В целях постановки клинического диагноза и выбора профиля стационара для госпитализации пациента необходимо, как можно более полно, собрать анамнестические сведения (с помощью родственников или других лиц) и правильно провести клиническое обследование. При сборе анамнестических сведений необходимо выяснить о состоянии пациента, предшествующем нарушению сознания (алкогольная абстиненция, неадекватное поведение, инфекционное либо другое соматическое заболевание, черепно-мозговая травма, употребление психоактивных веществ или других лекарственных препаратов). Из истории жизни пациента необходимо выяснить о склонности к злоупотреблению алкоголем или другими психоактивными веществами, о наличие хронического соматического заболевания; перенесенных черепно-мозговых травмах, нейро-инфекциях, нарушениях мозгового кровообращения, возможности контакта с промышленными и бытовыми ядами, перенесенных оперативных вмешательствах под наркозом (их количество и продолжительность). Необходимы сведения о наличие в прошлом эпизодов потери сознания любого происхождения, состояний подобных настоящему, указаний на пароксизмальные расстройства. Полезно выяснить о возможных фактах госпитализаций в психиатрические и другие стационары, их причину, продолжительность.
При объективном обследовании необходимо выяснить характер и степень выраженности вегето-соматических и неврологических нарушений. В психическом состоянии установить способность больного к речевому общению, его ориентировку во времени, месте, окружающих лицах, собственной личности. Для этого можно задать следующие вопросы: «Как вас зовут? Сколько вам лет? Какой сейчас день недели, месяц, год? Где вы находитесь? Что за люди вас окружают?» При этом надо оценить правильность ответов, их адекватность задаваемым вопросам, устойчивость внимания, способность к простейшим логическим суждениям, выявить специфические нарушения мышления. Нередко ответы на эти вопросы позволяют так же выяснить содержание переживаний, характер аффекта, соответствие им высказываний и поведения больного. Через несколько минут исследование психического статуса полезно повторить для оценки способности к запоминанию текущих событий, изменчивости содержания болезненных переживаний и динамики состояния пациента в целом.
Принципиальные диагностические критерии полного развития типичных синдромов нарушенного сознания представлены в Таблице №1.
Госпитализация пациентов с помраченным сознанием в психиатрический стационар должна оформляться только в недобровольном порядке в соответствии со ст. 29 Закона о психиатрической помощи.
При оказании помощи пациентам первоочередной задачей является купирование психомоторного возбуждения с целью предотвращения несчастных случаев и создания необходимых условий для проведения патогенетической терапии. В этих целях показано применение бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепама, феназепама), антиконвульсантов (фенобарбитала, карбамазепина), нейролептиков (аминазина, дроперидола, галоперидола) в адекватных дозировках.
Таблица 1.
| Онейроид | Делирии | Сумерки | Аменция | |
| Ориентировка | Полная дезориентировка | Аллопсихическая дезориентировка | Полная дезориентировка | Отсутствие ориентировки |
| Расстройства восприятия | Псевдогаллюцинации | Истинные галлюцинации | Истинные и псевдогаллюцинации | Рудиментарные |
| Бред | Мегало-манический | Физического и морального ущерба | Преследования и физического уничтожения | Рудиментарный |
| Аффект | Экстаз или отчаяние | Изменчивый от эйфории до страха | Тоска. Ужас, ярость | Растерянность и недоумение |
| Речевой контакт | Не возможен, спонтанной речи нет | Возможен. Речевая продукция отражает содержание психопатологических расстройств | Не возможен. Спонтанная речь отрывиста и стереотипна | Отдельные слова, буквы слоги |
| Поведение | Кататонические расстройства | Выраженное психомоторное возбуждение | Брутальная агрессия при внешней способности к последовательным действиям | Хаотичное возбуждение в пределах постели |
| Амнезия | Сохранение последовательных воспоминаний о психог1атологиче-ских переживаниях | Отрывочные воспоминания о психопатологических переживаниях | Полная амнезия | Полная амнезия |
| Содержание переживаний | Фантастические панорамы. Последовaтельное развития событий | Профессиональные и бытовые сцены. Изменчивая фабула | Устрашающие картины гибели и насилия | Бессвязность (инкогеренция) |
В случае применения нейролептиков, чего по возможности надо избегать, следует отдавать предпочтение препаратам с мощным антипсихотическим действием (галоперидол), которые в отличие от препаратов с преимущественно седативным эффектом (аминазин, тизерцин), в меньшей степени снижают порог судорожной готовности и оказываю! меньшее влияние на вегетативный статус. Применение препаратов с выраженным холинолитическим действием (азалептин) необходимо исключить при состояниях нарушенного сознания неясного генеза. Применение мер стеснения и удержания должно осуществляться в строгом соответствии с ст. 30 Закона о психиатрической помощи. Следует учитывать, что использование этих мер в отношении пациентов с помраченным сознанием резко усиливает их страх и двигательное возбуждение, что в условиях ограниченной подвижности приводит к самотравмированию и неблагоприятно отражается на соматовегетативном статусе.
Только адекватно проводимая терапия основного заболевания способствует скорейшей и полной редукции психопатологических расстройств.
4. Клинические задачи
Прочитайте нижеследующие задачи и определите, какая форма нарушенного сознания описана (синдром).
Задача 1.
Больной Ж., учащийся техникума. С 10-летнего возраста страдает эпилептическими припадками. Однажды утром отправился на прием к врачу в психоневрологический диспансер и исчез. Несмотря на организованные поиски, обнаружить больного нигде не удалось. Спустя три дня Ж. вернулся домой. Он был оборванным, замерзшим, без пальто. Вел себя странно: не говорил ни слова, не отвечал на вопросы, все время смотрел в потолок. Ночью совсем не спал. На следующий день стал разговаривать, узнавал своих родственников. Постепенно состояние улучшилось, и Ж. рассказал следующее: "Помню, как пошел в диспансер за лекарствами. Потом не помню ничего до тех пор, пока не почувствовал под ногами железнодорожные рельсы. Помню, что проходил мимо какой-то будки, все время повторял про себя: до Казани 10 километров, 10 километров. После этого опять ничего не помню. Пришел в себя где-то около Казани. Я сидел у речки под мостом и мыл нога, которые почему-то были красными и горели. Я чего-то сильно боялся. Думал: «Скоро приду домой и расскажу все родителям. Потом опять ничего не помню". Знакомые рассказали родителям, что видели Ж. через день после его исчезновения из дома на берегу лесного озера километров за 30 от города. Ж. показался им несколько странным, задумчивым, в ответ на приветствие знакомых рассеянно кивнул и пошел дальше.
Задача 2.
Больная С, 40 лет, работница завода. Поступила в психиатрическую больницу вскоре после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы сухие, запекшиеся. Психическое состояние крайне изменчиво. Временами больная возбуждена, мечется в постели, срывает с себя белье, принимает страстные позы. Выражение лица тревожное, растерянное, внимание фиксируется на случайных предметах. Речь больной бессвязна; "Вы отняли у меня крошку... Стыдно... Вы думаете с Ваней жить, а нужно с богом... Я черт, а не бог... Вы все с ума сойдете... У меня торможение... Аминазин, а потом в магазин..." и т.д. Из отдельных отрывочных высказываний можно понять, что больная слышит голоса родственников, идущие откуда-то снизу, крики и плач детей. Настроение ее то глубоко угнетенное, то восторженно - эйфорическое. Вместе с тем, легко озлобляется, угрожает выколоть глаза. Состояние возбуждения неожиданно сменяется глубокой прострацией. Больная умолкает, бессильно опускает голову на подушку, с тоской и растерянностью осматривается по сторонам. В это время удается вступить с больной в контакт, получить ответ на простые вопросы. При этом оказывается, что больная не знает, где она находится, не может назвать текущую дату, месяц, путает время года, не может дать почти никаких сведений о себе и о своей семье. При кратковременной беседе быстро истощается и перестает отвечать на вопросы.
Задача 3.
Больной Г., 39 лет, инвалид II группы. Поступает в психиатрическую больницу в 6-ой раз; приступы болезни сходны, по типу "клише". При поступлении в стационар контакт почти недоступен. То возбужден, прыгает, кричит, свистит, то бесцельно бродит по коридору с выражением отрешенности, временами беспричинно смеется. Через 3 недели наступило значительное улучшение состояния, и больной рассказал о своих переживаниях следующее: "Я понимал, что нахожусь в больнице, но как-то не придавал этому значения. В голову потоком лезли мысли, все в голове смешалось. Все вокруг было странным, фантастичным: цветы на окне я принимал за марсианские растения, казалось, что у людей прозрачные голубые лица и двигаются они медленно, плавно - словно летают по воздуху. Своего врача, у которого лечусь третий раз, я сразу узнал, но и она мне казалась воздушной, бесплотной, вместо рук у нее были щупальца, и я чувствовал их холодное прикосновение. Лягу в постель - и сразу же мыслями уношусь далеко. Представляю себе здания с коринфскими колоннами, и сам я хожу будто бы по сказочному городу среди людей, одетых в древнеримские одежды. Дома кажутся пустыми, незаселенными, везде видятся памятники. Все это - как во сне".
Задача 4.
Больной В., 37 лет, слесарь. Три дня назад появилась непонятная тревога, беспокойство, Казалось, что его комната наполнена народом, какие-то люди из-за стены кричат, угрожают убить, зовут "пойти выпить". Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами и сверкающими глазами, по комнате бегают серые мыши, полусобаки-полукошки, слышал стук в окно, крики о помощи. В чрезвычайном страхе выбежал из дома и бросился в отделение милиции, спасаясь от "преследования". Оттуда и был доставлен в психиатрическую больницу. В отделении возбужден, особенно в вечернее время, рвется к дверям, к окнам. При беседе внимание на теме разговора сосредотачивает с трудом, дрожит, с тревогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стряхивает ползающих по нему насекомых, видит перед собой "кривляющиеся рожи", показывает на них пальцем, громко смеется.
Ответы к задачам
Задача 1. Сумеречное состояние сознания.
Описанное состояние у больного Ж. представляет собой один из вариантов сумеречного расстройства сознания - амбулаторный транс. Действия больного, внешне довольно упорядоченные, по существу, выходят из-под контроля сознания, становятся бесцельными, бессмысленными, автоматическими. Внимание его охватывает лишь узкий круг случайных предметов и впечатлений из внешнего мира.
Все же остальное проходит мимо больного или воспринимается им смутно, фрагментарно, "как в сумерках". Отсюда происходит и название данного синдрома. Вместе с тем, все психические процессы эмоционально ярко окрашены (непонятное чувство страха). Сумеречное состояние сознания возникает неожиданно, внезапно и длится обычно от нескольких часов до нескольких дней. Весь период его амнезируется полностью или частично - как это и наблюдалось у описанного больного.
Задача 2. Аментивный синдром.
Этот синдром характеризуется нарушением способности ориентироваться в месте, времени, собственной личности, беспорядочным возбуждением, бессвязностью речи (инкогеррентность). Столь же отрывочны и бессистемны и галлюцинаторные переживания. Однако, несмотря на хаотичность и разрозненность внутренних переживаний, поступков и речи, они постоянно насыщены эмоциями, которые калейдоскопически сменяют друг друга. Все это имеется в поведении и переживаниях больной. Ее внимание пассивно привлекается на миг случайными предметами, но связать их воедино, а, следовательно, и разобраться в окружающей ситуации, понять свое отношение к ней больная не может. Сиптоматика развертывается на фоне тяжелой психической и физической слабости, астении.
Задача 3. Онейроидный синдром.
Обращает на себя внимание острый характер приступа болезни, на высоте которого возникает сновидное нарушение сознания с фантастическими переживаниями. У больного Г. имеются яркие зрительные псевдогаллюилнации: он образно "представляет" себе сказочные города, фантастические события и сам является их участником. Отмечаются парейдолические иллюзии: цветы кажутся марсианскими растениями, у врача вместо рук - щупальцы. Эти сновидные переживания заполняют сознание больного. При этом, однако, сохраняется ориентировка в окружающем - больной понимает, что он находится в больнице, узнает врача. Поэтому такой онейроид называют ориентированным.
Задача 4. Делирий.
В приведенном описании не раскрываются многие признаки, характеризующие помрачение сознания, и частности, ничего не говорится о способности больного ориентироваться в месте, времени, в собственной личности. Мы не знаем также, наступила ли у больного в последующем амнезия всего пережитого в период болезни. Но все же мы можем сказать, что у больного имеется помрачение сознания в форме делирия. В пользу этого говорит обильный наплыв галлюцинаций, преимущественно зрительных. Восприятие реальных событий оттесняется яркими галлюцинаторными образами на задний план. Галлюцинации сопровождаются чувственным бредом преследования, страхом, психомоторным возбуждением. Поведение больного целиком определяется его галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Действительные события воспринимаются и понимаются больным нечетко, фрагментарно. Характерно также усиление галлюцинаций и возбуждения в вечернее время.
5. Вопросы для тестового контроля по теме: «Синдромы расстроенного сознания»
1.Перечислите признаки расстроенного сознания.
А. Нарушение восприятия.
В. Нарушение мышления.
C. Нарушение ориентировки.
D. Амнезия.
E. Все перечисленные.
2.Синдромы выключения сознания характеризуются следующими признаками.
A. Повышением порога к внешним раздражителям.
B. Психомоторным возбуждением.
C. Обеднением всех видов психической деятельно сти.
D. Галлюцинациями.
3.О чем свидетельствует исчезновение продуктивных психопатологических расстройств у пациента с нарушенным сознанием?
A. О скором выздоровлении.
B. О не благоприятной динамике заболевания.
4.Для какого психопатологического синдрома характерно явление двойной ориентировки?
А. Сопор.
В. Онейроид.
С. Аменция.
5.Назовите синдром нарушенного сознания, при котором поведение пациента диссоциирует с содержанием переживаний?
A. Оглушение.
B. Делирий.
C. Сумерки.
D. Онейроид.
6.При каком синдроме расстроенного сознания преобладают иллюзорно- галлюцинаторные расстройства?
А. Делирий.
B. Аменция.
C. Сумерки.
D. Онейроид.
7.Какие виды дезориентировки наблюдаются в делирии?
A. В месте.
B. Во времени.
C. В окружающих лицах.
D. В собственной личности.
E. Все утверждения верны.
8.Что характерно для делириозного синдрома?
A. Выраженное психомоторное возбуждение.
B. Нелепое манерное поведение.
C. Внешне упорядоченное поведение.
9.Для каких состояний характерно внезапное помрачение и внезапное прояснение сознания?
A. Для делирия
B. Для оглушения
C. Для сумеречного помрачения.
D. Для обнубиляции
E. Для амбулаторного автоматизма.
G. Все утверждения верны.
10.Перечислите характерные признаки сумеречного помрачения сознания.
А. Внезапностью начала и прекращения.
В. Внешней способностью к упорядоченным действиям.
С. Напряженным аффектом.
D. Высоким риском общественно опасных действий.
Е. Всем выше перечисленным.
11.Какое нарушение мышления специфично для аментивного синдрома?
A. Бредовые идеи величия.
B. Бредовые идеи преследования.
C. Брадифрения.
D. Бессвязное мышление.
E. Конкретное мышление.
12.Для какого синдрома характерно возбуждение, ограниченное пределами постели?
A. Для сопора.
B. Для онейроида.
C. Для делирия.
D. Для аменции.
13.При каком синдроме наблюдается амнезия реальных событий на период помрачения сознания?
A. Оглушении.
B. Онейроиде.
С. Делирии.
D. Аменции.
E. Во всех перечисленных случаях.
14.Для каких патологических состояний закономерно развитие делирия?
А. Приступ шизофрении.
В. Острое инфекционное заболевание.
D. Как отдаленное последствие ЧМТ.
C. Все ответы неправильные.
15.Для какого заболевания наиболее специфично суме речное помрачение сознания?
A. Эпилепсия.
B. Алкоголизм.
C. Шизофрения.
D. Верно все перечисленное
16.При каком синдроме помраченного сознания сохраняется способность к речевому общению, когда имеется возможность выяснить содержание болезненных переживаний пациента?
A. Онейроид.
B. Делирий
C. Сумерки
17.Куда следует госпитализировать пожилого пациента, с ИБС и склонностью к злоупотреблению алкоголем в анамнезе, у которого на фоне повышения артериального давления отмечаются эпизоды нарушения ориентировки, иллюзорно-галлюцинаторные расстройства, не последовательная, плохо-разборчивая речь, слабость и онемение в левой руке.
A. Кардиологическое отделение.
B. Психиатрический стационар.
C. Неврологическое отделение.
D. Наркологическое отделение.
18.Вы врач скорой помощи. На вызове наблюдаете пациента, находящегося в психомоторном возбуждении, принимающего вас за своего знакомого, утверждающего, что в квартире пожар, дезориентированного во времени, с сильным запахом алкоголя изо рта. Известно, что в течение последних трех дней у больного отмечалась высокая температура, слабость, разбитость. Ваша тактика.
A. Госпитализировать в наркологический стационар.
B. Госпитализировать в психиатрический стационар.
C. Госпитализировать в инфекционную больницу.
D. Ввести седативные средства и направить к участковому врачу.
Литература
1. Руководство по психиатрии / Под ред Г. В Моро зова. - В 2-х т. - М.: Медицина, 1988.
2. Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского.- В 2-х т.- М.: Медицина, 1983.
3. Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. - В 2-х т.- М.: Медицина, 1999.
4. Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: - Учебник. - М.: Медицина, 1995.
5. Кирпиченко А. Л. Психиатрия. Минск. Высшая школа, 1996 г. 11
6. Сметанников А. В. Психиатрия: Руководство для врачей. - СПб.: СПб МАПО, 1997.
7. Снежневский А. В. Лекции по общей психопатоло гии. Валдай, 1972.
8. Жмуров В. А. Психопатология - М.: Медицинская книга, 2002.
9. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Обшая психопатология: Пособие для врачей. - Ростов н/Д: «Феникс», 2003.
10. Завилянский И. Я., Блейхер В. М. и др. Психиатрический диагноз. Киев. Выща школа, 1989.
11. Ясперс К. Общая психопатология. - Пер. с нем. - М.: Практика, 1997.
12. Каплан Г. И., Седок Б. Дж. Клиническая психиатрия. - В 2-х т.- Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994.
8-09-2015, 23:03