Вирусные гепатиты В и Д

На правах рукописи

Сайфуллин Анвар Каримович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВИФЕРОНА И Т-АКТИВИНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В и Д.

14.00.10. — Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и в институте биорегуляции и геронтологии.

Научный руководитель:

Академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин. Научный консультант:

Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.Х. Хавинсон.

Официальные оппоненты:

Академик МАНЭБ. доктор медицинских наук, профессор А.Г. Рахманова,
доктор медицинских наук, профессор А.Ф Подлевский.

Ведущее учереждение—Санкт-Петербургский Медицинский Университет им.академика И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится "..."........ 1996 г.

в ... часов на заседании специализированного ученого совета . при Военно-медицинской Академии (194044, Санкт-Петербург,ул.Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ляшенко

Общая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. За 30 лет, минувших со времени идентификации Б. Бламбергом "австралийского антигена" (1965), достигнут значительный прогресс в изучении этиологии, патогенеза, клиники и эпидемио­логии вирусных гепатитов. Многие ученые в нашей стране (Ананьев В.А., Фаворов М.0, 1990: Блюгер А.Ф., 1988; Михайлов М.И, 1986-1996; Подлевский А.Ф и соавт., 1996: Рахманова А.Г, 1991-1996: Шувалова Е.П, 1991-1996) и за рубе­жом (Choo Q.L., Weiner A.J., Overby L.R.,1990; Rizzetto M., Purcell R.H., 1992: Rogendorf M., 1990) посвятили свои усилия исследованию различных аспектов этой проблемы.

Особую актуальность приобретает проблема хронических вирусных ге­патитов В и Д, отличающихся трудностью ранней диагностики, неразработан­ностью вопросов терапии, и нередко заканчивающихся летальными исходами (Соринсон С.Н., 1995: Шувалова Е.П., Осипова ГИ . 1996; Lefkowitoh J.H., 1987; Maynard J.E., 1987). Весьма настораживает значительное возрастание числа случаев ХГВ и, особенно прогностически неблагоприятного, хроническо­го вирусного гепатита Д, характеризующегося тяжестью и многосистемностью. поражения организма пациента, прогредиентностью течения вплоть до разви­тия цирроза печени и наносящего большой социально-экономический ущерб в результате ранней инвалидности больных (Апросина З.Г, Серов В.В., 1996; Ло­гинов А.С.. Аруин Л.И., 1990; Popper H., Hoofnagle J.H., 1987; Sherlock S., 1990).

В результате проведенных исследований стало очевидным, что под мас­кой "хронического вирусного гепатита" скрываются этиологически неоднород­ные поражения печени, манифестация которых обусловлена инфекцией, вы­званной вирусами HBV и/или HDV, или суперинфекцией вирусами HAV, HDV или HCV при хроническом гепатите В (Кошиль О.И., Лобзин Ю.В., Мукомолов СЛ., 1996; Чешик С.Г. и др., 1996; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. и др., 1995; Bradley D.W. 1990).

Достижения в изучении патогенеза вирусных гепатитов показали опре­деляющее значение в течении и исходах ВГВ и ВГД состояния иммунного от­вета. Изучение иммунологических нарушений особенно важно для оценки те­рапии хронических вирусных гепатитов В и Д. Достижение стойкой ремиссии у больных ХГВ и ХГД не возможно без существенного улучшения показателей иммунной системы организма (Нисевич Н.И. и др.,1995; Alexander G.J.M., 1990; Vyas G.N., Dienstag J.L., 1990). К настоящему времени показано, что лечение ,, хронических форм гепатита В и Д альфа-интерфероном приводит к уменьше­нию активности процесса примерно у половины больных (Блохина Н.П., и др., 1995: Змызгова А.В., 1996; Яковенко Э.П., 1996). При этом имеется зависи­мость эффективности лечения от дозы препарата и длительности проводимо­го курса терапии. Однако до настоящего времени не установлены наиболее эффективные дозировки, оптимальные по продолжительности курсы лечения интерфероном (Кокарева Л.Н., 1995; Лучшев В.И.,, 1996; Hoofnagle J.H., 1989). Лишь в единичных работах представлен комплексный анализ системы интерфероногенеза при ХГВ и ХГД (Змызгова А.В., Максимов С.Л., Фомина Т.Н.,1996). Представляет практическую значимость патогенетическое обосно­вание целесообразности назначения и оценка эффективности комбинирован­ной противовирусной и иммунокоррегирующей терапии больных хроническими вирусными гепатитами В и Д,

Анализу этих нерешенных вопросов, имеющих важное теоретическое и практическое значение, посвящена настоящая работа

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ..

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить клинико-иммунологические данные и возможно­сти применения виферона и Т-активина у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследова­ния:

1. Исследовать клинико-лабораторные показатели, характер течения и исходы хронического гепатита В.

2. Исследовать клинико-лабораторные показатели, характер течения и исходы хронического гепатита Д.

3. Оценить функциональное состояние клеточного, гуморального имму­нитета, факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.

4. Оценить терапевтическую эффективность виферона и Т-активина при хронических вирусных гепатитах В и Д: провести их сравнительный анализ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Скрининг больных гастроэнтерологического профиля на предмет хро­нического вирусного поражения печени позволяет выявить значительное коли­чество больных с хроническими вирусными гепатитами В и Д.

2. При хроническом гепатите не зависимо от этиологии (ХГВ или ХГД), нарушения в иммунном статусе характеризуются однонаправленностью, глуби­ной и стойкостью поражений. Эти изменения наиболее выражены в периоде обострения и зависят от глубины поражения печени и длительности заболева­ния. По мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и к циррозу печени нарастает вторичный Т-клеточный иммунодефицит по гипосупрессорному типу с функционально-морфологической недостаточностью макрофагов в пораженной НВ- и НД- вирусом печени.

3. У больных ХАГВ и ХАГД наиболее эффективным является применение виферона с Т-активином и, в меньшей степени, изолированного применение одного из этих препаратов. Комплексное использование виферона и Т-активина позволяет добиваться длительных ремиссий за счет сочетанного противовирусного действия первого и иммуномодулирующего действия второго препаратов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведено комплексное изучение функционально­го состояния клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифиче­ской резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д. Хронический активный гепатит В проявляется признаками недостаточности Т-клеточного иммунитета и подавлением факторов неспецифической резистент­ности: уменьшением содержания Т-хелперов до 26,9 %±1,7; Т-супрессоров до 13,7%±1,17: снижением иммунорегуляторного коэффициента до 1,93 ± 0,23. Хронический активный гепатит Д проявляется уменьшением содержания Т-хелперов до 25,8 %±1,6; Т-супрессоров до 13,3 %±1,12: снижением имму­норегуляторного коэффициента до 1,89±0,15. Причем если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологического статуса незначи­тельны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита. Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно-следственных связей.

Установлена однонаправленность показателей функционального со­стояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.

Установлено, что у больных сочетанными формами хронического вирус­ного гепатита В и Д в 42,3 % случаев наблюдаются иммунодефицитные со­стояния или функциональная неполноценность иммунной системы.

Впервые выявлена терапевтическая эффективность виферона и Т-активина при хронических вирусных гепатитах В и Д, которая достоверно кор­релирует с иммунокоррегирующим действием препаратов. После проведенного лечения при ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0%±1,5; супрессоров до 16,3%± 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96± 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержа­ния в крови Т-хелперов до 30,1±1,6; Т-супрессоров до 16,4 %±1,0; повыше­нием иммунорегуляторного коэффициента до 1,96±0,3. Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммуномодулирующего эффекта Т-активина и противовирусного действия вифе­рона прямо пропорционально тяжести исходных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Установлено выраженное поло­жительное лечебное действие виферона (ректальные свечи по 500 тыс. ME. применяли курсом 180 дней; суммарная доза - 90 млн. ME; первые 30 дней -по 2 свечи ежедневно, в последующем - по 2 свечи трижды в неделю) и Т-активина (курс продолжительностью 2 месяца: 8 инъекций подкожно по 500 мкг. На 1-й неделе - 4 инъекции (1-й, 2-й, 4-й. 6-й день), на 3-й неделе - пя­тая инъекция, затем по 1-й инъекции каждые 2 недели (трижды).

Показано, что определение функциональной активности иммунокомпетентных клеток может быть использовано в качестве критерия целесообразно­сти проведения терапии вифероиом и Т-активином.

Показана необходимость обследования больных гастроэнтерологического профиля на возбудители вирусных гепатитов В, Д и С.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты диссертации внедрены в практику работы городской больницы г.Салавата (р. Башкортостан, РФ). Основные положения работы используются при проведении учебных за­нятий и чтении лекций, а также включены в методические пособия для студен­тов на кафедре инфекционных болезней Военно - медицинской академии (г. Санкт-Петербург), в практической работе Института биорегуляции и геронтоло­гии (г. Санкт-Петербург)

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертации были доложены и представлены в Институте биорегуляции и геронтологии г. Санкт-Петербурга (1995, 1996), на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии и Института биорегуляции и геронтологии (1996), на Всероссийской научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, 1996), международ­ном симпозиуме "Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций ор­ганизма" (Санкт-Петербург, 1996), Юбилейной научной конференции, посвя­щенной столетию первой в России кафедры инфекционных болезней "Инфектология. Достижения и перспективы" (Санкт-Петербург, 1996).

По теме диссертации опубликовано 3 работы, и 2 приняты в печать.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введе­ния, пяти глав: 1 - обзор литературы, 2 - материал и методы исследования, 3 - 5 главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя (261 источник). Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 5 рисунков. Материалы и методы исследования.

Клиническое наблюдение за больными с острым и хроническим вирус­ным гепатитом проводили на базе отделений вирусного гепатита городской больницы г. Салават (республика Башкортостан). В результате обследования более 5000 больных гастроэнторологического профиля выявлено 115 больных хроническим вирусным гепатитом В и 78 больных хроническим вирусным гепа­титом Д в возрасте от 18 до 63 лет.

Серологическую диагностику проводили в ИФА-лаборатории городской клинической больницы г. Салавата (во время госпитализации), а также в ЦКДЛ Военно-медицинской академии (ретроспективно). Сыворотки хранились при -20°С; транспортировка осуществлялась в переносном холодильнике. Исследо­вания HBsAg, суммарных антител к НВс, антител к НВс класса IgM, антител к HBs, суммарных антител к HDV, антител к HDV класса IgM, антител к HAV IgM, антител к CMV IgM проводили с помощью диагностических тест-системы произ­водства фирм "Abbott Lab." (США), "Behring" (Германия), СП "ДИАплюс".

Биохимические и иммунологические исследования проводились в клини­ческой лаборатории больницы. Оценка иммунного статуса включала в себя тесты на состояние клеточного и гуморального иммунитета, функциональной активности макрофагов, а также факторов неспецифической защиты (система интерферона). Определяли содержание теофилин-чувствительных (Етфч) и теофилин-резистентных (Етфр) розеткообразующих лимфоцитов - РОЛ (по методу A.Shore et al., 1978); абсолютное и относительное число моноцитов пе­риферической крови; уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G (Mancini G., 1965) и циркулирующих иммунных комплексов (Digeon G., 1976). Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов проводили ме­тодом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini (1965) с ис­пользованием моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов чело­века.

Для изучения характера нарушений функционального состояния макро­фагов и гуморального звена фагоцитарной системы у больных ХГ проводилось:

Определение показателей хемотаксиса макрофагов во второй фазе АВР в тес­те "кожного окна" по Rebuck J.W. и Crowley J.A., 1955. Исследование активно­сти 5-нуклеотидазы мембран макрофагов по Naidos D. и Pratt O.E. Определе­ние активности СЗ и С4 компонентов комплемента нефелометрическим мето­дом по Kobb W.R. (1979). Для определения миграционной активности (хемотаксиса) макрофагов и активности 5- нукпеотидазы (5Н) цитоплазмотичеческой мембраны макрофагов получали отпечатки клеточного эксудата асепти­ческой воспалительной реакции в коже по Rebuck J.W. и Crowley J.A.

Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей прово­дилось в динамике наблюдения с использованием сканера "Roche Superscan 50" (Франция) в больнице г. Салавата.

Пункционная биопсия печени проводилась методом чрезкожной слепой пункции печени по методике Ю.И.Богомазова (1965) в специализированном хи­рургическом отделении клинической больницы г. Салавата. Морфологическое исследование ткани печени, полученной у больных с хроническим гепатитом при пункционной биопсии иглой Менгини, проводили в институте Морфологии человека РАМН (г. Москва).

Клиническая характеристика и результаты лечения при хроническом гепатите В.

Под наблюдением находились 115 больных с различными формами хро­нической HBV-инфекции, из них у 12-и была диагностирована суперинфекция вирусом гепатита А. К этому времени 87 больных уже наблюдались в течение различного времени (в среднем — 18,9 мес ± 1,9 мес) по поводу хронического гепатита. У большинства (79) из этих больных хронический гепатит был впер­вые диагностирован случайно (при обследовании в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или контактом по вирусному гепатиту).

В общей группе из 115 наблюдаемых больных с ХГВ лишь у 26 (22,6%) больных в анамнезе отмечали ОВГ с желтухой. У большинства больных (77,4%) ХГВ протекал латентно, без начальных клинических симптомов острого гепатита и без желтухи в анамнезе. Первые признаки патологии печени у 3,5% больных ХГВ были выявлены в возрасте до 20 лет, у 52,2% - от 21 до 30 лет, у 31,3% - от 31 до 40 лет и у 13,0% - в возрасте старше 41 лет. У 56 (48,7%) был диагностирован ХПГ и у 59 (51,3%) - ХАГ. Цирроз печени среди больных с субклиническими формами ХГВ не был диагностирован. Диагноз был подтвер­жден морфологически у 29 больных ХПГ и 53 - с ХАГ.

Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков HAV- или HDV-инфекции) мы проводили в течение длительного времени (в среднем - 33,4 ± 2,0 мес) 49 из наблюдаемых нами больных ХГВ (33 с ХПГ, 16 с ХАГ) получали лишь базисную терапию в ходе наблюдения. Морфологически диагноз заболевания был подтвержден у 31 больных из этой группы (19 - ХПГ и 12 - ХАГ). Пятьдесят больных ХГВ (10 - ХПГ, 40 - ХАГ) получали курсы про­тивовирусной и/или иммуномодулирующей терапии; морфологически диагноз ХАГ был подтвержден у 41 больного, ХПГ - у 4 больных.

Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков HAV-или HDV-инфекции) мы проводили в течение длительного времени (в среднем -33,4 ± 2,0 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом диагноза (ХПГ или ХАГ) и характера терапии. 49 из наблюдаемых нами больных ХГВ (33 - ХПГ, 16 - ХАГ) получали лишь базисную терапию в ходе наблюдения. Морфологически диагноз заболевания был подтвер­жден у 31 больных из этой группы (19 - ХПГ и 12 - ХАГ). Пятьдесят больных ХГВ (10 - ХПГ, 40 - ХАГ) получали курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии; морфологически диагноз ХАГ был подтвержден у 41 больного, ХПГ -у 4 больных .

Результаты динамического наблюдения за больными с хронической HBV-инфекцией свидетельствуют о том, что при ХПГВ и ХАГВ в зависимости от вида терапии течение заболевания имеет некоторые отличия. Стадия активного про­цесса на фоне базисной терапии длится, как правило, в течение нескольких лет (1 - 4 года после установления диагноза) и характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения или сохранением постоянной активности. Впоследствии у большинства больных отмечаются длительные ремиссии (табл.1)

Таблица 1. Частота выявления обострении в динамике ХАГВ на фоне различной терапии.

На фоне базисного лечения при ХПГ фаза активного процесса длилась обычно в течение 1-2 лет после установления диагноза, после чего у большинства больных наступала длительная (от 1 до 5 лет) клинико-лабораторная ремиссия. У всех больных с ХПГ, начиная со 2-го года наблюдения, регистрировались состоя­ния ремиссии. При ХАГ состояния обострения отмечались у всех больных на 1-м году наблюдения. Затем в течение первых 2-4 лет наблюдения процесс в боль­шинстве случаев характеризовался чередованием периодов обострения и ремис­сии; у 4-х больных отмечали постоянно выраженную активность процесса. При ХАГ на 5-м году от начала наблюдения ремиссии отмечались у всех больных. К этому сроку у половины больных с ХАГ была диагностирована устойчивая клини­ко-лабораторная ремиссия длительностью от 2 до 4 лет (табл.2).

Таблица 2. Частота выявления ремиссий в динамике ХАГВ на фоне различной терапии.

У всех больных ХАГ, получающих различные курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии, продолжительные состояния ремиссии отмеча­лись уже на 1-2 м годах наблюдения и у большей части из них - в дальнейшем периоде наблюдения. Впоследствии процесс обычно принимал волнообразный характер и характеризовался чередованием периодов обострения и ремиссии. У некоторых больных в течение первых 3-4 лет наблюдения выявлялась слабо вы­раженная активность процесса У части больных обострения отмечались на пер­вом году наблюдения (несмотря на проводимое лечение). После 3 года наблюде­ния ремиссии выявлялись практически у всех больных. Длительность ремиссии более, чем у половины (56,1 %) больных составила 2-4 лет.

Проведенное нами исследование показало, что ВГА при наслоении на хро­ническую HBV-инфекцию протекает как острый и цикличный гепатит. Хроническая HBV-инфекция в результате суперинфекции вирусом гепатита А не приобретает какой-либо агрессивности и не теряет типичного течения.

Клиническая характеристика и результаты лечения при хроническом гепатите Д.

Под нашим наблюдением находились 78 больных с хроническим гепатитом Д. Удалось установить зависимость частоты выявления HDV-инфекции от дли­тельности заболевания и возраста больных с хроническим HBsAg-позитивным ге­патитом. Так, анти-HDV обнаруживались у 28,8 % больных при сроке медицинского наблюдения до 1 года, у 45,9 % - при наблюдении 1-3 года, у 61,1 % - при сро­ке наблюдения более 3 лет. Среди больных ХГД при первом поступлении 12 больных были в возрасте до 20 лет, 25 - от 21 до 30 лет, 15 - от 31 до 40 лет, 26 -старше 41 лет. К этому времени все больные ХГВ с HDV-инфекцией уже наблю­дались по поводу хронического гепатита в течение различного времени (в среднем


9-09-2015, 00:18