Острый вирусный гепатит

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. акад. И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

Понятишина Марина Владимировна

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С И ЕГО СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ А И В.

14.00.10. - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1997

--------

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной Педи­атрической Медицинской Академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Постовит

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.П.Шувалова

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Подлевский

Ведущее учреждение:

Военно-Медицинская Академия

Защита состоится "_"______1997г в __ч

на заседании Диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова в зале заседаний Ученого Совета (197022, филиал 1, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан “__”__________1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Т.В. Антонова.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Гепатит С (ГС) является сравнительно недавно идентифицирован­ным вирусным заболеванием печени, которым страдает около 500 млн. че­ловек в мире (Bosma A., Kate Г., 1996). Внедрение в практику высокочув­ствительных диагностических систем для определения маркеров инфицирования вирусом ГС (ВГС), введение в России С 1994 г. официальной ре­гистрации случаев заболевания способствовали усиленному изучению его клинико-эпидемиологических особенностей. Большая частота безжелтуш­ных и субклинических форм (Seeff L., Dienstag J., 1988 и др.), высокая ве­роятность перехода манифестного и латентно протекающего острого ГС в хроническую форму у 20 - 50 % больных и более (Шувалова Е.П., 1995, Соринсон С.Н., 1996, Хазанов А.И., 1996, Dienstag J., 1990 и др.) с неред­кой трансформацией в цирроз печени, а также участие в формировании гепатоцеллюлярной карциномы делают проблему ГС одной из важнейших в инфекционной патологии. В настоящее время определены уровни инфицирования ВГС здорового населения (Михайлов О.В, и соавт., 1995, Rich­ards С. et al., 1991 и др.), механизм инфицирования и пути передачи ВГС, а также группы повышенного риска заражения, к которым относятся, в пер­вую очередь, лица страдающие заболеваниями крови (Голосова Т.В., 1984, Norkrans G. et al., 1980), а также употребляющие наркотики внутривенно (Шахгильдян И.В. и соавт., 1995, Mortimer P. et al., 1989) и медицинские работники (Ивашкин В.Т. и соавт., 1993).

До недавнего времени острый ГС диагностировали у больных посттрансфузионным гепатитом с отсутствием в крови маркеров инфициро­вания вирусом гепатита В, которые ранее расценивались, как страдающие "гепатитом ни А - ни В". В последние годы, благодаря применению тест-систем 11-го и последующих поколений, методики ПЦР достигнуты опре­деленные успехи в изучении острого ГС, подтвержденного наличием у больных анти-ВГС и РНК ВГС. Вместе с тем, недостаточно изученными остаются особенности течения ГС в зависимости от пола, возраста боль­ных, сведения, касающиеся клинико-биохимической характеристики острого пострансфузионного ГС и ГС у больных, вводящих внутривенно нар­котики немногочисленны. Проведенное рядом исследователей сравни­тельное изучение вирусных гепатитов С и В, имеющих сходные эпиде­миологические черты, расширило наши представления об особенностях развития патологического процесса при этих заболеваниях. В то же время, в литературе мало отражена сравнительная характеристика ГС и гепатита А (ГА), хотя рядом авторов (Perez-Romero M. et al., 1990, Riestra S. et al., 1990 и др.) показана возможность реализации естественных путей переда­чи ВГС, в частности, в условиях бытового общения, а клиническая карти­на ГС характеризуется преимущественно легким течением (Ивлев А.С. и соавт., 1994, Мукомолов С.Л., 1994, McIntyre N., 1990 и др.).

Обнаружение двух вирусспецифических антигенов - HBsAg и HAV-ассоциированного (Blimberg В. et al., 1965, Feinstone J. et al., 1973), позво­лило разработать чувствительные серологические тесты, четко разграни­чивать гепатиты А и В. На современном этапе, благодаря возможности оп­ределения маркеров инфицировапия ВГС, всестороннее и глубокое изуче­ние клинической картины, осложнений и исходов острого ГС, в том числе, в сравнительном аспекте с гепатитами А и В, является важной и актуаль­ной теоретической и практической задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить диагностическую ценность клинико-биохимических по­казателей при ГС и выделить значимые дифференциально-диагностические признаки при проведении сравнительной характеристики острого ГС с ГА и ГВ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер клинического течения острого гепатита С у гос­питализированных больных.

2. Выявить особенности клинико-биохимических показателей в за­висимости от пола, возраста больных, степени тяжести и клинических форм (желтушная, безжелтушная, стертая, субклиническая) заболевания, путей инфицирования ВГС (внутривенная наркомания, множественные парентеральные вмешательства, гемотрансфузии).

3. Изучить клинические особенности ГС при рецидивах и обострениях, выяснить характер осложнений и исходов заболевания.

4. Сопоставить эпидемиологические и клинико-биохимические дан­ные больных острыми гепатитами С, А и В. Выделить наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки острого ГС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных острым ГС ведущим путем инфицирования является внутривенное введение наркотиков. Течение болезни характеризуется умеренной интоксикацией и отсутствием нормализации размеров печени и активности сывороточной АлАТ к моменту выписки из стационара у большинства больных.

2. Зависимости между частотой остаточной гепатомегалии, выра­женностью гиперферментемии в периоде ранней реконвалесценции и тя­жестью острого ГС не выявлено. Сравнительно высокие показатели ги­перферментемии и возможность формирования хронического ГС в отно­сительно короткие сроки у больных с сопутствующей наркоманией могут быть обусловлены особенностями их преморбидного фона.

3. При изучении клинико-биохимических показателей у больных ге­патитами С, А и В установлено, что преджелтушный и желтушный перио­ды при ГС были менее продолжительными, чем при ГВ; явления общей интоксикации, степень билирубинемии и гиперферментемии при ГС, по сравнению с ГА и ГВ менее выражены. Остаточная гепатомегалия при ГС встречалась чаще, чем при ГА и ГВ, а показатели гиперферментемии в пе­риоде реконвалесценции превышали таковые при ГА.

4. Возможность длительного латентного течения хронического ГС затрудняет его своевременную диагностику, которая подчас осуществля­ется лишь в терминальном периоде заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что характерной особенностью острого ГС являются затя­нувшиеся проявления мезенхимально-воспалительного и цитолитического синдромов.

Выраженность симптомов общей интоксикации в остром периоде ГС не всегда определяет характер исхода заболевания.

Установлено, что манифестно протекающие рецидивы ГС регистри­руются чаще, чем таковые при ГВ, что наряду с сохраняющейся гиперферментемией может способствовать формированию хронического про­цесса.

Клинико-морфологическое изучение ранней и терминальной стадий ХГС показало, что ему присуще длительное латентное течение, характери­зующееся мало выраженной симптоматикой, при котором, однако, отме­чается активно протекающий патоморфологический процесс в печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что острый ГС чаще регистрируется у мужчин молодого возраста, употребляющих внутривенно наркотики, нередко протекает в безжелтушной и стертой форме. Затяжная реконвалесценция с. остаточ­ными гиперферментемией и гепатомегалией увеличивает риск возникно­вения рецидивов, а также хронических форм ГС, длительное время проте­кающих латентно. Результаты исследования обосновывают необходимость проведения длительного диспансерного наблюдения за всеми рконвалесцентами ГС, включающего клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы опубликованы в 2 лекциях для практических врачей в "Медицинской газете" (N 43, N 81 за 1996 гг.), вне­дрены в работу клинического отделения кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии СП6ГПМА на базе инфекционной больницы N30 им. С.П.Боткина, используются в лекционном курсе и практических за­нятиях со студентами СПбГПМА.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТА1ЩИ

Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический список включает 97 оте­чественных и 135 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 24 рисунками, документирована 14 выписками из историй болезни.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено в 1992 - 1996 г.г. на кафедре инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (СПбГПМА) на базе Городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина.

Исследование сывороток крови госпитализированных больных на маркеры вирусных гепатитов производилось в Городском вирусологиче­ском центре (гл. врач С.С.Вашукова).

Под непосредственным наблюдением находилось 210 больных гепа­титом С, 100 больных гепатитом А и 105 больных гепатитом В, находив­шихся на излечении в Городской инфекционной больнице № 30 им. С.П. Боткина в 1992-1995it.При поведении сравнительной клинико-биохимической характеристики использовались результаты совместных исследований сотрудников кафедры инфекционных болезней СПбГПМА под руководством д.м.н., проф. В.А. Постовита по изучению течения забо­левания у 4994 больных гепатитом А и 1079 больных гепатитом В.

Диагноз гепатита у всех больных основывался на клинико-эпидемиологических данных с обязательным серологическим подтвер­ждением наличия маркеров инфицирования соответствующим вирусом.

Острый вирусный гепатит С диагностировался при наличии в крови больных анти-ВГС, определяемых методом иммуноферментного анализа (ИФА) в тест-системе 2-го поколения “Аквапаст”, разработанной в лабо­ратории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера (г. Санкт-Петербург). При наличии положительного образца сыворотки про­водили подтверждающий тест фирмы “Orgenics” (Israel). Исследование проводили при поступлении больных в стационар и повторно через 2-3 недели с целью выявления нарастания титра анти-ВГС, что подтверждало острую стадию заболевания. Из разработки исключались больные со ста­бильными титрами анти-ВГС в динамике и/или наличием маркеров ин­фицирования вирусом гепатита А (анти-HAVIgM) и гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg, анти-HBcIgM).

Диагноз гепатита А подтверждался наличием в сыворотке крови больных анти-HAV класса IgM с использованием диагностикума “анти-ВГА IgM ИФА ДИАплюс” - тверднофазного иммуноферментного метода. Маркеры инфицирования вирусом гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg, анти-HBcIgM, анти-HBs) определяли с использованием диагно­стических наборов фирмы “Roche Diagnostic System”. Учет результатов ИФА производился на фотометре “Roche” с длиной волны 450 нм. Отбор образцов сывороток проводился по значению величины поглощения (cut off ± 10%). Больные с пограничными результатами ИФА не включались в группы обследованных.

Оценка тяжести заболевания производилась в соответствии с поло­жениями, регламентированными Приказом МЗ СССР № 408 от 12.07.1989г.

Непосредственное наблюдение за больными включало сбор анамне­стических и эпидемиологических данных, тщательное клиническое об­следование и проведение общепринятых в гепатологической практике биохимических исследований крови.

При поступлении больных в стационар и в динамике болезни опре­деляли содержание билирубина и его фракций по методу Йендрашека-Клеггорна (1938), активность АлАТ по методу Райтмана-Френкеля в мо­дификации К.Г. Капетанаки (1962), тимоловую пробу по Мак Лагану (1944), сулемовый титр по М.В. Соломяну и О.В. Вецкалиной (1949), а также ряд других биохимических тестов (протеинограмма, коагулограмма) по показаниям. Исследования проводили на базе биохимической лабора­тории Городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина.

С целью уточнения диагноза 180 больным гепатитом проводилось УЗИ печени, 7 - пункционная биопсия печени.

Сравнение клинико-биохимических показателей острого гепатита С с острыми гепатитами А и В проводилось путем сравнения частоты от­дельных клинических симптомов и лабораторных данных у трех, сопоста­вимых по возрасту и степени тяжести групп больных: 210 больных гепати­том С, 100 - гепатитом А, 105 - гепатитом В, находившихся под непосред­ственным наблюдением и с данными клинико-биохимических показателей 4994 больных гепатитом А и 1079 - гепатитом В.

Проведен ретроспективный анализ клинико-морфологических дан­ных у 15 больных с летальными исходами гепатита С, находившихся на излечении в Городской инфекционной больнице им С.П. Боткина в 1993 -1996 гг. Изучение биопсийного материала и препаратов патологоанатомического исследования проводилось на базе патологоанатомического отделения Городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина, (научный консультант отделения - д.м.н., профессор В.А.Цинзерлинг).

Статистическая обработка полученных материалов произведена на ПЭВМ IBM 486 DX2-66 с применением прикладных программ STATGRAPHICS.

Для получения коэффициентов корреляции факторов с различным видом распределения применялся непараметрический метод коэффициен­тов Спирмена. Для определения достоверности различий использован кри­терий “ хи-квадрат ” - для факторов с альтернативным распределением, и t - критерий Стьюдента - для факторов, имеющих нормальное распределе­ние.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-биохимические особенности острого вирусного гепатита С.

Проведенный анализ показал, что среди 210 госпитализированных больных (142 мужчин и 68 женщин) с диагнозом острого гепатита С (ГС) лица в возрасте 18-29 лет составляли 75,3 %, 30-44 лет - 15,7 %, 45-59 лет -7,1 %, 60 лет и старше - 1,9 %, то есть преобладали лица молодого возрас­та. В возрастной группе старше 30 лет превалировали больные женского пола (44 % против 12 % мужчин, р=0,05).

У 48,1% больных ГС отмечалось легкое течение, у 50,9% - среднетяжелое, у 1% - тяжелое течение заболевания. Результаты наших наблюде­ний не подтверждают данных А.С.Ивлева и соавт. (1994), Е.А.Васильевой (1995), В.Б.Мусатова (1996) о преобладании легких форм ГС среди госпи­тализированных больных.

С увеличением возраста больных возрастала и частота среднетяжелых форм ГС. Так, у больных молодого возраста среднетяжелая форма ГС за­регистрирована в 47,5% случаев, зрелого - 54,5%, старшего - 80%, пожи­лого - 75%. Средний возраст больных, перенесших легкую форму ГС со­ставил 23 ± 1,01 лет, среднетяжелую - 27,6 ± 1,2 лет, (р < 0,05). Данное по­ложение согласуется с исследованиями В.А. Постовита (1984, 1989), пока­завшего, что особенностью инфекционных заболевании является утяжеле­ние их течения с увеличением возраста больных.

Ведущим механизмом инфицирования ВГС был парентеральный - у 73,8% больных, из них у 55,5% имело место внутривенное введение нар­котиков. Отсутствие парентеральных вмешательств в течение 6 месяцев, предшествующих заболеванию у 26,2% больных позволило предположить наличие у них иных путей инфицирования ВГС.

При ГС чаще регистрировалось постепенное начало заболевания (у 54,7% больных) с умеренными симптомами интоксикации.

В начальном периоде преобладали слабость (у 61,0%), снижение ап­петита (у 54,1%), тошнота (у 44,5%), реже наблюдалась рвота (у 19,2%), заложенность носа и кашель (у 15,1%), артралгии (у 8,2% больных). Лихо­радка в пределах 37,1 - 37,9°С отмечалась у 14,4%, 38°С и выше - у 6,2% больных. У больных чаще регистрировался смешанный (у 16,2%) и диспептический (у 13,8%) варианты преджелтушного периода. У 10,5% боль­ных ведущим синдромом был гриппоподобный, у 9,5% - астено-вегетативный, у 5,7% - артралгический. Из-за слабой манифестации кли­нических симптомов у 13,3% больных не удалось установить ведущий синдром преджелтушного периода, который был расценен как бессимптомный.

У больных среднетяжелой формой ГС достоверно чаще отмечались гриппоподобный (у 18,5%), диспептический (у 17,6%) и артралгический (у 11,1% больных) варианты преджелтушного периода, тогда как при легкой форме ГС гриппоподобный и диспептический синдромы наблюдались со­ответственно у 9,9% и 2,0% больных, (р < 0,05), а артралгический синдром не был зарегистрирован. Установлена тенденция к более частому бессимптомному течению преджелтушного периода у мужчин (у 23,1%), тогда как у женщин превалировал астено-вегетативный синдром (у 19%).

Не установлено достоверных отличий в частоте вариантов преджел­тушного периода и его длительности у больных с различными путями инфицирования ВГС (внутривенная наркомания, гемотрансфузии, множест­венные парентеральные вмешательства).

У 15,1% больных в желтушном периоде отмечалась субфебрильная лихорадка, что согласуется с наблюдениями авторов (Рейзис А.Р. и соавт., 1987) и может свидетельствовать о продолжающейся активности цитолитического процесса в печени.

После появления желтухи у больных достоверно реже, по сравнению с преджелтушным периодом, регистрировались диспептические симпто­мы, однако, у 68,5% сохранялась слабость, достоверно чаще наблюдались головокружения (4,8%), кожный зуд (15,8%) как проявление синдрома холацидемии (Постовит В.А., 1969, 1971 и др.).

Гепатомегалия отмечалась у 89,5% больных и сохранялась при вы­писке из стационара у 66,8%. У мужчин нормализация размеров печени происходила достоверно реже - у 18% против 35% у женщин, (р < 0,05). Спленомегалия наблюдалась у 12,8% больных и сохранялась у 5,7% в пе­риоде ранней реконвалесценции. При среднетяжелой форме ГС спленоме-галия отмечалась чаще - у 15,7% больных против 9,9% у больных с легким течением заболевания, (р < 0,05).

У 60,9% больных максимальная билирубинемия была умеренной (в пределах 21-85 мкмоль/л), у 55,7% показатели активности сывороточной АлАТ не превышали 18,5 ммоль/л-ч. Снижение сулемового титра ниже 1,6 мл отмечено у 14% больных. Таким образом, при ГС изменение биохими­ческих показателей функции печени чаще были умеренными, что согласу­ется с исследованиями А.С. Ивлева и соавт., (1994), С.Л.Мукомолова (1992,1994)и др.

Средние показатели билирубинемии и сывороточной АлАТ в периоде разгара ГС были достоверно выше у больных мужского пола.

Показатели протеинограммы характеризовались гипопротеинемией (ниже 60 г/л) у незначительного числа больных, тогда как гипоальбуминемия зарегистрирована у 1/4, а гипергаммаглобулинемия - у 1/3 больных ГС.

Незначительная анемия наблюдалась у 12,9% больных, умеренный лейкоцитоз - у 26,7%, относительный лимфоцитоз, характерный для ви­русной инфекции - у 45,2% больных ГС.

В периоде ранней реконвалесценции билирубинемия выше 25 мкмоль/л сохранялась у 23,3% больных, гиперферментемия - у 87,6%, причем, у 16,2% больных активность сывороточной АлАТ превышала 9,5 ммоль/л-ч. Степень активности сывороточной АлАТ в периоде ранней ре­конвалесценции не зависела от тяжести ГС и была сопоставимой у боль­ных с легкой и среднетяжелой формами болезни. Вместе с тем, у больных мужского пола и лиц с сопутствующей наркоманией к моменту выписки из стационара показатели АлАТ достоверно превышали таковые у боль­ных сравниваемых групп - женщин и больных, с наличием в анамнезе множественных парентеральных вмешательств. Возможно, более выра­женные изменения биохимических показателей у больных мужского пола связаны с нередким употреблением ими наркотиков.

Безжелтушную форму ГС перенесли 30,5% больных, преимуществен­но молодого возраста (76,6%). Чаще наблюдалось легкое течение (у 82,4 ±8,9% больных), у 19% - стертое, у 6% - субклиническое. В периоде разга­ра болезни у больных с безжелтушной формой реже регистрировалась гепатомегалия (у 79,7% против 93,8% при желтушной форме, р < 0,05) и на­блюдалась более низкая активность сывороточной АлАТ, однако, к мо­менту выписки из стационара число больных с остаточной гепатомегалией достоверно не отличалось - 41,2


8-09-2015, 21:39