При серологическом исследовании крови в 91% случаев определялись анти-NS4 и в 45% - анти-HCVcore IgM, а при вирусологическом исследовании крови методом ПЦР в 73% - РНК HCV. Была получена сильная прямая достоверная корреляция между наличием РНК HCV и анти-HCVcore IgM (r=0,56; p<0,05). При этом важно отметить, что анти-HCV IgМ не обнаружены ни у одного больного в интегративной фазе и выявлены в 63% наблюдений у больных в репликативной фазе. Следовательно, обнаружение анти-HCV IgМ у больных ХГС свидетельствует о наличии активной репликации HCV.

Определение анти-NS4 у больных ХГС не позволяет оценить наличие вирусной репликации, поскольку как в фазе интеграции (78%), так и фазе репликации (93%) различия оказались статистически незначимыми. Однако их обнаружение с высокой долей вероятности свидетельствует о хронизации инфекционного процесса.

В практической деятельности в силу многих обстоятельств не всегда удается выполнить ПЦР или получить ее достоверные результаты. В результате проведенного сравнительного и корреляционного анализа нам удалось установить значимую корреляционную связь между отдельными клинико-лабораторными показателями и фазой ХГС. На основании выполненного пошагового дискриминантного анализа были отобраны следующие наиболее значимые признаки: наличие анти-HCVcore IgM (p<0,01), активность АлАТ (р<0,01), вертикальный размер левой доли печени по результатам УЗИ (р<0,01), содержание общего билирубина (р<0,05). На их основе была построена статистически высоко значимая (р<0,01) модель для определения фазы ХГС с общей достоверностью 90% (89% для фазы интеграции и 91% для фазы репликации):

F1 = -23,5 + 2,7 х анти-HCVcore IgM – 0,0005 х АлАТ+ 0,5 х левая доля + 0,3 х билирубин

F2 = -29,9 + 7,2 х анти-HCVcore IgM + 0,01 х АлАТ + 0,5 х левая доля +

0,2билирубин, где

F1 - модель дискриминантных функций для фазы интеграции,

F2 - модель дискриминантных функций для фазы репликации,

анти-HCVcore IgM - наличие (1) или отсутствие (0) признака,

АлАТ - активность в абсолютных единицах,

левая доля - вертикальный размер левой доли печени в мм,

билирубин - содержание общего билирубина в абсолютных единицах. Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует фазе ХГС. Например, если значение F1 больше значения F2, то больного можно отнести к фазе интеграции и наоборот.

Для определения фазы ХГС только на основании некоторых биохимических и ультразвуковых показателей с общей достоверностью 85% (68% - “попадание” в фазу интеграции и 91% - “попадание” в фазу репликации) рассчитана следующая модель (p<0,01):

F1 = -113 - 0,01 х АлАТ + 0,6 х билирубин - 2,9 х тимоловая проба - 0,1 х ГГТП + 0,9 х левая доля 2 + 0,8 х селезенка + 2,5 х альбумины +

0,3 х левая доля 1

F2= - 109- 0,001 х АлАТ + 0,5 х билирубин - 2,6 х тимоловая проба –

0,03 х ГГТП + 0,8 х левая доля 2 + 0,9 х селезенка + 2,4 х альбумины +

0,4 х левая доля 1, где

F1 - модель дискриминантных функций для фазы интеграции,

F2 - модель дискриминантных функций для фазы репликации, АлАТ - активность в абсолютных единицах, билирубин - содержание общего билирубина в абсолютных единицах, тимоловая проба - показатель в единицах, ГГТП - активность в абсолютных единицах, левая доля 2 - толщина левой доли печени в мм (УЗИ), селезенка - селезеночный индекс в см² (УЗИ), альбумины - содержание в абсолютных единицах, левая доля 1 - вертикальный размер левой доли печени в мм (УЗИ).

Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует фазе ХГС. Например, если значение F1 больше значения F2, то больного можно отнести к фазе интеграции и наоборот.

При гистологическом исследовании биоптатов печени у 95% больных ХГС отмечалась внутридольковая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, у 60% - разрушение пограничной пластинки, у 40% - перицентральная лимфоидная инфильтрация и жировая дистрофия, у 38% - липофусциноз гепатоцитов, у 29% - обнаружение лимфоидных фолликулов, у 19% - наличие грануляционной ткани, у 18% - дегенерацию ядер гепатоцитов и у 9% - ядерный полиморфизм.

При определении ИГА признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса установлены в 48%, а со слабовыраженной - в 43%; главным образом, за счет лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной ткани (92%), выраженности перипортальных некрозов (72%) и, в меньшей степени, за счет выраженности интралобулярных некрозов (8%). В остальных случаях (9%) изменения характеризовались только скудной внутридольковой лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией, компенсаторно-приспособительными и дистрофическими процессами в печени при отсутствии лимфоидных инфильтратов в перипортальной соединительной ткани и некротизированных гепатоцитов (ИГА = 0). В среднем ИГА для больных ХГС составил 3,0 + 0,2.

При оценке фиброза было установлено его отсутствие или незначительные проявления фиброзирования портальных трактов в 37%, наличие выраженного портального фиброза и неполных порто-портальных септ в 55%, присутствие сформированных порто-портальных септ в 8%.

Необходимо отметить, что по мере прогрессирования и клинической манифестации инфекционного процесса происходило как достоверное увеличение активности воспалительного процесса (ИГА - 2,6+ 0,3 и 3,8+ 0,3, для латентного и манифестного ХГС, соответственно, p<0,01), так и достоверное усиление выраженности фиброза (1,4+ 0,1 и 2,0+ 0,1, соответственно, p<0,05).

Cравнительный, а также корреляционный анализ с одной стороны не выявил достоверных различий как по выраженности активности воспалительного процесса и фиброза, так и по другим морфологическим показателям в зависимости от репликативной активности вируса. С другой стороны была установлена прямая достоверная корреляция между активностью патологического процесса в печени по данным гистологического исследования и выраженностью цитолитического синдрома (r=0,35; p<0,05).

Таким образом, ХГС у лиц молодого возраста, как правило, характеризуется относительно редкими ссылками на ОГС в анамнезе, преимущественно бессимптомным и реже - малосимптомным (чувство тяжести в правом подреберье, периодическое потемнение мочи, общая слабость, незначительная гепатоспленомегалия и полилимфаденопатия), течением. При этом отмечается минимальная гепатоспленомегалии по результатам УЗИ, слабо выраженный цитолиз и диспротеинемия. Морфологические признаки ХГС отличаются минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и перипортальным фиброзом. В то же время часто регистрируется активная вирусная репликация, и обнаруживаются анти-HCV NS4.

Репликативные формы ХГС у лиц молодого возраста достоверно отличаются от интегративных большим увеличением вертикального размера левой доли печени по результатам УЗИ, более выраженным повышением активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, титра тимоловой пробы, наличием анти-HCVcore IgM при несущественных различиях по клиническим проявлениям и морфологическим изменениям.

Сравнительный анализ латентных форм острого и хронического ГС показал, что скрыто протекающий ХГС достоверно отличался от ОГС лишь наличием полилимфаденопатии, анти-NS4, портального фиброза и более частым обнаружением анти-HCVcore IgM. В этой связи учитывая малое количество отличительных признаков, нередко их разобщенность, в практической деятельности часто возникают затруднения в диагностике латентных форм ГС. В наших исследованиях удалось установить значимую взаимосвязь между некоторыми клинико-лабораторными показателями, морфологическими изменениями и характером течения латентных форм ГС. В результате пошагового дискриминантного анализа удалось построить достоверную модель (p<0,01) для определения характера течения (острый/хронический) латентного ГС с общей достоверностью 87% (73% - “попадание” в ОГС и 91% - “попадание” в ХГС):

F1 = - 55 + 0,4 х анти-HCVcore IgM + 0,2 х СОЭ + 6,5 х печень + 4 х лейкоциты - 2,4 х фиброз + 1,2 х моноциты +0,6 х палочкоядерные + 0,3 х эозинофилы

F2 = - 55 + 2,8 х анти-HCVcore IgM - 0,3 х СОЭ + 7,2 х печень + 3 х лейкоциты - 0,6 х фиброз + 0,8 х моноциты + 1,4 х палочкоядерные + 0,5 х эозинофилы

В данных формулах :

F1 - модель дискриминантных функций для ОГС, F2 - модель дискриминантных функций для ХГС, анти-HCVcore IgM - наличие (1) или отсутствие (0) признака, CОЭ - показатель в мм/ч, печень - размер по правой среднеключичной линии в см, лейкоциты - показатель в абсолютных единицах, фиброз - признак в баллах, моноциты - показатель в относительных единицах (%), палочкоядерные - показатель в относительных единицах (%), эозинофилы - показатель в относительных единицах (%).

Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует характеру течения латентного ГС. Например, если значение F1 больше значения F2, то больного можно отнести к ОГС и наоборот.

Таким образом, проведенные нами исследования клинических, лабораторных и морфологических проявлений ГС у лиц молодого возраста позволил выявить ряд особенностей, которые могут быть использованы в диагностической работе. Построенные нами с использованием дискриминантного анализа математические модели позволяют, используя общедоступные методы исследования (осмотр, общеклинический и биохимический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости), а по возможности - определение анти-HCVcore IgM, гистологическое исследование гепатобиоптатов, с высокой достоверностью дифференцировать острый ГС от хронического, а так же установить активность вирусной репликации не прибегая к ПЦР.

В Ы В О Д Ы

1. Желтушные формы острого гепатита С у лиц молодого возраста характеризуются коротким (3-4 дня) преджелтушным периодом преимущественно по диспепсическому типу, легким и среднетяжелым течением со слабо выраженной интоксикацией, гепатомегалией, реже минимальной спленомегалией, полилимфаденопатией и гипотонией желчного пузыря, незначительными относительными нейтропенией и лимфоцитозом, умеренными цитолизом (1638+ 176 Е/л) и холестазом, слабо выраженными мезенхимально-воспалительной реакцией и нарушением белково-синтетитческой функции печени, а также активной вирусной репликацией (РНК HCV - 97% и анти-HCVcore IgM - 79%) при отсутствии анти-NS4.

2. Латентные формы острого гепатита С у лиц молодого возраста протекают при отсутствии жалоб и клинических объективных симптомов (за исключением минимальной гепатомегалии), незначительным относительным лимфоцитозом, слабо выраженными цитолитическим синдромом (при бессимптомных формах, АлАТ - 191+ 17 Е/л) и мезенхимально-воспалительной реакцией, активной вирусной репликацией в половине случаев (РНК HCV - 53%), морфологическими признаками гепатита с минимальной активностью патологического процесса (77%) при отсутствии фиброза печени и анти-NS4 в сыворотке крови.

3. Исходом острого гепатита С у лиц молодого возраста в большинстве случаев - 78,9% является его трансформация в хронический гепатит. Это подтверждается диспансерным наблюдением за переболевшими, а также длительным сохранением в крови перенесших желтушные формы ОГС незначительных гипербилирубинемии (22,3+ 1,3 мкмоль/л), гиперферментемии (АлАТ - 112+ 15 Е/л) и почти у половины больных активной вирусной репликации (РНК HCV).

4. Хронический гепатит С у лиц молодого возраста характеризуется отсутствием клинических проявлений острого гепатита С в анамнезе, малосимптомным (чувство тяжести в правом подреберье, периодическое потемнение мочи, общая слабость, незначительное увеличение печени и полилимфаденопатия) или бессимптомным течением, с наличием минимальной гепатоспленомегалии по результатам УЗИ, слабо выраженными цитолизом (не более чем 3-4-х кратное нарастание активности АлАТ) и диспротеинемией, активной вирусной репликацией (РНК HCV - 73% и анти-HCVcore IgM - 45%), наличием анти-NS4 (91%), морфологическими признаками гепатита с минимальной (48%) или слабо выраженной (43%) активностью патологического процесса и перипортальным (включая порто-портальные септы) фиброзом (63%). При этом репликативные формы достоверно отличаются от интегративных большим увеличением вертикального размера левой доли печени по результатам УЗИ, более выраженным повышением активности АлАТ (214+ 21,0 Е/л и 73+ 19,0 Е/л), АсАТ, ГГТП, титра тимоловой пробы, наличием анти-HCVcore IgM (63% и 0%) и не различаются между собой по клинической симптоматике и морфологическим изменениям.

5. Латентные формы ХГС у лиц молодого возраста достоверно отличался от аналогичных форм ОГС наличием полилимфаденопатии (60% и 0%), анти-NS4 (91% и 0%), портального фиброза (51% и 0%) и более частым обнаружением анти-HCVcore IgM (37% и 7%). Отсутствие морфологических различий (за исключением фиброза) между латентно протекающими хроническими и острыми гепатитами свидетельствует о гистологической неспецифичности инфекционного процесса в печени при HCV-инфекции, что делает неинформативной световую микроскопию гепатобиоптатов (при отсутствии фиброза) для диагностики характера течения ГС (острый/хронический) у лиц молодого возраста.

6. Диагностика фазы ХГС (с достоверностью от 89% в фазе интеграции до 91% в фазе репликации) и характера течения скрыто протекающего ГС (с достоверностью от 73% при ОГС до 91% при ХГС) у лиц молодого возраста возможна при использовании специально разработанных математико-статистических моделей, учитывающих множественные взаимосвязи клинических, лабораторных и морфологических признаков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение анти-HCVcore IgM у больных ХГС свидетельствует о наличии репликативной фазы болезни, а у пациентов скрыто протекающим ГС косвенно указывает на возможное хроническое течение инфекции.

2. Выявление анти-NS4 у больных ГС подтверждает наличие хронического гепатита.

3. Морфологическое исследование биоптатов печени может применяться только для подтверждения или исключения синдрома гепатита по результатам световой микроскопии и не должно использоваться для определения фазы (репликация/интеграция) ХГС и характера течения HCV-инфекции (острое/хроническое) при отсутствии фиброза.

4. Наиболее информативными критериями диагностики фазы ХГС (репликация/интеграция) при отсутствии исследования на РНК HCV методом ПЦР являются (в порядке значимости): наличие анти-HCVcore IgM, активность АлАТ, вертикальный размер левой доли печени по результатам УЗИ и содержание общего билирубина. С их учетом построена и может быть использована высоко достоверная модель диагностики фазы ХГС с общим вероятным “попаданием” 90%, которая необходима для выбора адекватной тактики лечения.

5. Наиболее информативными критериями диагностики характера течения (острое/хроническое) латентного ГС являются (в порядке значимости): наличие анти-HCVcore IgM, показатель CОЭ, размер печени по правой среднеключичной линии, количество лейкоцитов, наличие фиброза, содержание моноцитов, палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов. С их учетом целесообразно использовать построенную достоверную модель диагностики характера течения латентного ГС с общим вероятным “попаданием” 87%, что крайне важно для правильного проведения врачебной экспертизы у лиц молодого, в особенности призывного возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Некоторые клинико-лабораторные и морфологические изменения у бессимптомных носителей вирусов гепатитов В и С // Инфектология. Достижения и перспективы. Тезисы докладов юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней. – С.-Петербург, 1996. – С.81-82. (в соавт. с Ждановым К.В., Лобзиным Ю.В., Мукомоловым С.Л., Кошилем О.И., Жеголевым К.Д., Бацковым С.С., Чирским В.С., Никитиным В.Ю., Бельгесовым Н.В.).

2. Маркеры активной вирусной репликации у больных со скрыто протекающими хроническими формами вирусных гепатитов В и С // Росс. журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. – т. VII, - № 5 -, Приложение № 4, С. (в соавт. с Ждановым К.В., Лобзиным Ю.В., Мукомоловым С.Л., Кошилем О.И., Жеголевым К.Д., Бацковым С.С., Чирским В.С., Никитиным В.Ю., Бельгесовым Н.В.).

3. Маркеры активной вирусной репликации скрыто протекающей хронической формы вирусного гепатита С у лиц молодого возраста // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов. – С.-Петербург, 1998. – С.79.

4. Латентное течение вирусного гепатита С у лиц молодого возраста // Тезисы докладов научной конференции “Инфекционные болезни: Новое в диагностике и терапии”. – С.-Петербург, 1998. – С.29.

5. Clinical and morphologic features in HCV asymptomatic “carriers” // J. of Hepatology, 1998, V. 28, № 1, P. 214. (K.Zhdanov, Y.Lobzin, S.Mukomolov, S.Povzun, V.Chirsky, V.Plotnikova, O.Koshil, P.Korshunov.)