Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
На правах рукописи
АЛЕКСЕЕВА Елена Алексеевна
КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕПТОСПИРОЗА
14.00.10 - инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 1996
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В.А.Постовит
доктор медицинских наук, профессор Т.В. Сологуб
Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия.
Защита состоится 13 мая 1996 года в 15 часов на заседании диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова в зале заседаний Ученого Совета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.
Автореферат разослан 11 апреля 1996 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук Т.В.Антонова
Актуальность темы. Среди зоонозных заболеваний наибольшее значение имеет лептоспироз, что связано с широким его распространением во многих странах мира, увеличением практически повсеместно числа тяжелых форм болезни, нередко с летальным исходом (Пупкевич-Диамант Я.С., 1990; Антонов В.С и др., 1993; Стоянова Н.А., 1995; Bedernjak J„ 1994; Morshed M.G., Konishi H. et al., 1994).
Синдром эндогенной интоксикации (ЭИ), выраженность которого определяет тяжесть и прогноз заболевания, имеет сложный патогенез при лептоспирозе и связан как с действием экзо- и эндотоксинов лептоспир и продуктов их распада (Семенович В.И., 1986; De-Souza L., Koury M.C., 1992), так и с вторичными метаболическими нарушениями в организме вследствие поражения жизненно важных органов- печени, почек, нервной системы, легких, что приводит к функциональной недостаточности систем детоксикации.
Одним из маркеров эндогенной интоксикации является уровень веществ средней и низкой массы (ВСНМ). По современным представлениям (Симбирцев С.А., Беляков Н.А., 1994; Малахова М.Я., 1994) уровень ВСНМ, определяемый в различных биологических жидкостях организма, отражает выраженность интоксикации и позволяет определить ее стадию.
Убедительно доказана роль процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии деструктивных процессов в различных органах и тканях (Владимиров Ю.А., 1987; Давиденкова Е.Ф. и др., 1992; Halliwell В., Chirico S., 1993; Kozar R.A. et al., 1994).
Характер изменения процессов липопероксидации и лабораторных показателей ЭИ при лептоспирозе изучен недостаточно, вместе с тем уточнение этих сторон патогенеза может быть основой совершенствования контроля за течением заболевания и повышения эффективности терапии,что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Оценить характер изменения показателей эндогенной интоксикации и перекисного окисления липидов мембран при различных формах лептоспироза и разработать на этой основе критерии оценки тяжести и прогноза заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику уровня веществ средней и низкой массы и олигопептидов плазмы крови, эритроцитов, мочи при различных формах лептоспироза и оценить их клиническое значение.
2. Определить соотношение показателей ВСНМ в различных средах в динамике лептоспироза, оценить прогностическое и диагностическое значение интегральных показателей эндогенной интоксикации (индекс интоксикации, индекс интоксикации плазмы, эритроцитов).
3. Изучить состояние процессов ПОЛ у больных желтушными формами лепгоспироза по уровню МДА и ДК плазмы крови, а также по способности липидной фракции плазмы к индуцированному окислению в динамике заболевания и оценить их диагностическое и прогностическое значение.
Основные положения, выносимые на защиту. Интоксикация является обязательным клиническим синдромом лептоспироза. Обсуждается положение о том, что наиболее тяжелые его проявления отличают осложненные формы заболевания, что связано с вторичными метаболическими нарушениями. Лабораторные показатели ЭИ объективно отражают ее тяжесть при лептоспирозе и могут быть использованы в качестве критерия оценки интоксикационного синдрома, степени поражения почек и прогноза течения заболевания.
Выдвигается положение о закономерном усилении перекисного окисления липидов мембран и уменьшении антиокислительной активности плазмы крови у больных желтушной формой лептоспироза, соответствующее периоду заболевания. Наиболее существенный дисбаланс процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты выявлен при осложненных формах лептоспироза, что обосновывает положение о его значении в патогенезе полиорганных нарушений.
Научная новизна работы. Впервые выявлены закономерности изменения уровня токсических метаболитов средней и низкой молекулярной массы в плазме, эритроцитах и моче в динамике лептоспироза. Наиболее информативными показателями, отражающими тяжесть течения заболевания и его осложнений является уровень ВСНМ плазмы и мочи.
Получены новые данные об усилении процессов ПОЛ при лептоспирозе, причем степень повышения в крови уровня его продуктов зависит от наличия осложнений, приводящих к полиорганной недостаточности. Впервые установлено снижение способности липидных фракций крови к индуцированному окислению тем больше, чем тяжелее течение заболевания. Максимальное уменьшение антиокислительной активности плазмы отличает лептоспироз с тяжелыми осложнениями, что имеет патогенетическое значение.
Практическая ценность работы. Установленные закономерности изменения уровня веществ средней и низкой молекулярной массы в плазме крови, эритроцитах и моче, соответствующие тяжести течения, периоду заболевания и наличию осложнений при лептоспирозе определяют их диагностическое и прогностическое значение. Наиболее информативными являются уровень ВСНМПЛ , ВСНММ , ОПМ , ИИПЛ , ВСНМПЛ /ВСНМЭР .
Существенные различия показателей ПОЛ и антиокислительной активности плазмы у больных осложненными и неосложненными формами лептоспироза обосновывают использование этих показателей для прогнозирования тяжести течения заболевания.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию института им. Пастера "Актуальные проблемы инфекционной патологии" (СПб, 1993), международной конференции по нефрологии "Клиническая морфология в нефрологии" (СПб, 1994), заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научного общества инфекционистов (1994).
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Пути реализации работы. Результаты исследования внедрены в практику работы городской инфекционной больницы N 30 им. С.П.Боткина и поликлиники N 31 г.Санкт-Петербурга, а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 180 страницах машинописи, из них 144 страница основного текста, содержит 32 таблицы и 9 рисунков, снабжена указателем литературы, включающем 155 отечественных и 137 иностранных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 128 больных лептоспирозом: 78 мужчин и 50 женщин. Возраст обследованных колебался от 15 до 69 лет. Безжелтушные формы лептоспироза наблюдались у 47 больных, желтушные у 81 больного. Легкая форма заболевания была диагностирована у 3 больных, среднетяжелая - у 61, тяжелая - у 64 больных. Диагноз лептоспироза был подтвержден у всех обследованных больных серологическиили бактериологически.
В 64 случаях (50%) инфекция была вызвана лептоспирой Icterohaemorrhagiae, у 53 больных (41,4%) - L.Canicola, у 7(5,5%) -L.Grippotyphosa, у 3(2,3%) - L.Pomona и в одном случае - L.Tarassovi.
Всем больным проводились общепринятые лабораторные методы обследования. У 62 больных различными формами лептоспироза в динамике заболевания изучали показатели эндогенной интоксикации (ЭИ) - вещества средней и низкой массы плазмы крови (ВСНМПЛ ), эритроцитов (BCHMЭР ), мочи (ВСНММ ) по методу Н.И. Габриэлян в модификации М.Я.Малаховой (1994). Одновременно определяли олигопептиды (Lowry Q., 1951) в плазме крови (ОППЛ ), в смывах с мембран эритроцитов (ОПЭР ), в моче (ОПМ ). Введены показатели, отражающие степень выраженности интоксикации - индекс интоксикации плазмы (ИИПЛ ) и индекс интоксикации эритроцитов (ИИЭР ), рассчитьваемые как произведение концентрации ВСНМ и ОП в данных средах, и общий ИИ, получаемый при суммировании ИИПЛ и ИИЭР (ИИ=ИИПЛ ±ИИЭР ) (усл.ед.).
Состояние процессов перекисного окисления липидов мембран (ПОЛ) у 39 больных желтушными формами лептоспироза оценивали по уровню диеновых конъюгатов (ДК) (метод Гаврилова В.Б. и Мишкорудной М.И., 1983) и малонового диальдегида (МДА) методом K.Saton в модификации С.Г.Конюховой и соавт. (1989). Общую антиокислительную активность плазмы крови (АОАК) оценивали по способности липидных ее фракций к индуцированному окислению. Показатель отражал прирост уровня МДА после активации плазмы крови in vitro ионами Fe+2 в присутствии хаотропного агента KMnO4 в сравнении с исходными данными (акт. МДА/МДА) (Донченко Е.В. и др.,1991).
Клинико-биохимическое обследование больных проводили дважды в периоды разгара заболевания и ранней реконвалесценции. Полученные данные сопоставляли с результатами обследования 30 здоровых доноров и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
У больных безжелтушными формами лептоспироза в период разгара заболевания выявлено увеличение по сравнению с нормой уровня ВСНМПЛ в 1,5-1,8 раза (16,22±0,97 усл.ед. и 10,1±2,1 усл.ед. соответственно, р<0,01), уровня ОПЭР в 1,2-1,3 раза (22,62±1,7 мг/дч и 17,8±1,3 мг/дл соответственно, р<0,05). и уровня ОПМ в 1,6 -1,8 раза (192,5±6,48 мг/дл и 117,8±12,0 мг/дл соответственно, р<0,01). У части больных ведущим клиническим синдромом был лептоспирозный менингит, что существенно не отразилось на показателях ЭИ у этих больных.
У больных желтушной формой лептоспироза с неосложненным течением заболевания обнаружены сходные лабораторные проявления ЭИ с показателями при безжелтушных формах. Так, уровень ВСНМПЛ в период разгара заболевания достоверно превышал норму в 1,8-2,0 раза (18,69±1,53 усл.ед. и 10,2±2,1 усл.ед. соответственно, р<0,01), ОПМ в 1,4-1,7 раза (175,45 мг/дл и 117,6±12,0 мг/дл соответственно, р<0,05).
Максимальные изменения показателей ЭИ наблюдалось у больных желтушными формами лептоспироза с такими осложнениями как инфекционио-токсический шок (ИТШ), острая почечная недостаточность (ОПН) н острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН), геморрагический синдром (ГС). Так, в период разгара болезни уровень ВСНМПЛ достоверно превышал нормальные показатели в 3,2-3,5 раза (33,1± 1,94 усл.ед н 10,2±2,1 усл.ед. соответственно, р<0,01), ОППЛ в среднем в 1,5-1,7 раза (22,6±1,38 мг/дл к 14,5±0,8 мг/дч соответственно, р<0,05). Уровень ВСНМЭР достоверно не отличался от нормы, но имел тенденцию к увеличению. Обращает на себя внимание значительное уменьшение уровня ВСНМ в моче в среднем в 2,2-2,5 раза как по отношению к группе контроля (11,02±1,46 усл.ед. и 27,4±6,6 усл.ед соответственно, р<0,01), так и по отношению к показателям у больных лептоспирозом, не осложненным ОПН (11,02±1,46 усл.ед. и 22,49±2,18 усл.ед соответственно, р<0,01). Уровень ОПМ был в среднем в 2 раза ниже нормы (67,7±8,73 мг/дл н 117,6±12,0 мг/дл соответственно, р<0,01) в отличие от повышенного уровня ОПМ у больных безжелтушными формами и желтушными формами лептоспироза без осложнений. У больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями в период разгара заболевания имелись достоверные отличия показателен эндогенной интоксикации (ВСНМПЛ , ОППЛ bchmм ,ОПМ ) от аналогичных показателей у больных лептоспирозом без осложнений.
Наиболее тяжелые клинические и лабораторные проявления ЭИ отличали случаи лептоспироза с осложнениями, которые привели к летальному исходу. Так, в терминальной стадии заболевания отмечалось еще более значительное повышение уровня ВСНМПЛ по сравнению с тем же показателем у больных осложненным лептоспирозом с благоприятным исходом болезни (42,67±1,86 усл.ед. и 33,1± 1,94 усл.ед, соответственно, р<0,05), а также снижение уровня ОПМ (43,75±4,19 и 67,7±8,73 мг/дл соответственно, р<0,05), что достоверно в 2,7-3,0 раза ниже нормы. Уровень ВСНММ также имел тенденцию к снижению, достоверно отличаясь от группы контроля в 3,0-3,3 раза (8,17±0,71 и 27,4±6,6 усл.ед. соответственно, р<0,001).
При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость между повышением уровня ВСНМПЛ и уровнем креатинина (r=+0,51; р<0,01) и мочевины (г=+0,46; р<0,05) у больных с желтушными формами лептоспироза с осложнениями, а также уровнем билирубина (r=+0,82; р<0,02) у тех же больных. Между уровнемbchmпл и ВСНММ была выявлена тесная обратная корреляционная связь (r= -0,61) у больных тяжелыми желтушными формами лептоспироза в период разгара болезни, что, по-видимому, указывает на ведущую роль нарушения функции почек в генезе нарастающей эндогенной интоксикации, которая носит преимущественно "ретенционный" характер.
Результаты изучения уровня ВСНМ в плазме, эритроцитах, моче при лептоспирозе в период разгара заболевания указывают на наибольшую диагностическую значимость показателен ЭИ в плазме крови и моче. Это согласуется с литературными данными о повышении уровня ВСНМПЛ при различной патологии - бруцеллезе (Кутманова А.З. и др., 1995), вирусных гепатитах (Антонова Т.В. и др., 1995, Серебряков Д.Ю., 1994), язвенной болезни, перитонитах, ожогах, полиартритах (Туликова З.А., 1994) и др.
Снижение уровня ВСНММ у больных лептоспирозом в период разгара заболевания соответствовало тяжести течения заболевания и степени нарушения функции почек. В литературе имеется много работ о снижении уровня ВСНММ , при острой и хронической почечной недостаточности (Долгин М.Р., Слуцкин И.М., 1987, Кишкун А.А., Кудинова А.С. и др, 1990, Zimmerman L. et al., 1986.). У больных безжелтушными формами лептоспироза и желтушными формами без клинических и биохимических признаков ОПН уровень ВСНММ достоверно не отличался от нормы, хотя имел тенденцию к снижению. У больных желтушными формами лептоспироза с признаками ОПН уровень ВСНМ„ достоверно снижался в 2-2,5 раза ниже нормы, в том числе у больных с летальным исходом заболевания в среднем в 3 раза ниже нормы. Уровень ОПМ имел разнонаправленные изменения у больных лептоспирозом в периоде разгара: при безжелтушных формах и желтушных формах без осложнений отмечалось достоверное повышение уровня ОПМ в 1,6-1,8 раза по отношению к норме, в случаях желтушных форм с осложнениями данный показатель достоверно снижался в 2 (у умерших в 3 раза) по сравнению с группой контроля. Полученные данные подтверждают известные факты об обязательном интерстициальном нефрите у всех погибших от лептоспироза (Комарова Д.В. и др., 1995, Sitprija V., Pipatanagul V. et al., 1980) и могут служить дополнительным маркером глубины поражения почек при лептоспирозе.
В период ранней реконвалесценции у большинства больных лептоспирозом без осложнений отмечалась нормализация показателей ЭИ. У больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями сохранялось достоверно повышенное содержание ВСНМПЛ в среднем в 1,5 раза и снижение уровня ВСНММ в 1,8-2,0 раза по сравнению с нормой, что позволяет использовать их определение для оценки полноты выздоровления.
Учитывая тесную взаимосвязь накопления токсических веществ в различных биологических средах, обоснованным следует считать использование предложенных М.Я.Малаховой (1994) рассчетных показателей, таких как ИИПЛ , ИИЭР , ИИЭР , BCHMПЛ /BCHMЭР , ИИПЛ /ИИЭР ,ОППЛ /ОПЭР .
Степень повышения ИИПЛ соответствовала периоду, тяжести течения заболевания и наличию осложнений: максимальный ИИПЛ в первые 5-10 дней болезни был у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями (724,9±86,4 усл.ед. при норме 146,5±7,1 усл.ед, р<0,001), в том числе у больных с летальным исходом заболевания ИИПЛ повышался до 969,6± 100,9 усл.ед, что достоверно выше нормы в 6,2-6,7 раз. У больных безжелтушными формами лептоспироза и желтушными формами без осложнений ИИПЛ был выше нормы в среднем в 1,5-2,0 раза. На 11-17 день болезни выявленные закономерности сохранялись, но если у больных безжелтушными формами и желтушными формами лептоспироза без осложнений выявлялась лишь тенденция к увеличению ИИПЛ по сравнению с более ранним сроком болезни, то в случаях желтушных формам с осложнениями отмечалось достоверное увеличение ИИПЛ почти в 1,3-1,5 раза (959,7±64,3 усл.ед и 724,9±86,4 усл.ед. соответственно).
Сходную динамику имел общий ИИ: в период разгара заболевания максимальное повышение ИИ - в 2,2-2,4 раза выше нормы - выявлено у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями. В период ранней реконвалесценции лишь у больных желтушными формами с осложнениями сохранялся повышенный ИИ (в 1,2-1,3 раза по сравнению с нормой), во всех остальных случаях отмечалась нормализация этого показателя.
Анализ соотношения ИИПЛ /ИИЭР в начале периода разгара заболевания (5-10 день болезни) показал: чем тяжелее течение заболевания, тем выше был коэффициент ИИПЛ /ИИЭР . Максимально высокое значение показателя отмечалось у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями (в 4,3-4,7 раза, в том числе у умерших больных - в 5,3-5,4 раза выше нормы). У больных желтушными формами лептоспироза без осложнений и в случаях безжелтушных форм этот показатель превышал норму лишь в 1,3-1,4 раза. Характер изменения соотношения ИИПЛ /ИИЭР в первые 5-10 дней болезни позволяет считать его повышение прогностически неблагоприятным признаком, так как его увеличение в 3 и более раз указывает уже в ранние сроки заболевания на вероятность тяжелого течения.
Схожую динамику имел показатель ВСНМПЛ /ВСНМЭР . В начале периода разгара коэффициент был повышен в среднем в 2,5-3,0 раза у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями, у больных без осложнений в 1,5-2,0 раза.
Повышенные значения коэффициентов подтверждает положение о том, что сорбционная емкость эритроцитов по отношению к веществам средней и низкой молекулярной массы у больных лептоспирозом снижена, что и приводит к быстрому накоплению токсических метаболитов в плазме крови и прогрессированию интоксикации.
Таким образом, обоснованно использование коэффициентов ИИПЛ /ИИЭР , ВСНМПЛ /ВСНМЭР в начале заболевания (первые 5-10 дней болезни) для прогноза возможности тяжелого течения лептоспироза.
В период ранней реконвалесценции отмечалась тенденция к снижению и нормализации всех расчетных показателей тем в большей степени, чем легче форма заболевания. Так, ИИПЛ у всех больных лептоспирозом без осложнений был в пределах нормы, а у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями оставался достоверно повышенным в среднем в 3,0-3,5 раза по сравнению с нормой.
Наибольшую значимость в оценке полноты выздоровления имеет такой показатель как соотношение ВСНМПЛ /ВСНМДР . Если у больных безжелтушными формами лептоспироза в период ранней реконвалесценции он оставался лишь незначительно повышен, то у больных желтушными формами был повышен, достоверно превышая норму в среднем в 1,7 раза, и составлял в среднем 0,6±0,05 при норме 0,36±0,03. Показатель нормализовался лишь у 14,8% реконвалесцентов. По-видимому, повышенный коэффициент BCHMПЛ /BCHMЭР свидетельствует о незавершенности патологического процесса у больных желтушными формами лептоспироза в период ранней реконвалесценции, несмотря на отсутствие клинических признаков интоксикации у большинства обследуемых больных.
При многих патологических состоящих установлено участие процессов липопероксидации клеточных мембран в механизмах повреждения различных органов и тканей (Владимиров Ю.А.,1987, Дудник Л.Б и др.,1987., Kozar R.A, Мс Кеоnе B.J.,et al.,1994). Учитывая важную роль полиорганных нарушений при лептоспирозе, нами изучены процессы ПОЛ при этом заболевании.
У всех 39 обследованных больных желтушной формой лептоспироза выявлены признаки усиления ПОЛ тем более выраженные, чем тяжелее заболевание. Так, у больных лептоспирозом с развитием тяжелых осложнений уровень продуктов ПОЛ в крови был существенно выше на всем
8-09-2015, 21:41