследования проводили на 1-3 день болезни, затем 7 - 9, 14 - 16 и 20 - 25 сутки от начала заболевания.

Для оценки характера и степени выраженности поражения слизистой оболочки нижних отделов толстой кишки при поступлении в стационар и перед выпиской всем больным проводили ректороманоскопию.

Комплексное лечение больных дизентерией включало: режим, диетическое питание на протяжении всего периода нахождения больных в стационаре, в необходимом объеме проводилась стандартизированная инфузионная терапия, назначали поливитаминные комплексы. При выраженном болевом синдроме и спазме толстой кишки применяли спазмолитики (но-шпа, папаверин).

В качестве этиотропного средства использовали препарат фторхинолоновой группы “Циплокс”, который назначали по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Больным с легким и тяжелым типичным течением дизентерии и пациентам с затяжным течением заболевания назначали жидкий бифидумбактерин (Гигиенический сертификат № 001749), содержащий 10⁶ - 10⁸ микробных клеток в 1 мл, по 15 мл 3 раза в день в течение 7 суток со дня отмены антибиотика. Больные со среднетяжелым типичным течением дизентерии были разделены на три подгруппы. Больным подгруппы 2А после завершения антибиотикотерапии назначали бифидумбактерин в течение 7 дней по 15 мл 3 раза в день, подгруппы 2Б - новый комплексный отечественный пробиотик биоспорин по 2 дозы 2 раза в день в течении 7 суток со дня отмены антибиотика. Больные 2В подгруппы не получали никаких бактериопрепаратов, т.е. служили контролем для оценки терапевтической эффективности пробиотиков.

При статистической обработке использовали пакет программ Statistica 5,0. Статистическая достоверность различий результатов определялась критерием Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У большинства больных с типичной клинической картиной шигеллеза заболевание характеризовалось острым началом, с максимальной температурой тела до 37,9 ⁰ С (57,14 %). Повышение температуры тела от 38 до 38,9 ⁰ С наблюдали у 29,36 %, а выше 39 ⁰ С - у 13,5 % пациентов.

Клиническое течение дизентерии Флекснера 2а характеризовалось симптомами колита различной степени выраженности у всех больных. В 20,00 % случаев отмечались признаки гастроэнтерита, проявлявшегося тошнотой, рвотой, болями ноющего характера в эпигастральной области. Он наблюдался преимущественно при тяжелом и среднетяжелом течении острой дизентерии и лишь в первые 2-3 дня болезни. Тяжесть колитического синдрома, как правило, соответствовала тяжести течения болезни.

Затяжное течение шигеллеза, наблюдавшееся у некоторых больных, характеризовалось относительно постепенным началом заболевания, умеренно выраженными симптомами общей интоксикации, менее выраженным колитическим синдромом. У них отсутствовали жалобы на тошноту и рвоту. В 80,00 % случаев стул сохранял каловый характер, а у 20,00 % пациентов он был скудным. У всех больных отмечались спазм толстой кишки и примесь слизи в испражнениях.

По данным ректороманоскопии у всех больных определялись признаки поражения толстой кишки, При этом, чаще всего выявляли катаральный (44,52 %) и катарально-геморрагический (34,93 %) характер воспалительного процесса. Более редкие эрозивные и язвенные поражения дистального отдела толстой кишки обнаруживались преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении дизентерии. В то же время при затяжном течении заболевания эрозивно-геморрагический и катарально-эрозивный проктосигмоидит был отмечен у каждого четвертого больного.

При поступлении в стационар дисбиотические нарушения выявлены у 87,67 % больных дизентерией Флекснера 2а. При этом, у 26,03 % пациентов отмечались признаки тяжелого дисбактериоза кишечника (дисбактериоз IV степени). Дисбактериоз I степени установлен у 18,49% больных, дисбактериоз II степени - у 21,92 % и дисбактериоз III степени - у 21,23 % пациентов. При затяжном течении дизентерии Флекснера 2а выраженный дисбактериоза кишечника (IV степени) развивался в 45,00 % случаев.

Во всех группах, как следует из представленных в таблице 1 данных, наблюдалось достоверное снижение по сравнению с контрольной группой концентрации бифидобактерий, бактероидов и лактобактерий (р < 0,05). Наибольшее уменьшение содержания бифидобактерий обнаружено при затяжном течении заболевания 5,16+ 0,30 lg КОЕ/г (р < 0,05), а бактероидов и лактобактерий - при тяжелом (6,00+ 0,35 lg КОЕ/г и 6,05+ 0,24 lg КОЕ/г соответственно, р < 0,05). Достоверное снижение до 1,60+ 0,24 lg КОЕ/г концентрации клостридий в кишечном содержимом отмечено при легкой степени тяжести дизентерии. У остальных больных этот показатель практически не отличался от значений в контрольной группе (р > 0,05).

У всех больных, кроме пациентов с легким течением болезни, выявлено снижение содержания кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью. Наиболее низкие значения наблюдались при тяжелом и затяжном течении заболевания (5,54+ 0,35 lg КОЕ/г и 6,03+ 0,23 lg КОЕ/г соответственно, р < 0,05). При затяжном течении дизентерии в большей мере возрастала концентрация кишечной палочки с пониженной ферментативной активностью - до 6,03+ 0,23 lg КОЕ/г и лактозонегативных штаммов - до 6,44+ 0,24 lg КОЕ/г (р < 0,05). Следует отметить, что только при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания обнаружено достоверное увеличение количества условно-патогенных бактерий семейства Enterobacteriaceae (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella) 4,21+ 0,13 lg КОЕ/г и 4,28+ 0,18 lg КОЕ/г соответственно (р < 0,05).

Концентрация энтерококков в испражнениях в остром периоде заболевания во всех группах не отличалась от значений в контрольной группе (р > 0,05). Достоверно выше нормы было общее содержание стафилококков, но наибольшее увеличение концентрации их отмечено при среднетяжелом и тяжелом течении дизентерии (5,30+ 0,29 lg КОЕ/г и 5,07+ 0,55 lg КОЕ/г соответственно, р < 0,05). У всех больных, кроме пациентов с легким течением дизентерии,


8-09-2015, 21:43