Формы вирусного гепатита

На правах рукописи

КОРШУНОВ

ПЕТР ПЕТРОВИЧ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.10 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

САНКТ – ПЕТЕРБУРГ

1998

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Иванова

доктор медицинских наук, профессор А.А.Яковлев

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного

образования.

Защита состоится ___ ________________ 1998 г.

в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.05

в Военно-медицинской академии (194044 Санкт-Петербург,

ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан ___ _______________ 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ю.И.Ляшенко

В В Е Д Е Н И Е

А к т у а л ь н о с т ь т е м ы и с с л е д о в а н и я.

Гемоконтактные вирусные гепатиты остаются одной из наиболее важных и глобальных проблем инфекционной патологии в связи с высоким уровнем заболеваемости, хронзизации, тяжестью осложнений, приводящих к значительной инвалидизации и летальности (Рахманова А.Г., 1974; Подлевский А.Ф., 1988; Яковлев А.А., 1992; Покровский В.И., 1995; Огарков П.И., 1996; Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1996; Alter M.J., 1995; Sherlock Sh., 1995; Lemon S.M., Thomas D.L., 1997).

В последние годы вирусный гепатит С (ВГС) привлекает пристальное внимание как практикующих врачей, так и ученых-медиков по целому ряду причин. Так всемирное распространение при высоком уровне заболеваемости – около 10% населения Земли, делает проблему ВГС международной (Львов Д.К., 1995; Михайлов М.И., 1996; Виноградова Е.Н., 1996, 1997; Рахманова А.Г. и соавт., 1997; Sherlock Sh., 1993; Seymour C., 1994; Alter M.J.,1995 и др.). В то же время частое развитие хронических форм (до 75 - 80%), с исходом в цирроз либо гепатоцеллюлярную карциному ставит особенно остро вопросы своевременной диагностики и назначения адекватной терапии перед инфекционистами, терапевтами и другими специалистами по гепатологии (Хазанов А.И., 1996; Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., 1997; Иванова В.В.,1997; Reesink H.V., Willem., 1994; Diepolder H.M. et al.,1995;Moradpur D., Blum H.E., 1996 и др.).

Важной особенностью ГС является его преимущественно скрытое течение. Хронический ГС на протяжении многих лет может не вызывать субъективных нарушений в самочувствии больных, тем самым не давая повода обратиться к врачу и выявить заболевание. Даже острый ГС протекает преимущественно в безжелтушной, малосимптомной форме. Кроме серьезных последствий для самих больных из-за отсутствия своевременного лечения, они становятся источниками инфекции для других лиц. Наиболее актуальна эта проблема для лиц, использующих наркотические вещества парентерально, а так же для реципиентов крови и ее препаратов, в случаях нарушения правил их приготовления (Ивашкин В.Т. и соавт., 1994; Сологуб Т.В. и соавт., 1994; Соринсон С.Н., 1997; Gitnick G., 1992; Esteban R., 1994; Galeazzi B. et al., 1995; Soriano V. et al., 1995).

Известно, что при латентном течении HCV-инфекции происходит морфологическая перестройка ткани печени вплоть до развития фиброзного замещения, которое становится наиболее выраженным при развитии клинической симптоматики (Серов В.В. и соавт., 1995; Логинов А.С. и соавт., 1996; Жданов К.В. и соавт., 1997; Moreno A. et al., 1993; Rosini A.et al., 1997).

Современные серологические и вирусологические диагностические методики, такие как индикация специфических антител к вирусу гепатита С в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммуноблотинге, а также обнаружение нуклеотидных последовательностей РНК HCV в полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяют выявить инфицированных лиц и, в какой-то мере, косвенно установить клиническую форму и характер течения болезни (Мукомолов С.Л., 1994; Лобзин Ю.В. и соавт., 1996; Мукомолов С.Л. и соавт., 1997).

Среди многих нерешенных вопросов в проблеме ГС существенное значение имеют аспекты, касающиеся морфологических изменений в печени в зависимости от клинической формы и характера течения болезни. Лишь в последнее время в достаточной мере стали известны клинико-биохимические, серологические и вирусологические особенности данной инфекции. Однако, в большей степени, это касается манифестных форм острого и хронического ГС (Виноградова Е.Н., 1997; Соринсон С.Н. 1997; Alter M.J., 1995; Panigrahi A. et al., 1997).

В то же время, клинико-лабораторные проявления латентных форм ГС изучены недостаточно. Практически отсутствуют сведения об их корреляции с морфологическими изменениями. Кроме того, недостаточно разработаны основные критерии диагностики различных клинических форм ГС у лиц молодого, в частности, призывного в Вооруженные силы возраста, что затрудняет раннюю диагностику, проведение врачебной экспертизы и выбор адекватной тактики лечения.

Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящей работы.

Ц е л ь и с с л е д о в а н и я :

На основании изучения характера и степени нарушения клинико-лабораторных показателей во взаимосвязи с морфологическими изменениями определить диагностические критерии различных клинических форм вирусного гепатита С у лиц молодого возраста.

З а д а ч и и с с л е д о в а н и я :

1. Установить клинико-лабораторные особенности при различных формах ГС у лиц молодого возраста.

2. Оценить характер, выраженность и диагностическую ценность морфологических изменений в печени в зависимости от различных клинических форм и особенностей течения ГС у лиц молодого возраста.

3. На основании полученных результатов и специально разработанных математико-статистических моделей выделить наиболее информативные клинико-лабораторные и морфологические критерии диагностики различных форм ГС у лиц молодого возраста.

О с н о в н ы е п о л о ж е н и я , в ы н о с и м ы е н а з а щ и т у.

1. Клинико-лабораторные проявления при ОГС у лиц молодого возраста определяются формой (манифестная или латентная) течения инфекционного процесса.

2. Желтушные формы характеризуются непродолжительным преджелтушным периодом чаще по диспепсическому типу, легким или среднетяжелым течением болезни, умеренным цитолизом и холестазом, слабо выраженными мезенхимально-воспалительной реакцией и нарушением белково-синтетической функции печени при активной вирусной репликации.

3. Латентные формы характеризуются отсутствием жалоб и клинических объективных симптомов, увеличением печени по данным УЗИ, слабо выраженными цитолитическим синдромом (при бессимптомных формах) и мезенхимально-воспалительной реакцией, активной вирусной репликацией только в половине случаев и морфологическими признаками гепатита с минимальной активностью патологического процесса. При всех клинических формах ОГС отмечается отсутствие анти-NS4 в сыворотке крови и фиброза печени.

4. Острый гепатит С у лиц молодого возраста часто (78,9%) трансформируется в хронический гепатит. На это указывают, выявленные нами при диспансерном наблюдении за переболевшими, длительное сохранение в крови гипербилирубинемии, гиперферментемии и активной вирусной репликации.

5. Хронический гепатит С у лиц молодого возраста характеризуется малосимптомным или бессимптомным течением, наличием минимальной гепатоспленомегалии по данным УЗИ, слабо выраженными цитолизом и диспротеинемией, активной вирусной репликацией, присутствием анти-NS4, морфологическими принаками гепатита с минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и перипортальным фиброзом. При этом репликативные формы отличаются от нерепликативных большим увеличением вертикального размера левой доли печени по результатам УЗИ, более выраженным повышением активности в крови основных внутриклеточных ферментов, наличием анти-HCVcore IgM. В то же время активная вирусная репликация у больных ХГС практически не влияет на выраженность клинической симптоматики и морфологических изменений.

6. Латентное течение ХГС у лиц молодого возраста отличается от аналогичных форм ОГС слабой выраженностью или отсутствием объективных признаков. Среди них наибольшее значение имеют наличие полилимфаденопатии, анти-NS4, анти-HCVcore IgM и портального фиброза. Отсутствие морфологических различий при световой микроскопии биоптатов печени, в том числе в половине случаев и фиброза, между латентными формами хронического и острого гепатитов свидетельствует о гистологической неспецифичности инфекционного процесса в печени при HCV-инфекции. В этой связи световая микроскопия гепатобиоптатов (при отсутствии фиброза) не может использоваться для определения характера течения ГС (острый/хронический) у лиц молодого возраста.

Н а у ч н а я н о в и з н а.

Впервые проведено комплексное сопоставление клинико-лабораторных и морфологических результатов исследования при ГС и установлены диагностические критерии его различных клинических форм у лиц молодого возраста. Выявлены корреляционные связи между клинико-биохимическими, серологическими и вирусологическими особенностями, с одной стороны, и морфологическими изменениями в печени, с другой стороны, у пациентов с HCV-инфекцией.

Впервые установлено, что морфологические (по результатам световой микроскопии) изменений в печени у больных ХГС не зависят от активности вирусной репликации. Не обнаружено гистологических различий при отсутствии фиброза между острыми и хроническими латентными формами ГС у лиц молодого возраста.

П р а к т и ч е с к а я з н а ч и м о с т ь.

Выполненное комплексное обследование позволило определить наиболее информативные клинико-лабораторные и морфологические критерии для диагностики различных форм ГС у лиц молодого возраста и на их основе разработать математико-статистические модели для установления фазы ХГС и характера течения латентного ГС у лиц молодого возраста, что крайне важно для ранней диагностики, проведения врачебной экспертизы и выбора адекватной тактики лечения.

На основании проведенных исследований показана значимость обнаружения анти-HCVcore IgM для оценки активности вирусной репликации при ХГС и хронизации инфекционного процесса у больных с латентными формами ГС, а также определена информативность выявления анти-NS4 как критерия ХГС. Установлены место и значение пункционной биопсии печени в диагностике различных клинических форм ГС.

А п р о б а ц и я и р е а л и з а ц и я р а б о т ы.

Результаты работы доложены на научной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 1996), III Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), заседании Санкт-Петербургского научного общества инфекционистов (1998).

Результаты исследования внедрены в клинике инфекционных болезней ВМедА, инфекционно-диагностическом центре и специализированном гастроэнтерологическом отделении 442 ОВКГ имени З.П.Соловьева.

Материалы диссертационного исследования использованы при составлении проекта “Указаний по диагностике, лечению и профилактике вирусных гепатитов в Вооруженных Силах РФ” ГВМУ МО РФ (1998).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

О б ъ е м и с т р у к т у р а д и с с е р т а ц и и.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 230 источников, в том числе 95 отечественных и 135 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 2 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование выполнено в 1995 - 1998 г.г. на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, начальник кафедры - Главный инфекционист МО РФ профессор Ю.В.Лобзин) и трех клинических базах: в клинике инфекционных болезней ВМедА (пом.нач. клиники - А.А.Команенко), инфекционно-диагностическом центре (нач. центра - Н.Г.Сахонь) и специализированном гастроэнтерологическом отделении (нач. отделения - А.Г.Курчиков) 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (г. Санкт-Петербург).

Под нашим наблюдением находилось 116 больных ГС. Из них с ОГ было 44 человека и ХГ – 72. Кроме того, среди больных с ОГ у 29 человек диагностировались клинически манифестные формы (желтушные, безжелтушные), а у 15 человек - латентные (бессимптомные, инаппарантные). Соответственно, среди пациентов с ХГ манифестное течение наблюдалось у 25 человек, а латентное – у 47. Кроме того, все больные в зависимости от результатов ПЦР были разделены на две группы: 52 пациента находились в репликативной, и 20 - в нерепликативной фазе вируса гепатита С.

Распределение больных по клиническим формам и характеру течения представлено в таблице 1.

Диагноз ГС верифицировался на основании выявления в сыворотке крови анти-HCV при отсутствии серологических маркеров гепатитов А, В, Д (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HDV), клинических или лабораторных проявлениях инфекционного процесса, а также результатах морфологического исследования биоптатов печени, подтверждающих признаки гепатита.

Таблица 1.

Распределение больных вирусным гепатитом С по клиническим формам и характеру течения.

Все больные с манифестными формами ГС как острым, так и хроническим течением болезни направлялись в специализированные отделения по клиническим показаниям. Пациенты с латентными формами ГС поступали на углубленное обследование после обнаружения у них анти-HCV при сдаче крови в качестве доноров на станции переливания крови.

С целью установления исходов острого гепатита С 19 человек наблюдались повторно с интервалом между обследованиями от 6 месяцев до 3 лет.

Все обследованные являлись лицами мужского пола в возрасте от 17 до 22 лет (средний возраст – 20,6 + 0,3 года), военнослужащими ВС РФ. При этом большинство из них проходило военную службу по призыву (61%) или будучи курсантами училось в высших военных учебных заведениях (22%). Остальные военнослужащие (17%) проходили военную службу по контракту в качестве офицеров ВС РФ.

Распределение больных в зависимости от регионов проживания показало, что большая часть пациентов являлась жителями Санкт-Петербурга и области (67%), 10% - жители Уральского региона, 9% - жители Москвы и Центрального региона, 6% - Северного Кавказа, по 3% - Западной Сибири и Украины, 2% - Казахстана.

Таким образом, сформированные группы исследования были однородными по возрасту, состоянию здоровья, условиям питания, быта и трудовой деятельности. Причем, подавляющее большинство обследуемых были призваны в ВС РФ из Санкт-Петербурга.

Из эпидемиологического анамнеза было установлено, что у 75 больных (65%) заражение могло произойти при эпизодическом, чаще однократном внутривенном введении наркотиков (преимущественно суррогатов опия), у 15 больных (13%) - при различных хирургических манипуляциях, сопровождаемых нарушением целостности кожных покровов. У 26 человек (22%) предполагаемые механизмы инфицирования выявить не удалось.

Кроме того, все больные не имели отягчающего преморбидного фона, каких-либо сопутствующих соматических заболеваний, а также признаков хронической очаговой инфекции. В этой связи, учитывая общую характеристику больных, можно полагать, что обследуемая группа достаточно однородна. Это позволило нам интерпретировать полученные в работе результаты, как характерные для течения ГС у лиц молодого, в частности, призывного возраста.

Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам, определение размеров печени по Курлову, ее консистенции и чувствительности при пальпации, размеров селезенки - пальпаторно и перкуторно по методу профессора Рагозы. Особое внимание уделялось выявлению микросимптомов, свидетельствующих о вовлечении печени в патологический процесс.

При поступлении в стационар и в динамике заболевания всем больным проводились общеклинические анализы крови, мочи. При биохимическом исследование крови определяли: содержание билирубина и его фракций, общего белка, альбуминов, глобулинов, активность АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (на биохимических анализаторах Spectrum и Beckman), титр тимоловой пробы (унифицированным методом Мак-Лагана), протромбиновый индекс (по Квику в модификации В.Н. Туголукова), содержание белковых фракций методом электрофореза с определением альбумино-гаммаглобулинового коэффициента.

Первичное серологическое исследование крови (анти-HCV, анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HDV) проводилось в лаборатории 442 ОВКГ (нач. лаборатории - С.Н.Тихонов), НИЛ-центре крови и тканей ВМедА (нач. центра - Е.Б.Жибурт), 25-й станции переливания крови ЛВО (нач. станции - А.Л.Крушинский). Использовались отечественные (НПО “Аквапаст” и АО “Вектор”) тест-системы.

Подтверждение результатов на анти-HCV осуществлялось при содействии лаборатории вирусных гепатитов СПНИИЭМ им. Пастера (рук.лаборатории - доктор мед. наук С.Л.Мукомолов) с помощью импортных препаратов фирм Organon Teknika (Голландия), Murex (Великобритания), Orgenics (Израиль). Здесь же проводилось исследование сыворотки крови на анти-HCVcore IgM и анти-NS4. При этом использовались тест-системы, разработанные в лаборатории вирусных гепатитов Института им. Пастера совместно с лабораторией химии пептидов ГНИИ ОЧБ (рук.лаборатории – д.х.н. О.А. Кауров, вед. н.с. - А.А.Колобов), на основе синтетических пептидов, соответствующих антигенным детерминантам ядерного белка и неструктурного белка 4 HCV. В этой же лаборатории наряду с серологическими проводились и молекулярно-биологические исследования для выявления в образцах крови специфических участков вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции (Amplicor HCV, Roche).

Также, всем обследуемым выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Toshiba, при котором определяли толщину правой, вертикальный размер и толщину левой долей печени; общий диаметр печеночных вен 1-го порядка; диаметр воротной вены; эхогенность паренхимы печени; размеры, состояние стенок и содержимое желчного пузыря; размеры и эхогенность поджелудочной железы; размеры селезенки (селезеночный индекс), диаметр селезеночной вены.

Пункционная биопсия печени проводилась во время стационарного обследования больных, с их разрешения, после изучения состояния свертывающей системы крови (определение времени свертывания и длительности кровотечения, количества тромбоцитов, протромбинового индекса), ультразвукового исследования органов брюшной полости, отрицательной внутрикожной пробы на чувствительность к новокаину. Пункция выполнялась в процедурном кабинете натощак иглой Менгини в положении пациента “лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой” в IX межреберье по верхнему краю ребра, между передне - и задне-подмышечной линиями.

Морфологическое исследование гепатобиоптатов проводилось совместно с кафедрой патологической анатомии ВМедА (нач.кафедры - профессор С.А.Повзун, преподаватель кафедры В.С.Чирский) и в патолого-анатомической лаборатории 442 ОВКГ (нач.лаборатории - Е.К.Красиков).

Помимо качественной оценки состояния печени проводили гистоморфометрические исследования с помощью полуколичественных оценок. При этом использовали следующие параметры:

1. Полуколичественно оценивали активность патологического процесса в печени. Для этого использовали индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R.G.Knodell с соавторами (1981). Учитывали в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита


8-09-2015, 21:44