Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко
Кафедра психиатрии с наркологией
СИНДРОМЫ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ
Воронеж 2004
1. Введение
Сознание - это наивысшая форма отражения объективной реальности, обеспечивающая связь знаний для планомерной естественно направленной активной деятельности. Сознание присуще только человеку и возникло в процессе исторического развития общественного бытия и активной трудовой деятельности людей. Именно благодаря сознанию мы имеем возможность ориентироваться в окружающем, планировать всякую деятельность, понимать ее цели и прогнозировать конечный результат.
Основными характеристиками сознания считают степень его ясности (уровень бодрствования), объем (широту охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний), содержание (полноту, адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального отношения) и непрерывность (способность осознавания и оценки прошлого, настоящего и будущего). Одним из важнейших компонентов сознательной (осознаваемой) и целенаправленной (волевой) активности является внимание - способность сознательного, произвольного или непроизвольного избирательного сосредоточения сенсорной, интеллектуальной и двигательной активности на актуальных и индивидуально значимых внешних и внутренних явлениях.
Ясность сознания предполагает правильность отображения действительности не в отдельных психических сферах (в восприятии, мышлении и др.), а обобщенно, в целостном психическом акте. Вот почему такие психические расстройства, как галлюцинации, бред, навязчивости и др., формально к патологии предметного сознания не относят, хотя в них содержатся элементы нарушенного сознания.
Не только для психиатра, но и для врача общей практики очень важно уметь выявлять нарушения сознания и правильно организовывать лечебные мероприятия. Синдромы нарушенного сознания свидетельствуют о тяжелом нарушении психической деятельности, которое может обусловливаться не только собственно психической, но и соматической патологией (инфекции, интоксикации, опухоли головного мозга и др.).
Клиническая задача:
Больная Ю., 15 лет, ученица 9 класса. Переведена в психиатрическую клинику из терапевтической больницы, где она находилась на лечении по поводу тяжелой фолликулярной ангины. В течение 3 дней почти не спала, жаловалась на сильную слабость, головную боль. Настроение было изменчивым - то беспричинно тревожным, то необычно приподнятым. Последняя ночь в терапевтическом стационаре прошла беспокойно. Девочка не спала, испытывала страх, казалось, будто бы от электрической лампочки исходят разноцветные спирали, "вкручивающиеся ей в голову". Но в темноте страх еще более усиливался. Казалось, что за дверью раздаются неясные угрожающие голоса, дверь выламывают, за ней видится мелькание фонарей, толпа народа. В ужасе девочка вскочила с кровати, пыталась открыть окно и выскочить на улицу. К утру под влиянием введенных нейролептических и снотворных средств больная уснула. После сна чувствовала себя разбитой, большая часть пережитого в течение ночи сохранилась в памяти девочки. Вопросы к задаче:
Какое психопатологическое расстройство (оцените на синдромальном уровне) развилось у девочки?
Чем вызваны описанные психические расстройства?
3. Какую терапевтическую тактику целесообразно было бы избрать в данном случае?
Правильные ответы на поставленные вопросы можно дать при условии знания основ общей психопатологии, его раздела "Синдромы нарушенного сознания".
Цели занятия:
уметь выявлять и правильно диагностировать синдромы нарушенного сознания;
овладеть тактикой оказания помощи больным с синдромами нарушенного сознания.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1)уметь выявлять состояния нарушенного сознания методом клинического целенаправленного расспроса и визуального наблюдения, используя также данные анамнеза жизни и болезни;
уметь квалифицировать синдромальные формы расстроенного сознания;
овладеть тактикой оказания врачебной помощи лицам, у которых обнаруживаются признаки расстроенного сознания.
Цель самоподготовки:
научиться на задачах-моделях выявлять и диагностировать типичные симптомы и синдромы нарушенного сознания;
уметь теоретически по ситуациям, предложенным в задачах, правильно принимать решения по оказанию лечебной помощи и проведению мероприятий, предотвращающих социально опасные действия.
2. Клинические проявления
Клинические проявления нарушенного сознания разнообразны, тем не менее, все они имеют общие постоянные признаки. Только их совместное присутствие делает диагноз нарушенного сознания обоснованным. Эти признаки называют критериями расстроенного сознания (К. Ясперс, 1911).
Отрешенность от окружающего. Характеризуется затруднением, фрагментарностью или полной невозможностью восприятия окружающей действительности.
Дезориентировка. Нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, окружающих лицах, собственной личности.
Нарушение мышления. Слабость или невозможность суждений, недостаточное понимание окружающего, бессвязность мышления или присутствие бредовых идей.
Амнезия. Полное или частичное выпадение из памяти событий периода расстроенного сознания.
2.1 Синдромы выключения сознания
Синдромы выключения сознания (непродуктивные, непсихотические формы нарушенного сознания) характеризуются снижением, вплоть до полного исчезновения, ясности сознания и обеднением всех видов психической деятельности.
Оглушение
Характеризуется повышением порога ко всем раздражителями, обеднением психической деятельности, двигательной заторможенностью, затруднением ассоциативных процессов. Оглушение можно определить как состояние, при котором внешнее с трудом становится внутренним, а внутреннее - внешним.
Больной малоподвижен, аспонтанен, большую часть времени проводит в постели, лежа в однообразной позе. К окружающему он безучастен, его внимание привлекается с трудом, отвечает только на простые вопросы, заданные громким голосом, нередко после многократного повторения. Ответы больного односложны (олкгофазия), со значительными латентными периодами (брадифрения), но всегда адекватны. Голос тихий, без модуляций, лицо амимично. В эмоциональной сфере доминирует безразличие, реже благодушие. Критическая оценка своего состояния отсутствует. В собственной личности больной ориентирован полностью, в окружающем - «в общих чертах».
После выхода из оглушения наблюдается частичная амнезия. Воспоминания фрагментарны, бедны, непоследовательны. Например, больной помнит, что он находился в больнице, к нему приходили врачи и родственники, но что именно говорили, какие диагностические манипуляции ему проводились, он не помнит.
Обнубиляция - (облачность сознания) - легкая форма оглушения, характеризующаяся чередованием периодов нарушения сознания (затуманивания) и просветления, нередко в сочетании с эйфорическим аффектом и анозогнозией. Внимание неустойчивое, ассоциации поверхностны
Сомнолентность - (патологическая сонливость) - более глубокая степень оглушения. Проявляется продолжительными периодами полного отсутствия контакта с реальной действительностью. Вывести больного из этого состояния можно, но путем интенсивного побуждения к речевому контакту и на непродолжительное время, предоставленный себе больной вновь «засыпает». Следует помнить, что, в некоторых случаях, «пробуждение» может иметь следствием острое психомоторное возбуждение с агрессией (вариант сумеречного помрачения сознания).
Сопор
Более полное выключение сознания, чем оглушение. Характеризуется выключением первой сигнальной системы. Ввиду чего больные совершенно не доступны словесному контакту, а реагирует только на сильные раздражители (болевые) недифференцированными защитными двигательными реакциями. Больные совершенно неподвижны. Корнеальный, конъюнктивальный, рвотный, зрачковый рефлексы сохранены. Могут отмечаться патологические рефлексы. По выходе из сопора наблюдается полная амнезия.
Кома
Полное выключение сознания, отсутствие реакции на любые раздражители. Отсутствуют зрачковые и другие рефлексы, наблюдаются бульбарные и тазовые расстройства. Сохраняется деятельность сосудодвигательного и дыхательного центров. По мере углубления комы возникают патологические формы дыхания, нарушается сердечная деятельность, далее наступает смерть.
Вегетативный статус - (апаллический синдром) - состояние относительной стабилизации висцеро-вегетативных функций, начинающееся после комы с первого открывания глаз, возможности бодрствования и завершающееся первой попыткой фиксации взора.
Непродуктивные формы нарушенного сознания встречаются при интоксикациях, расстройствах обмена веществ, черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых, и других органических заболеваниях ЦНС. Выключение сознания отражает тяжесть основного заболевания и является прогностически неблагоприятным признаком.
2.2 Синдромы помрачения сознания
Синдромы помрачения сознания (продуктивные, психотические формы нарушенного сознания), кроме присутствия 4-х признаков расстроенного сознания по К. Ясперсу, характеризуются наличием продуктивных психопатологических симптомов в виде галлюцинаций, вторичного бреда, аффективных нарушений, неадекватности поведения и дезорганизованное/пи психической деятельности в целом.
Онейроид
Онейроид - сновидно-бредовое, грезоподобное помрачение сознания. Развитию онейройда обычно предшествует этап аффективно-бредовых расстройств, который характеризуется неспецифичностью, полиморфизмом и изменчивостью симптоматики при сохранном сознании.
Этап аффективно-бредовых расстройств. На фоне нарушенений сна и разнообразных общесоматических расстройств нарастают аффективные нарушения, проявляющиеся маниакальными состояниями с ощущением проникновения и прозрения или депрессиями с тревожной подавленностью и сенситивностью. Появляется диффузная бредовая настроенность, высказывания пациентов (идеи отношения, преследования, неполноценности или переоценки своих качеств, необычных способностей) нестойки и носят характер сверхценных идей и бредоподобных сомнений. Возникают массивные деперсопшшзациокно-дереализационные расстройства, с чувством измененности собственных психических и физических процессов, ощущением странности и нереальности окружающей обстановки. Нарушается восприятие времени, его течение может восприниматься больными чрезвычайно ускоренным, прерывистым, замедленным или остановившимся. Эти переживания сопровождаются усилением полярных колебаний аффекта (тревога и экзальтация достигают значительной степени выраженности) и развитием бреда инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, двойников. Больные начинают утверждать, что вокруг идет киносъемка или разыгрывается какое-то представление, в котором у всех определенные роли. Все кажется специально подстроенным, исполненным особого смысла, который больной угадывает в чужих словах, поступках, предметах обстановки, реальные события приобретают символическое значение. Возникает ощущение постоянной изменчивости окружающего, предметы то исчезают, то, как по волшебству появляются вновь, лица людей постоянно меняются, один и тот же человек принимает различные облики (симптом Фреголи), в незнакомых людях больной узнает своих близких, а родственников считает подставными лицами (синдром Катра). Пациент утверждает, что ему стала доступна истинная суть вещей, что он способен читать мысли, предсказывать события или каким либо образом на них влиять, сам на себе испытывает постороннее воздействие. Таким образом, клиническая картина усложняется за счет появления иллюзий, псевдогаллюцинаций, автоматизмов, после чего развивается антагонистический (манихейский) бред. Больные становятся центром борьбы противоборствующих сил добра и зла, окружающая обстановка превращается в арену этой борьбы, а люди в ее участников. Подобное противостояние может осуществляться вне рецептивного поля больного, однако он имеет «полномочия» влиять на ход исторических событий, величайших свершений. Бредовая фабула приобретает мегаломаническое содержание: экспансивное (бред величия, мессианства) или депрессивное (бред Котара). Затем появляется ретроспективный (конфабуляторный) бред и симптоматика приближается к парафренному синдрому.
Поведение больного на начальных этапах обусловлено имеющимися аффективными и бредовыми расстройствами. Постепенно оно теряет связь с содержанием переживаний, и далее становится формально упорядоченным, однако своеобразная «зачарованность» пациента может выдавать богатство внутренних переживаний. Периодически возникают эпизоды ситуационно-обусловленного бредового поведения, когда больной отказывается от общения с «загримированными» родственниками, сопротивляются «инсценированному» медосмотру, не отвечают на вопросы «следователя» в кабинете врача.
Этап развития ориентированного онейроида. В определенный момент на фоне описанных нарушений у больного возникает склонность к непроизвольному фантазированию, ярким грезоподобным представлениям, в которых, благодаря патологически усиленной игре воображения, причудливым образом перерабатывается весь прошлый опыт, не только лично пережитый, но и заимствованный из книг и кинофильмов. Любое внешнее впечатление или телесное ощущение легко включается в содержание этих фантазий, получая символическую трактовку. На этом этапе появляется феномен «двойной ориентировки».
Больной как бы одновременно существует в двух ситуациях - реальной и фантастической, у него наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте создается, бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Окружающая обстановка воспринимается как историческое прошлое, необычная ситуация настоящего или как сцена сказочно-фантастического содержания, окружающие лица превращаются в деятельных персонажей этих необычных событий. Пациент может вполне осознавать, что находится в больнице и в то же время считать медицинских работников экипажем космического корабля, пациентов пассажирами, а себя адмиралом звездного флота. Таким образом, происходит визуализация продукции воображения, которое больной вначале имеет возможность контролировать, но затем наплыв образов возникает помимо его воли.
Поведение больных принимает отчетливые кататонические черты. В отделении такие пациенты могут быть практически не заметны, или же привлекают внимание нелепым возбуждением и непоследовательной речью. Они стереотипно и вычурно совершает религиозно-ритуальные действия, манерно декламирует стихи, застывают в скульптурно-монументальных позах. Эпизодически определяются явления восковой гибкости, негативизма, эхолалии, эхопраксии, импульсивные действия. Речь богата неологизмами, мышление резонерское, порой разорванное. Лицо маскообразно или парамимично, на нем выражение мистической проникновенности, экстаза или же серьезности, неадекватной высказываниям. Контакт малопродуктивен, выявить содержание переживаний может быть довольно трудно.
Этап развития истинного онейроида. Характеризуется полной потерей контакта с окружающей реальностью, алло- и аутопсихической дезориентировкой. Непроизвольно возникающие представления принимают характер зрительных псевдогаллюцинаций. Больной оказывается захваченным созерцанием фантастических панорам, сцен грандиозных событий, в которых сам занимает центральное положение, выступает как активное действующее лицо. При этом он как бы перевоплощается в героев необычных происшествий, в «мировой разум», в животных полностью отождествляя себя с ними, как на ментальном, так и на физическом уровне. В своих болезненных переживаниях он совершает путешествия во времени, перед его «внутренним оком» проносится вся мировая история, картины античного мира и далекого будущего. Больной посещает далекие планеты, древние цивилизации, загробный мир или другие измерения. Встречается с их обитателями, враждует с ними или получает от них сакральные знания. Некоторые больные, находясь в онейроидном помрачении сознания, полагают, что вступают в контакт с представителями внеземных цивилизаций, оказываются ими похищенными, попадают на их летательные аппараты, где подвергаются опытам и исследованиям. Другие пациенты видят себя путешествующими по далеким или не существующим городам и галактикам, сражающимися в грядущих или имевших место войнах. Или они осуществляют реформы общества, предотвращают мировые катаклизмы, являются участниками беспрецедентных экспериментов, исследуют устройство вселенной, необычные формы жизни, сами перевоплощаются в фантастических существ.
Не смотря на причудливость наблюдаемых в онейроиде сочетаний, слияний, перевоплощений, незавершенность отдельных образов, видения отличаются необычайной яркостью, аффективной насыщенностью и чувственной достоверностью. Причем переживаемые события объединены общей сюжетной линией. Каждая последующая ситуация содержательно связана с предыдущей, т.е. действия разворачиваются драматично. Больной может быть (последовательно или одновременно) зрителем, главным персонажем, жертвой или виновником разворачивающейся драмы. По особенностям аффекта выделяют экспансивный и депрессивный онейроид. В одном случае больной видит сцены необычайной красоты, переживает чувство своей исключительной значимости, душевного комфорта и экстатического воодушевления. В противоположной ситуации он является свидетелем гибели мира, опустошения планеты, дробление ее на обломки; переживает ужас, отчаяние, винит себя в происходящем (бред злого могущества).
Кататонические расстройства достигают значительной степени выраженности. Еще более углубляется диссоциация между поведением больного (ступор с восковой гибкостью или растерянно-патетическое возбуждение) и содержанием болезненных переживаний, в которых сам больной является активным участником, действующим в планетарных масштабах, речевое общение с больными не возможно. Максимально выражены вегетовисцеральные расстройства. В случае фебрильной шизофрении соматическое состояние становится угрожающим для жизни, и клиническая картина приближается к аментивному синдрому.
Длительность этапа аффективно-бредовых расстройств может достигать нескольких месяцев. Продолжается онейроид дни, недели. На фоне истинного онейроида возможны периоды двойной ориентировки. Редукция симптомов происходит в порядке, обратном их появлению. Больные достаточно подробно воспроизводят содержание психопатологических расстройств, окружающие события, начиная с этапа ориентированного онеройда в значительной мере амнезируются, а на период помраченного сознания наблюдается полная амнезия реальных событий.
В зависимости от преобладания тех или иных ведущих симптомов в клинической картине онейроида выделяют следующие его формы.
Аффективио-онепроидная форма. Характеризуется преобладанием очерченных полярных аффективных состояний на всем протяжении психоза. Содержание бреда коррелирует с полюсом аффекта, кататоническая симптоматика не резко выражена.
Онепроидно-бредовая форма. Наибольший удельный вес принадлежит чувственному образному бреду и психическим автоматизмам. Эта форма имеет наибольшею продолжительность с постепенным и медленным усложнением психопатологической симптоматики.
Кататоно-оиейриидная форма. Отличается остротой развитая, выраженностью вегето-висцеральных расстройств, ранним появлением, синдромалъным завершением и значительной экспрессивностью кататонических явлений.
Онейроидное помрачение сознания является кульминацией в развитии приступа шизофрении, часто наблюдается при интоксикации канабиноидами, летучими органическими растворителями. Значительно реже онейроид встречается при эпилепсии, сосудистых заболеваниях головного мозга, в структуре металкогольных психохозов и других психических расстройств экзогенно-органического генеза.
Этапность и симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встречается ни при каком другом заболевании. Онейроидоподобные состояния при симптоматических и органических психических расстройствах отличаются более быстрым развитием и кратковременным течением, синдромальной незавершенностью, а так же исходом. В инициальном периоде психопатологические расстройства отражают особенности соответствующих нозологических форм, содержание переживаний относительно примитивно, лишено мегаломаничности и единой фабулы. Менее выражена или отсутствует аутопсихическая дезориентировка, например пациент, путешествует по экзотическим странам в больничной одежде. Состояния заторможенности и возбуждения лишены кататонических черт. Продолжительность такого онейроида колеблется от нескольких минут до нескольких дней, его редукция чаще происходит критически. После восстановления сознания наблюдается астения и психопатологические феномены, характерные для органического поражения мозга. Воспоминания о содержании переживаний обычно бедны и фрагментарны.
Делирий'
Делирий - иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания. Расстройства восприятия являются основным психопатологическим феноменом в структуре этого синдрома и определяют бредовую фабулу и особенности поведения больного. Делириозное помрачение сознания развивается, как правило, в вечернее и ночное время и в своем развитии проходит ряд стадий, которые удобно рассмотреть на примере алкогольного делирия.
В первой стадии делирия (инициальный этап) на фоне астении и гиперестезии нарастает общее беспокойство, колебания настроения, нарушения сна. Больные испытывают повышенную утомляемость, постель кажется им неудобной, свет слишком ярким, а обычные звуки нестерпимо громкими. Внимание легко отвлекается на внешние, малозначимые события (явление гиперметаморфоза). Пациенты суетливы, говорливы, заметна непоследовательность в высказываниях. Возникают наплывы ярких образных представлений и воспоминаний (онейргаи). Настроение крайне изменчиво от умиленно-благодушного, когда больные демонстрируют немотивированный оптимизм, до тревожно-напряженного, с плаксивостью, подавленностью, предчувствием беды. Всегда отмечается своеобразная раздражительность, капризность, обидчивость. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями, яркими кошмарными сновидениями, которые путаются с реальностью. На утро больные ощущают разбитость, утверждают, что всю ночь не спали.
Во второй стадии (этап иллюзорных расстройств) имеющиеся симптомы еще более усиливаются, К ним присоединяются элементарные обманы восприятия в виде фонем и акоазмов - больные слышат оклики, звонки в дверь, различные малодифференцированные звуки. При попытке уснуть появляются множественные калейдоскопически меняющиеся гипнагогические галлюцинации. При открытых глазах возникают иллюзорные расстройства. При их закрытии прерванный галлюцинаторный эпизод получает дальнейшее развитие. Характерны парейдолические иллюзии - оживление плоскостных узоров. В игре светотени, в узорах ковра, обоев больные видят причудливые картины, фантастические образы, которые исчезают при усилении освещения. При привлечении внимания, в отличие от обычных иллюзий,
8-09-2015, 23:03