Причинами внематочной беременности могут быть:
1. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит - частая находка (30 – 50 %) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
2. Хламидийные инфекции, поражающие участки маточных труб и вызывающие неспособность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку. В этой связи чрезвычайно важным является соблюдение правил личной гигиены и надежная контрацепция в целях недопущения попадания инфекции.
3. Сужение маточной трубы:
- Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).
- Патологическая ассиметрия маточных труб.
- Доброкачественные опухоли или кисты трубы.
- Фибромиомы матки в области трубного угла.
- Эндометриоз труб.
- Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.
- Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.
4. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.
- При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.
- Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.
5. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС. Внутриматочная спираль нарушает перистальтику маточных труб.
6. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.
7. Искусственные аборты, вследствие которых возникают воспалительные изменения в маточных трубах, нарушения функции яичников и рецепторного аппарата матки, частичная облитерация её просвета.
8. Нарушения функции яичников, которые могут быть следствием как нейроэндокринных изменений, так и воспалительного процесса.
9. Стрессы, ведущие к спазму маточных труб.
10. Никотиновая интоксикация и др.
У данной больной из предрасполагающих факторов развития внематочной беременности, следует выделить: аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)), отсутствие адекватных мер реабилитации после медицинского аборта, вредные привычки (курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день), ожирение (ИМТ – 33,9, что соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)), кроме того отсутствие адекватных методов контрацепции.
Патогенез
В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4 - 6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10 - 12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скоплении крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.
В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.
IX. План ведения больной
1. Гинекологический осмотр.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. Определение группы крови и резус-фактора.
6. Кровь на ХГЧ.
7. УЗИ органов малого таза.
8. Кровь на RW.
9. При подтверждении диагноза внематочная беременность - оперативное лечение (лапароскопический способ).
X . Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Общий анализ крови (12.05.2008 г.)
| Компоненты крови | 12.05.08. | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 142 | 120 - 166 | г/л |
| Цветовой показатель | 0,84 | 0,8 - 1,1 | - |
| Эритроциты | 4,44 | 3,5 - 5,0 | 1012 /л |
| Лейкоциты | 9,0 | 4,0 - 9,0 | 109 /л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 6 | 1 – 6 | % |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 66 | 45 - 70 | % |
| Лимфоциты | 22 | 18 - 40 | % |
| Эозинофилы | 2 | 0 - 5 | % |
| Моноциты | 8 | 2 - 9 | % |
| СОЭ | 15 | менее 15 | мм/час |
Заключение: изменений в общем анализе крови нет.
2. Общий анализ мочи (12.05.2008 г.)
| Показатели исследуемой мочи | 12.05.08. | Нормальные показатели |
| Количество | 800 | 800 - 1500мл |
| Прозрачность | мутная | прозрачная |
| Реакция | кислая | кислая |
| Цвет | соломенно-жёлтый | соломенно-жёлтый |
| Плотность | 1019 | 1015 - 1025 |
| Белок | отрицательный | отрицательный |
| Микроскопический анализ: | ||
| Эпителий плоский | 0 - 1 | 0 - 3 в поле зрения |
| Лейкоциты | 1 - 2 | 1 - 2 в поле зрения |
| Эритроциты | 0 - 1 | 0 - 1 в поле зрения |
Заключение: изменений в общем анализе мочи нет.
3. Биохимический анализ крови (12.05.2008 г.)
| Показатели исследуемой крови | 12.05.08. | Нормальные показатели | Единицы измерения |
| Фибриноген | 3,99 | 2,0 - 4,0 | г/л |
| Холестерин | 6,0 | 3,64 - 6,5 | ммоль/л |
| Билирубин | 13,4 | 8,5 - 20,5 | мммоль/л |
| Глюкоза | 4,8 | 3,5 - 5,5 | ммоль/л |
| Мочевина | 3,4 | 2,5 - 8,3 | ммоль/л |
| Креатинин | 64,8 | 44 - 132 | ммоль/л |
| ПТИ | 100 | 80 - 105 | % |
Заключение: изменений в биохимическом анализе крови нет.
4. Группа крови (12.05.08 г.): АО (II) вторая, Rh (+) положительный.
5. Анализ крови на ХГЧ (12.05.08 г.) - ХГЧ - 46 МЕд/л (норма - 1-10 Мед/л).
6. УЗИ органов малого таза (11.05.08 г.): Тело матки - положение anteflexioversio, размеры 51×38×48 мм. Толщина срединного М-эхо - 12 мм. Контур ровный, миометрий неоднородный. М-эхо цервикального канала - 5 мм. Правый яичник - размеры 26×20 мм, отклонен кзади от матки, сниженной эхогенности с умеренно выраженным фолликулярным аппаратом. Левый яичник - размеры 28×22 мм, расположен обычно, сниженной эхогенности с умеренно выраженным фолликулярным аппаратом. Сосудистый рисунок в проекции широких связок матки усилен. Свободной жидкости в малом тазу нет.
Заключение: При УЗИ грубой патологии не выявлено. Плодного яйца в полости матки нет.
7. Анализ крови на RW , ВИЧ (12.05.2008 г.) – отрицательный.
XI . Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб: на умеренные, тянущие боли внизу живота, преимущественно слева, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
Данных истории развития заболевания: Последняя менструация была с 25.03.08 г. по 30.03.08 г., в срок, скуднее обычной, болезненная. В апреле 2008 года месячные не пришли, и пациентка самостоятельно использовала тест на беременность (результат положительный). 5 мая 2008 года появились тянущие боли внизу живота. 10 мая 2008 года пациентка прошла УЗИ органов малого таза, по результатам которого плодное яйцо в полости матки обнаружено не было. 11 мая 2008 года боли внизу живота усилились и к ним присоединились мажущие кровянистые выделения из половых путей.
Данных анамнеза жизни: факторы риска внематочной беременности – аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)), отсутствие адекватных мер реабилитации после медицинского аборта, вредные привычки (курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день), ожирение (ИМТ – 33,9, что соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)), кроме того отсутствие адекватных методов контрацепции.
Данных объективного исследования: при пальпации живота отмечается болезненность в нижнем отделе, больше выраженная слева.
Данных гинекологического осмотра:
- Осмотр в зеркалах: Слизистая вульвы цианотична, патологического отделяемого не выявлено; слизистая влагалища цианотична, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки конической формы, цианотична без нарушения эпителиального покрова; зев округлой формы; выделения темно-коричневого цвета, скудные.
- Бимануальное исследование: отмечается болезненность при пальпации в области придатков слева.
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Анализ крови на ХГЧ (12.05.08 г.) - ХГЧ - 46 МЕд/л. По данным УЗИ плодное яйцо в полости матки отсутствует.
XII. Дифференциальный диагноз
Внематочную беременность необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого воспаления придатков, самопроизвольного аборта при маточной беременности, перекрута ножки опухоли или кисты яичника и других заболеваний.
Для острого аппендицита нередко характерна боль, первоначально возникающая в эпигастральной области, в области пупка или правого подреберья, а не внизу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область и усиливается (симптом Кохера – Волковича). Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и др. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ (изменений в общем анализе крови, а так же выше перечисленных симптомов у пациентки нет). Боль при внематочной беременности появляется на фоне полного благополучия, как и при остром аппендиците, однако локализуется, как правило, на стороне трубы, содержащей плодное яйцо или в нижних отделах живота, чаще всего носит тянущий характер, сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей и задержкой менструации. У данной больной наблюдается характерный для внематочной беременности болевой синдром – тянущая боль в нижнем отделе живота, больше выраженная слева, кроме того у неё присутствуют задержка менструации и мажущие кровянистые выделения. При остром аппендиците задержки менструации и кровянистых выделений из половых путей наблюдаться не будет, придатки не увеличены, иммунологическая реакция ХГЧ не изменена (у больной наблюдается повышение уровня ХГЧ до 46 МЕд/л). Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает также признак Промптова. Он заключается в том, что при аппендиците обследование больной через прямую кишку вызывает выраженную болезненность в области прямокишечно-маточного пространства, тогда как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При прервавшейся внематочной беременности имеется обратная зависимость: поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а надавливание на дно маточно-прямокишечного пространства почти не вызывает неприятных ощущений.
При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больных нередко определяют двухстороннее увеличение придатков (признаков увеличения придатков у больной нет). Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. При воспалении боль нарастает постепенно, нет признаков внутреннего кровотечения. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Температура тела при внематочной беременности обычно нормальная (у больной температура - 36,60 С) или субфебрильная, при обострении сальпингоофорита она достигает более высоких цифр.
При внематочной беременности обследуя женщину бимануально, можно обнаружить чрезмерную подвижность матки (симптом «плавающей матки»), резкую болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженную болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»). При воспалении придатков данных симптомов не наблюдается.
Для внематочной беременности характерны кровянистые выделения из половых путей и увеличение уровня ХГЧ.
Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, по своим клиническим симптомам во многом сходна с клиникой прервавшейся маточной беременности малых сроков. Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания и дополнительных методов исследования. При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. Наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует (болевой синдром у пациентки превалирует над наружным кровотечением).
Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности - крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой (у больной выделения тёмно-коричневого цвета, скудные).
При прервавшейся маточной беременности малых сроков по данным влагалищного исследования размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, лёгко возбудимая. В области придатков патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболезненно, в отличие от внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта при которой размеры матки отстают от срока беременности, а надавливание на задний свод влагалища вызывает усиление болезненности.
В затруднительных случаях производят диагностическое выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе гистологически выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, при прерывании маточной беременности - остатки или части плодного яйца, элементы хориона. Гистологическому исследованию необходимо подвергать и кусочки ткани, отторгнувшиеся из матки самостоятельно. После выскабливания стенок полости матки при маточном аборте клинические проявления заболевания ликвидируются, при внематочной беременности - не изменяются либо нарастают.
Перекрут ножки опухоли или кисты яичника , как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагностике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие опухоли или кисты яичника (у больной таких указаний в анамнезе нет), отсутствие задержки менструации и других признаков беременности и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении.
XIII. Предоперационный эпикриз от 12.05.2008 г
На операцию 12.05.08 г. подготовлена пациентка Озерова Е.А., 27 лет с диагнозом - Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша. Больная была экстренно госпитализирована 11.05.08 г. во 2 гинекологическое отделение МУЗ ГКБ им. Захарьина из приёмного отделения, куда была доставлена машиной скорой медицинской помощи.
Учитывая усиление болевого синдрома, наличие мажущих кровянистых выделений, результат крови на ХГЧ (46 МЕд/л), а так же отсутствие беременности в матке по данным УЗИ, пациентке показано экстренное оперативное лечение.
В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий механическую очистку кишечника и премедикацию: в/м в 17:05 введены р-ры 1мл 2 % промедола, 1 мл 0,1 % атропина сульфата и 1 мл 1 % димедрола.
Планируется под эндотрахеальным наркозом произвести – Лапароскопическую тубэктомию слева. Санацию и дренирование брюшной полости. Группа крови: АО (II), резус-фактор – положительный. Предполагаемый объём кровопотери – минимальный, поэтому не требуется интраоперационной гемотрансфузии. Больная предупреждёна о возможных осложнениях и изменениях объёма оперативного вмешательства в процессе операции. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Аллергический анамнез – не отягощён. Согласие больной на операцию получено. Риск развития тромбоэмболических осложнений минимальный.
XIV. Протокол операции
12.05.08 г. 17:50 - 18:40 - Операция: Лапароскопическая тубэктомия слева. Санация и дренирование брюшной полости.
Диагноз до операции: Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.
В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом, после создания искусственного пневмоперитонеума, в брюшную полость введён один большой и два малых троакара.
Обнаружено: в малом тазу около 50 мл тёмной крови и выраженный спаечный процесс. Матка, правый и левый яичники визуально не изменены. Правая маточная труба извитая, фимбриальный конец свободен. Левая маточная труба утолщена в ампулярном отделе 3×3 см, синюшно-багрового цвета, фимбриальный конец подпаян к брюшине малого таза и из него истекает кровь.
Интраоперационный диагноз:
Основной: Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.
Сопутствующие заболевания: Хронический пластический пельвиоперитонит.
Произведено: Лапароскопическая тубэктомия слева. Санация и дренирование брюшной полости.
Пневмоперитонеум распущен, наложены швы на кожу. Произведена обработка операционных швов раствором йода дважды. Поставлен дренаж. Наложена асептическая повязка.
В ходе операции получен макропрепарат – левая маточная труба.
XV . Рекомендации по ведению послеоперационного периода
1. Удаление дренажа на 2-и сутки после операции.
2. Перевязки каждый день до снятия швов.
3. Снятие швов на 5 - 7 сутки после операции.
4. С целью устранения болевого синдрома в послеоперационном периоде НПВС (Пенталгин, Баралгин и др.).
5. В течение 3 - 4 месяцев после операции контрацепция с помощью КОК монофазных низкодозированных (Жаннин, Регулон и др.).
6. Биогенные стимуляторы (Алоэ, Фибс).
7. Системная энзимотерапия (Вобэнзим, Флогэнзим и др.).
8. Переменное магнитное поле на нижнюю область живота № 10.
9. Лапароскопия через 4 - 6 месяцев для контроля проходимости правой маточной трубы.
Список используемой литературы
1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992.
2. Василевская Л.Н.Гинекология. М. Медицина, 1985.
3. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина 1980.
4. Ирышков Д.С. Реабилитационная терапия женщин после внематочной беременности. Пособие для врачей. Пенза, 2002. – 14 с.
5. Прилепская В.Н. Поликлиническая гинекология. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 624 с., ил.
6. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология: Учебник – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2004. – 480 с.
7. Сильвия К. Роузвиа Гинекология; Перевод с англ.; Под общей ред. акад. РАМН Айламазян Э.К. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 520 с., илл.
8. Стрижаков А.Н. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности. // Акушерство и гинекология - 1996 - №3 – стр. 9 - 12.
8-09-2015, 22:28