Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава им.Разуовкого

Кафедра фтизиопульмонологии

История болезни

Больной: ФИО, 6 лет

Основной диагноз:

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением S1-S2 cлева,

МБТ (-)

Сопутствующий: анемия, дисметаболическая нефропатия, ночной энурез

студентка 2 гр. 5 курса,

педиатрического факультета Бирюк И.В.

Саратов 2010

Паспортные данные

Ф. И.О.

Год рождения: 06.08.2003г.

Родственники: Мать 27л., пекарь

Направлен: фтизиатром

Дата поступления: 06.05.2010 г.

Жалобы

На момент поступления: влажный кашель с небольшим выделением мокроты, слизистое отделяемое из носа, быструю утомляемость, снижение аппетита, слабость.

Анамнез заболевания

Контакт с больным дедом: инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения МБТ (+), (ЛУ к изониазиду); с 09.2009 года- 3 группа учета, с сожителем матери - с 09.2009 года диагноз - инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), (МЛУ к изониазиду, рифампицину от 25.03.2010 года) прибыл из ИТУ 16.10.2009 г. В августе 2009 года выявлен туберкулез у матери - инфильтративный туберкулез S1-S2 cлева, МБТ(-) 1Б группа учета

Первичная туберкулезная инфекция в 04. 2010 г., реакция Манту 14мм.

Вакцинация БЦЖ в 09.07.2003г. – рубец 2 мм

R - Манту с 2 ТЕ : 2004 г.-2 мм

2005 -0 мм

2006 – 3-4 мм

2007г. – 2-4 мм

2008 – 3-3мм

2009 – 4-3мм

10.04.2010г. – 14 мм вираж

Состоит на диспансерном учете у фтизиатра по 4А группе с 03.2007 года. С 2007 г. обследован рентгено-томографически. Из-за низкого качества обзорной рентгенограммы органов грудной клетки от 7.10.2009 г. и отсутствия томограммы пропущена патология в левом корне. Ребенок из социально-дезадаптированной семьи. Противотуберкулезную терапию со слов матери не получал. При обследовании в 04.2010 у ребенка на рентгенограмме появление инфильтрации в левом легком. В анализе крови снижен гемоглобин и лейкопения.

В мае этого года перенеc ОРВИ, ринофарингит. Кашель сохранялся на момент поступления.

Ребенок страдает ночным энурезом в течение 3 месяцев.

Выявление при туберкулинодиагностике. Направлен на диагностику фтизиатором.

Анамнез жизни

Родился от первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды в срок. Вес при рождении 2900 г. Рос и развивался соответственно возрасту. Грудное вскармливание получал в течение 2 недель.

Перенесенные заболевания: атопический дерматит до 1 года, частые ОРВИ, энурез

Аллергические реакции: в настоящее время нет.

Наследственность не отягощена.

Гемотрансфузий не проводилось.

Травм и операций не было.

Прививки по календарю.

Эпидемиологический анамнез: проживает в однокомнатной квартире, в социально неблагополучной семье. В семье 4 человека: 1 ребенок, мать, дед и сожитель матери. У матери рецидив в 08.2009г., лечилась в ОПТД с 9.2009-12.2009.

Общее состояние

Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации: быстрая утомляемость, снижение аппетита, слабость, периорбитальные тени.

Сознание ясное, адекватное.

Телосложение – астеническое (росто-весовые показатели соответствуют 25 центилям- рост -113 см, масса тела 21,3 кг).

Кожные покровы чистые, бледные, эластичные, тургор сохранен, периорбитальные тени.

Видимые слизистые бледно-розовые, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо.

Пальпируются 8 групп лимфатических узлов 2-3-4 размеров плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные.

Опорно-двигательный аппарат – патологии не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.

Дыхательная система

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Имеется расширение периферической сети на грудной клетке спереди в 1-2-м межреберьях. (симптом Видергофера) и расширение капилляров у 7 шейного и 1 грудного позвонка сзади (симптом Франка). Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхание ритмичное, тип брюшной. Частота дыхания 18 дыхательных в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание затруднено.

При пальпации безболезненная, нормальной резистентности, Шума трения плевры нет. При сравнительной перкуссии над легкими отмечается притупление перкуторного звука паравертебрально слева (симптом де ла Кампа). При топографической перкуссии:

Нижние границы

Аускультативно: ослабленное дыхание паравертебрально слева, хрипов нет.

Сердечнососудистая система

Сердце. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает, болезненности при ощупывании не выявлено.

Перкуссия сердца

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---

Границы сердца соответствуют норме.

Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) --- 12 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 13 см.

Ширина сосудистого пучка --- 5,5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон),выявлен систолический шум. Второй тон на легочной артерии не акцентирован.

Аорта и сосуды

Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек на конечностях не наблюдается. В межлопаточном пространстве имеется сеть расширенных капилляров на уровне верхних грудных позвонков. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 100 в минуту, дефицита нет, слабого наполнения. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет.

Артериальное давление:

Систолическое Диастолическое

Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Кишечник

Поверхностная пальпация безболезненная в околопупочной области. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные.

Печень Перкуссия

Ординаты по Курлову: 10- 9- 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 1-1,5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.

Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

При перкуссии поперечник селезенки --- 6 см, длинник ---12 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого слева положителен, справа отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Имеется ночной энурез.

Нервная система Сознание ясное, в контакт вступает охотно. Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет. Менингиальные симптомы отрицательные.

План дополнительных исследований

1.Исследование крови (клинический анализ, ВИЧ, сифилис).

2.Общий анализ мочи (белок, бактериурия, лейкоциты).

3.Проба Нечипоренко

4.Туберкулинодиагностика:

Исследование мокроты и взятие мазка из зева на МБТ методами бактериоскопии, флотации, посев на питательные среды трехкратно.

5.Кал на яйца глистов методом флотации.

6.ЭКГ.

7.УЗИ органов брюшной полости.

8.Рентгено-томографическое исследование органов грудной полости.

9.Консультации окулиста, ЛОР, ортопеда.

Результаты исследований

1.Общий анализ крови 07.05.10.

Эритроциты 4,1*10/1 л

Гемоглобин 101 г/л.

Лейкоциты 6,5*10/9 л

СОЭ 6 мм/ч.

Заключение: В общем анализе анемия, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитопения.

2. Биохимия крови 05.07.2010

Глюкоза 4,3 ммольл

Билирубин 8,6 мкмоль/л

АСТ 0,13 ммоль/лг

АЛТ 0,13ммоль/гл

Заключение: показатели биохимии в норме

3. Проба Нечипоренко (25.05.2010)

Лейкоциты-300

Эритроциты-0

Цилиндры-0

Заключение: норма

4. Анализ мазка из зева на МБТ (11.05.10)- отрицательный

5. Общий анализ мочи (07.05.10)

Цвет - соломенно-желтый

Мутная

Удельный вес - 1009

Реакция кислая

Белок - следы.

Лейкоциты – 18-20 в поле зрения.

Эритроциты неизмененные 1-2 в п/з

Плоский эпителий небольшое кол-во.

Слизь небольшое кол-во.

Соли оксалаты - значительное кол-во.

Заключение: данные показатели говорят о воспалительной реакции мочевыводящих путей.

6. Туберкулинодиагностика:

Диаскин–тест, дата проведения 11.05.10,серийный номер 040809, место производства Владимирская обл., доза введенного препарата 0,1 мл, в левую руку, дата прочтения пробы 17.05.10, результат 19 мм.

№1 - 11.05.2010г. ,14/23, 12.10, г. Харьков, 0.1мл, правая рука, 20.05.10г. папула 22мм.

№2 - 02.07.10г., 10152, 02.10, СПНИИВЕ, 0.1мл в правую руку,05.07.2010г, папула 15 мм.

7.Посевы на микобактерии туберкулеза:

11.05.2010 - 4614,12.05 - 4611, 13.05 -4692,14.05- 4699, 20.05 – 4778,21.05 – 5068 все посевы отрицательные.

Простые методы: 11.05,12.05,13.05,14.05,20.05- отрицательно.

8. ЭКГ-ритм синусовый, 85-100 уд. в мин., ось сердца полувертикально. Заключение: вариант возрастной нормы.

8. Кал на ягл и соскоб на гл (07.05.10)- отрицательно.

10. Осмотр окулиста (09.05.10)- вариант нормы

11.Осмотр ортопеда (09.05.10)- жалоб нет, данных за туберкулез костей и суставов нет.

12.Осмотр уролога (09.05.10)-жалоб нет, по данным ОАМ рекомендовано проба Нечипоренко, УЗИ почек, моча на МБТ.

13. ЛОР (12.05.10)-данных за патологию нет.

14. Осмотр дерматолога (12.05.10)-кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, без патологий.

15. УЗИ органов брюшной полости (12.05.10): эхо-патологий не выявлено.

16. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции (17.05.2010). Томограмма в прямой проекции 7 см (17.05.2010). Левый корень расширен, бесструктурен, с нечеткими контурами, средней интенсивности, однороден. Слева в 1 межреберье определяется участок затемнения неоднородной структуры размерами 6×5 см, с нечеткими контурами, средней интенсивности, сливающийся с корнем легкого. Правый корень не расширен. Легочное поле справа прозрачное.

Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением S1-S2 cлева.

Обоснование диагноза

В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует: неэффективная вакцинация БЦЖ в роддоме- рубец 2 мм; выраженная положительная проба Манту (14 мм); вираж туберкулиновой пробы, контакт с туберкулезными больными: с больным дедом: инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения МБТ(+), ЛУ к изониазиду; с 09.2009 года- 3 группа учета, с сожителем матери - с 09.2009 года диагноз - инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения, МБТ(+), (МЛУ к изониазиду, рифампицину от 25.03.2010 года) прибыл из ИТУ 16.10.2009 г., в августе 2009 года выявлен туберкулез у матери- инфильтративный туберкулез S1-S2 cлева, МБТ(-) 1Б группа учета; астеническое телосложение больного; ребенок из социально-дезадаптированной семьи; в общем анализе крови выявлена- анемия (Hb 101гл), лимфоцитопения-26%, эозинофилия-9 %, моноцитоз-11%.

Первичный период заболевания поставлен на основании молодого возраста, выраженная положительная проба Манту (14 мм); вираж туберкулиновой пробы, микрополиадении: пальпируются 8 групп лимфатических узлов 2-3-4 размеров плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные.

Форма процесса:Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением S1-S2 cлева - поставлена на основании: клинической картины- наличие симптомов интоксикации (быстрая утомляемость, снижение аппетита, слабость, периорбитальные тени), микрополиадении: пальпируются 8 групп лимфатических узлов 2-3-4 размеров плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные; имеется расширение периферической сети на грудной клетке спереди в 1-2-м межреберьях(симптом Видергофера) и расширение капилляров у 7 шейного и 1 грудного позвонка сзади (симптом Франка), перкуторных симптомов- над легкими отмечается притупление перкуторного звука паравертебрально слева (симптом де ла Кампа); аускультативных симптомов- ослабленное дыхание паравертебрально слева; синдрома сдавления- кашель; гепатомегалии; изменений в гемограмме- анемия (Hb 101гл), лимфоцитопения-26%, эозинофилия-9%, моноцитоз-11%; данных рентгенограммы (Левый корень расширен, бесструктурен, с нечеткими контурами, средней интенсивности, однороден. Слева в 1 межреберье определяется участок затемнения неоднородной структуры размерами 6×5 см, с нечеткими контурами, средней интенсивности, сливающийся с корнем легкого. Правый корень не расширен. Правое легочное поле прозрачное).

На основании анализа мазка из зева можно заключить, что выделения МБТ с мокротой во внешнюю среду нет, то есть МБТ(-).

И на основании данных выводов поставлен заключительный диагноз:

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением S1-S2 cлева, МБТ (-)

Сопутствующий: анемия, дисметаболическая нефропатия, ночной энурез.

Дифференциальный диагноз

При инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов дифференциальный диагноз проводят с рядом неспецифических заболеваний, сопровождающихся увеличением корней легких. Чаще реакцию корней наблюдают при вирусных заболеваний, особенно при их длительном осложненном течении. Из детских инфекционных заболеваний аденопатией чаще сопровождаются корь коклюш, реже коревая краснуха и ветряная оспа. В анамнезе этих детей обычно отмечаются рецидивирующие ОРВИ, хронический тонзиллит и аномалии конституции по типу экссудативно-катарального диатеза. Нередко увеличение корней легких у детей связано с прикорневой пневмонией бактериальной или вирусной этиологии. В дифференциальной диагностике аденопатий инфильтративного типа важное значение имеют анамнестические данные: тубконтакт и относительно недавнее тубинфицирование, нередко с гиперергической чувствительности к туберкулину при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов; перенесенное детское инфекционное заболевание - при неспецифических аденопатиях. Рентгено-томографическое обследование устанавливает преимущественно одностороннее поражение корня при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и двусторонний однотипный характер при неспецифических процессах. Неспецифические изменения выражаются в основном периваскулярными и перибронхиальными, иногда паренхиматозными инфильтрациями в нижних отделах легких; при увеличении лимфатических узлов структура их однородна. Инфильтративный туберкулеа внутригрудных лимфатических узлов имеет одностороннюю или ассиметричную (при более редкой двусторонней) локализацию, структура измененных лимфатических узлов неоднородная. Диагностическая бронхоскопия при неспецифических аденопатиях выявляет разлитой двусторонний эндобронхит, при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов также может быть эндобронхит, но он обычно ограниченный, односторонний. При динамическом наблюдении неспецифические аденопатии дают инволюцию с исходом в рассасывание через 2-3 недели от начала заболевания. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов медленно поддается обратному развитию, оставляет после себя обызвествленные лимфатические узлы в корнях легких.

План лечения больного

1.Режим стационарный

2.Стол общий

3.Этиотропная специфическая терапия по 2Б режиму (индивидуально), так как имеется риск развития лекарственной устойчивости из-за тубконтакта с отчимом, у которого имеется МЛУ к изониазиду и рифампицину.

В интенсивную фазу лечения (3 мес.) назначают противотуберкулезные препараты:

• основного ряда:

А)Пиразинамид 0,5 г х 1 раз в день, утром после еды ( из расчета 25 мгкг)

Rp: Тав Pirazinamidi 0,5 N60

D.S. По 1 табл х 1 раз в день, утром после еды.

Пиразинамид- синтетический противотуберкулезный препарат. Действует бактерицидно на внутриклеточные микобактерии. Пиразинамид более активен по туберкулостатической активности чем ПАСК, хотя уступает изониазиду, стрептомицину, рифампицину, циклосерину, этионамиду, канамицину, флоримицину. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Его активность не снижается в кислой среде казеозных масс. Пиразинамид особенно эффективен у пациентов с впервые выявленным деструктивным туберкулезом. Пиразинамид хорошо проникает в различные ткани и биологические жидкости. Метаболизируется в печени с образованием пиразинойной кислоты, обладающей фармакологической активностью. 70% от принятой дозы препарата выводится с мочой (преимущественно в виде метаболитов) в течение 24 ч. Назначают в суточной дозе 20-30 мг/кг массы тела в 1-3 приема. Препарат можно назначать в дозе 90 мг/кг массы тела 1 раз в неделю или по 2-2.5 г 3 раза в неделю, или по 3-3.5 г 2 раза в неделю с учетом массы тела больного. Побочное действие: тошнота, рвота, диарея, артралгии, гиперурикемия, аллергические реакции в виде кожной сыпи, зуда, ангионевротического отека, редко: обострение подагры, фотосенсибилизация. Противопоказания: выраженное нарушение функции печени;подагра; беременность; повышенная чувствительность к препарату.

Б) Этамбутол 0,4 г 1 раз в день, вечером после еды (20 мгкг)

Rp: Тав Etambutoli 0,4 N60

D.S. По 1 табл х 1 раз в день, вечером после еды.

Этамбутол действует бактериостатически; проникает в активно растущие клетки микобактерий, ингибируя синтез РНК, нарушает клеточный метаболизм, вызывает прекращение размножения и гибель бактерий. Активен только в отношении интенсивно делящихся клеток. Подавляет рост и размножение микобактерий туберкулеза, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, этионамиду, канамицину. При монотерапии устойчивость микобактерий развивается достаточно быстро.

Противопоказания: гиперчувствительность, неврит зрительного нерва, катаракта, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз, подагра, детский возраст (до 13 лет), ХПН, беременность, период лактации.

Побочные действия: со стороны нервной системы и органов чувств: слабость, головная боль, головокружение, нарушение сознания, дезориентация, галлюцинации, депрессия, периферический неврит (парестезии в конечностях, онемение, парез, зуд), неврит зрительного нерва (снижение остроты зрения, нарушение цветового восприятия, в основном зеленого и красного цветов, цветовая слепота, скотома). Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, тошнота, рвота, гастралгия, нарушение функции печени - повышение активности "печеночных" трансаминаз. Аллергические реакции: дерматит, кожная сыпь, зуд, артралгия, лихорадка, анафилаксия. Прочие: гиперурикемия, обострение подагры. Передозировка. Симптомы: тошнота, рвота, галлюцинации, полиневрит. Лечение: симптоматическое.

Способ применения и дозы: при проведении первичного лечения - 15 мг/кг 1


8-09-2015, 23:11