Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав. кафедрой: к.м.н., -------------------

Преподаватель: --------------------

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

--------------------------------

Клинический диагноз:

Основной: Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.

Сопутствующие заболевания: Хронический пластический пельвиоперитонит.

Куратор: студентка V курса

-------------------------------

Дата начала курации: 13.05.2008

Дата окончания курации: 17.05.2008

Пенза, 2008 г.

I . Паспортные данные

1. Ф.И.О.: -------------------------

2. Пол: женский

3. Возраст: 20.06.1980 г. (27 лет)

4. Адрес: г. ----------------------------

5. Место работы, -----------------------------

6. Группа крови: АО (II)

7. Резус фактор: положительный

8. Дата и время поступления: 11.05.2008 года в 23:55

9. Дата начала курации: 13.05.2008 года

10. Дата окончания курации: 17.05.2008 года

II. Жалобы

На умеренные, тянущие боли внизу живота, преимущественно слева, мажущие кровянистые выделения из половых путей, общую слабость, быструю утомляемость.

III . История заболевания ( Anamnesis morbi )

Последняя менструация была с 25.03.08 г. по 30.03.08 г., в срок, скуднее обычной, болезненная. В апреле 2008 года месячные не пришли, и пациентка самостоятельно использовала тест на беременность (результат положительный). 5 мая 2008 года появились тянущие боли внизу живота. 10 мая 2008 года пациентка прошла УЗИ органов малого таза, по результатам которого плодное яйцо в полости матки обнаружено не было. Ей была рекомендована госпитализация для прохождения дальнейшего обследования, однако она отказалась. 11 мая 2008 года боли внизу живота усилились и к ним присоединились мажущие кровянистые выделения из половых путей, в связи с чем пациентка вызвала машину скорой медицинской помощи и была госпитализирована в гинекологическое отделение № 2 МУЗ ГКБ им. Захарьина для дообследования и лечения.

IV . История жизни ( Anamnesis vitae )

Пациентка родилась 20.06.1980 года в городе Саратове, в полноценной семье, первым ребёнком по счёту. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 3 лет посещала детский сад. С 6 лет обучалась в Саратовской средней школе. По окончании школы поступила в Саратовский Сельскохозяйственный Университет, не закончив который, вышла замуж и переехала в г. Пензу, где устроилась на работу в ООО «Янтарь», фасовщицей.

Соматический анамнез: хронических заболеваний не отмечает, на «Д» учёте не стоит. Операций, травм не было.

Менструальная функция: Месячные начались в 12 лет, были в течение полугода нерегулярными, кровянистые выделения длились в течение 4 - 5 дней, первые 2 дня обильные, а затем скудные. Позднее (к 14 годам) установился менструальный цикл – 28 дней, продолжительность менструации 5 дней. Отмечает умеренную болезненность в первый, второй день, обильность умеренная. Дата последних месячных – с 25.03.08 г. по 30.03.08 г.

Сексуальная функция: Половая жизнь с 16 лет, один половой партнёр, методы контрацепции не применялись. При половых сношениях болей и кровянистых выделений не отмечала.

Паритет: Вторая беременность. В анамнезе – 1 аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)). Адекватной реабилитации после медицинского аборта не проводилось. Выкидышей не было.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 2-х комнатной квартире вместе с мужем. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Питание: Питается регулярно 4 - 5 раз в день.

Перенесенные заболевания: В раннем детстве перенесла ветряную оспу. В 1985 году – двухстороннюю пневмонию. Кроме того, болела ОРЗ, гриппом.

Вредные привычки: Курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день. Употребление алкоголяумеренное (по праздникам - бокал вина). Приём наркотиков отрицает.

Аллергический анамнез: без особенностей (аллергических реакций пациентка не отмечает).

Гемотрансфузий: не переносила.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит, онкозаболевания у себя и у родственников отрицает.

V . Настоящее состояние ( Status praesens )

Общий осмотр

Общее состояние больной : удовлетворительное.

Сознание : ясное.

Положение : активное.

Телосложение : гиперстеническое (над- и подключичные ямки сглажены, направление рёбер приближается к горизонтальному, ширина межрёберных промежутков < 1 см, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому). Рост - 176 см, вес - 105 кг. Индекс массы тела составляет 33,9 (данный показатель соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)). Межвертельный размер – 31 см.

Развитие молочных желез соответствует V степени зрелости по Таннеру (зрелая грудь; сосок выражен, выступает над ареолой, пигментация достаточная).

Температура : 36,6⁰ С.

Исследование кожи и слизистых оболочек : Кожный покров бледно- розового цвета, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Пастозности и отёков нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Кровоизлияний, расчёсов, рубцов, язв, пролежней, сосудистых изменений, в виде «сосудистых звёздочек» или телеангиоэктазий - нет. Видимые опухоли (ангиома, атерома и т. д.) так же отсутствуют. Слизистая носа, полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налётов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожно-жировая клетчатка : развитие подкожной жировой клетчатки выраженное. Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего угла лопатки - 3,5 см., в области пупка толщина жировой складки - 4 см. Подкожные вены малозаметны, подкожные опухоли не визуализируются.

Лимфатические узлы: подчелюстные - округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.

Мышцы: Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон.

Костная система: Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Суставы: правильной формы, активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненные. Гиперемии, отёчности и изменения температуры кожи над суставами нет.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Осмотр

Форма носа, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, гиперстенического типа (над- и подключичные ямки сглажены, направление рёбер приближается к горизонтальному, ширина межрёберных промежутков < 1 см, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому). Окружность грудной клетки 114 см. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2 см. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки по ходу межрёберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия

При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всеми лёгочными полями.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких

Ширина верхушечных полей (поля Кренига) - 5,1 см справа и 5,2 слева.

Результаты топографической перкуссии:

Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии - 6,3 см справа и 6,4 слева.

Аускультация

При аускультации выслушивается неизменённое везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких.

Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare)

Исследование сердца.

Осмотрсердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует.

Осмотр артерий и вен: «пляска каротид» не просматривается, извитость артерий и вен нормальная.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, высотой 0,5 см, резистентный, сильный. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации лёгочной артерии нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

верхняя - на уровне III ребра;

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердечной тупости нормальная. Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 3 см. Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье по левому краю грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация сердца . При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд мин., частый, умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке.

Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система (Systema digestorium)

Стул регулярный, оформленный.

Осмотр

Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, налётов, трещин, язв нет. Зубы ровные, санированы. Дёсны, мягкое и твёрдое нёбо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет. Язык чистый, влажный, нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок.

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; окружность живота на уровне пупка - 105 см.

Перкуссия

Перкуторный звук - тимпанический. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не обнаружена.

Пальпация

При пальпации живот мягкий, болезненный в нижнем отделе, особенно слева. Состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют). Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Аускультация

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.

Пальпация

Край печени острый, мягкий, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.

Перкуссия

Границы абсолютной тупости печени по Курлову:

Наличие симптома Ортнера не выявлено.

Размеры печени по методу М.Г. Курлова:

1. по правой срединно-ключичной линии - 11 см;

2. по передней срединной линии - 9 см;

3. по левой рёберной дуге - 8 см.

Аускультация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезёнка

Осмотр

Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.

Пальпация: не пальпируется.

Перкуссия: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 6 см, а поперечник 4 см).

Аускультация: признаков периспленита не выявлено.

Поджелудочная железа

Болезненность в области её проекции отсутствует.

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения (Systema urogenitale)

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Осмотр

Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

Пальпация

Почки : не пальпируются в положении стоя и лёжа. При нажатии на верхнюю и среднюю, рёберно-позвоночную и рёберно-поясничную точки болезненность отсутствует.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Перкуссия

· поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

· надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличение мочевого пузыря не обнаружено.

Эндокринная система

Части тела развиты пропорционально. Симптомы гипотиреоза и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Рост - 176 см, вес - 105 кг. Индекс массы тела составляет 33,9 (данный показатель соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)). Пигментации кожного покрова, характерной для аддисоновой болезни, не обнаружено. Рост волосяного покрова соответствует возрасту и полу. Выпадения волос нет. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система (Systema nervorum)

Состояние психики

Сознание ясное, пациентка ориентирована в пространстве и времени. В контакт вступает охотно. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию, на вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает быстро. Повышенной раздражительности, апатии, депрессии, эйфории, слабодушия не отмечено. Мнительности и навязчивых страхов нет. В разговоре пациентки отмечается последовательное изложение событий, эмоциональных реакций при беседе не возникало.

Речь, гнозия, праксия

Речь нормальная (дизартрии, скандирования, монотонности, заикания нет). Обращённую речь понимает. Целенаправленные действия, понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография собственного тела сохранены.

Функции черепных нервов

I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius): различает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым носовым ходом, D=S.

II пара - зрительный нерв (n. opticus): острота зрения OD= 1, OS = 1. III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlearisetabducens): зрачки круглые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S. Реакция зрачков на свет - прямая: живая, равная, D=S; содружественная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с аккомодацией живая, равная, D=S. Объём движений глазных яблок полный, D=S. Косоглазие, нистагм, птоз не определяются.

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные, D=S.

Жевание осуществляется в полном объёме, ограничение движения нижней челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних двух третях языка сохранен.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании лба, нахмуривании бровей образуются симметричные складки; при оскаливании зубов углы рта располагаются на одном уровне; носогубная складка не выражена, симметрична.

VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulocochlearis): острота слуха для шепотной речи слева и справа составляет 6 м, D=S; для разговорной 25 м для левого и правого уха, D=S. Переносимость вестибулярных нагрузок хорошая.

IX и Х пара - языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopharyngeus et vagus): вкус на задней трети языка сохранен, глоточный и нёбный рефлексы живые и равные, D=S. Мягкое нёбо в тонусе, не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глотания не нарушен. Фонация сохранена.

XI пара - добавочный нерв (n. accesorius): поднятие плеч, сведение лопаток, поворот головы в стороны выполняется в полном объёме, одинаково с обеих сторон, D=S. Сила мышц справа 5 баллов, слева 5 баллов (D=S).

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничение движения языка в стороны, девиация не выявляются. Акт членораздельной речи не нарушен.

Двигательная сфера

Сила мышц справа 5 баллов, слева 5 баллов (D=S), объём активных и пассивных движений полный, темп нормальный.

Симптомы орального автоматизма не выявляются.

Чувствительная сфера

Болезненность нервных стволов при пальпации и вытяжении не отмечается. Анестезия, дизестезия, гиперпатия в отношении всех видов чувствительности не выявляются.

Координация движений

Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Скандированная речь, адиадохокинез не выявляются.

Менингеальные симптомы

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.

Вегетативные функции

Дермографизм розовый. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не определяется. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены.

VI . Гинекологический статус ( Status genoecologicus )

1. Визуальный осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Строение больших и малых половых губ без визуальных особенностей: большие половые губы прикрывают малые половые губы. Длина клитора составляет 1,5 см. Уретра и парауретральные ходы визуально не изменены.

2. Осмотр в зеркалах: Слизистая вульвы цианотична, патологического отделяемого не выявлено; слизистая влагалища цианотична, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки конической формы, цианотична без нарушения эпителиального покрова; зев округлой формы; выделения тёмно-коричневого цвета, скудные.

3. Бимануальное исследование: Тело матки в положении anteflexioversio, составляет с шейкой матки тупой угол; оно несколько больше обычной величины; мягковатой консистенции; ограниченно подвижное; безболезненное. Придатки справа не определяются, безболезненные, слева - отмечается некоторая болезненность при пальпации без увеличения, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Своды глубокие, безболезненные. Движения за шейку матки безболезненные.

VII . Предварительный диагноз

Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.

VIII. Этиология, патогенез данного заболевания

Этиология. Возникновение внематочной беременности связано с нарушением прохождения оплодотворенной яйцеклетки по половым путям, вследствие чего она достигает соответствующей фазы развития и имплантируется до попадания в полость матки. Наиболее часто эти нарушения обусловлены воспалительными изменениями в маточных трубах, сопровождающимися нарушением их перистальтики, сужением просвета, образованием сращений, истончением слизистой оболочки. Нарушение прохождения оплодотворенной яйцеклетки может быть следствием недоразвития маточных труб, полового инфантилизма, нарушения гормонального баланса, длительной лактации, психогенного спазма мускулатуры маточных труб, никотиновой интоксикации и т. д.


8-09-2015, 22:28