Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургия»
Курс «Стоматология»
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.
Митрошин А.Н.
Преподаватель: к.м.н., доцент
Иванов П.В.
Курсовая работа
Академическая история болезни
---------------------------------
Куратор: --------------------
1. Паспортная часть
ФИО больного: ---------------------------
Возраст: 12.11.1959 (47 лет)
Профессия: не работает
Место жительства: --------------------------------------------------------
Дата и час поступления: 21.05.2007 , 14.55- 15.10
Кем направлен больной: областная поликлиника
Предварительный диагноз: Обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Клинический диагноз: Обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Аллергологический анамнез, переносимость антибиотиков: аллергических реакций не отмечает, все лекарственные препараты переносит хорошо
Дата курации: 21.05.2007 – 28.05.2007
2. Жалобы
Предъявлены жалобы в момент поступления на боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица.
Основные жалобы:
Жалобы на боли: постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева.
Жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, плохой сон.
Жалобы, связанные с нарушением функции органов:
Со стороны сердечно-сосудистой системы тоны сердца приглушены; со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено.
3. История развития заболевания
Со слов больного зимой заболел зуб на верхней челюсти слева, позже в апреле появился отёк, обратился к стоматологу по месту жительства, была назначена противовоспалительная терапия, зуб не удалили. Отёк прошёл, но сохранилась заложенность носа слева. Около 10-12 дней назад был удалён 6 зуб на верхней челюсти слева в городе Москва. Со слов больного, из лунки выделилось немного гноя. С тех пор беспокоит гнойное отделяемое из левого носового хода и боль в верхней челюсти слева. Был осмотрен лор-врачём в городе Пушкин 14.05.2007 года.
Диагноз: Левосторонний одонтогенный гайморит. Направлен 21.05.2007 года из Городищенской ЦРБ на консультацию в Областную больницу. Осмотрен лор-врачём, врачём-стоматологом областной поликлиники. Госпитализирован в 16 отделение.
4. История жизни
Родился в селе Верхняя Елюзань. Роды без особенностей, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. С 6 лет посещал среднюю школу. Образование неполное среднее (6 классов). Питание регулярное, сбалансированное. Курит 2 пачки в день с 16 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось.
Семейный анамнез. Женат, имеет 2 детей.
Наследственность. Наследственной предрасположенности нет.
Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.
5. Объективное исследование больного
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней тяжести
Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени
Положение пациента: активное
Температура 36,8о С
Пульс 72 в минуту
ЧДД 16 в минуту
Артериальное давление правая рука120/80 мм. рт. ст.
Левая рука 115/80 мм.рт.ст.
Рост: 168 см
Тип телосложения: нормостенический
Вес: 65 кг
Исследование кожи и слизистых оболочек:
Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная.
Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет
Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей – 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено незначительное увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева. Другие лимфатические узлы не пальпируются, что соответствует норме.
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Опорно-двигательный аппарат
Мышцы
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Кости.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.
Суставы.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не наблюдается.
Органы дыхания
Осмотр: носовое дыхание нарушено через левый носовой ход, гнойное густое отделяемое, внешних деформаций носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Охриплости и афонии не выявлено. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе.
Экскурсия нижнего края легких достаточная 5 см
Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой в симметричных участках грудной клетки. Грудная клетка эластичная, хруста и крепитации нет.
Перкуссия легких: перкуторный звук легочный над передними, боковыми и задними отделами легких, одинаковый над симметричными участками.
Гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких
| Границы | Слева | Справа |
| Спереди | 4 см | 4 см |
| Сзади | Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон. | |
Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких по линиям
| Границы | Правое легкое | Левое легкое |
| Около грудинная линия | 5 межреб. | - |
| Средне ключичная линия | 6 ребро | - |
| Переднеподмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| Среднеподмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| Заднеподмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Аускультации легких: в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сердечной области: при осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1,5 см от правого края груди | На уровне срединной линии тела |
| Верхняя | 3 ребро | 4 ребро |
| Левая | По левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье | На 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца |
Границы сердца соответствуют норме
Размеры сердца: поперечник 14 см, длинник 15 см.
Ширина сосудистого пучка 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Аускультации сердца: ритм синусовый, в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) не обнаружено. Первый тон выслушивается на верхушке сердца после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже второго тона. Второй тон на основании сердца, где выше и громче первого тона, следует после короткой паузы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов:Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, "пляски каротид", симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и "caput medusae" нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковуювеличину; пульс аритмичен, частота 79 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный , равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях стопы.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.
Артериальное давление ( столическое и диастолическое)
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 115 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Ширина сосудистого пучка – 6 см
Мочевыводящая система
Почки и мочевыводящие пути: гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют, симптом Пастернацкого отрицательный.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется перкуторно.Нервная система.
Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена.
Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено.
Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный.
Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена.
Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны.
Органы пищеварения
Осмотр:
Язык обложен. Слюна густая и тягучая. Изо рта неприятный запах.
Живот нормальной округлой формы, симметричен. Не вздут, мягкий, безболезненный. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. сavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено.
Аускультация:
Желудок.
При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускульто-аффрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
Перкуссия:
жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Поверхностная пальпация живота: болезненности нет, умеренное напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца отсутствуют, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация живота (глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско):
Сигмовидная кишка расположена правильно в виде гладкого, плотноватого, безболезненного легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметром 4 см, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, выявляется урчание.
Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 6 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, легко и значительно смещается, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, эластического валика, практически безболезненного. Привратник пальпируется в виде эластичного, косорасположенного безболезненного цилиндра, размером 2 см.
Печень и желчные пути: печень не выступает за край реберной дуги, эластичная, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Селезенка:
Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии – длинник –8 см, поперечник 6 см; не пальпируются.
Местные изменения ( status lokalis )
Лицо практически симметричное, незначительно увеличены лимфатические узлы подчелюстные слева, безболезненные. Открытие рта в полном физиологическом объёме. В полости рта лунка 26 в стадии эпителизации, гнойного отделяемого нет. Умеренная гиперемия слизистой оболочки в области передней стенки гайморовой пазухи и в области лунки 26. пальпация безболезненна.
На рентгенограмме ППН – затемнение левой пазухи больше половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.
Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
6. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Обоснование: Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного на постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около 10-12 дней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.
7. План обследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография верхней челюсти.
8. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного
Рентгенография верхней челюсти: На рентгенограмме верхней челюсти слева – затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.
Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита.
Общий анализ крови: 22.05.07
| Показатели | Норма | |
| Гемоглобин | 149 | 118-166 гл |
| Эритроциты | 4,79 | 3,5-5,0 *10 12 л |
| Лейкоциты | 9,9 | 4,0-9,0* 10 9 л |
Нейтрофилы: палочкоядерные сегментноядерные |
6 53 |
1-6% 45-70% |
| Базофилы | 1 | 0-5% |
| Лимфоциты | 33 | 18-40% |
| Моноциты | 7 | 2-9% |
СОЭ 12 мм/час
Биохимический анализ крови 22.05.07
| Показатели | Норма | |
| Общий белок | 68 | 65-85 ммоль/л |
| ПТИ | 88 | 6,9-10,5% |
| Билирубин | 13,6 | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Глюкаоза | 5,2 | 3,5-5,5ммоль/л |
Общий анализ мочи: 23.05.07
| Показатели | |
| Количество | 150 мл |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Цвет | Желтая |
| Плотность | 1021 |
| Белок | нет |
Микроскопический анализ мочи: 15.03.07
| Показатели | |
Эпителий: переходной |
0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 5-6в поле зрения |
9. Клинический диагноз
Клинический диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.
Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около 10-12 дней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек ; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.
10. План и методы лечения больного
1. Клинико-лабораторное обследование, консультация лор-врача.
2. Антибактериальная терапия:
Rp.: Cefotaxim 1,0
D.t.d. №10
S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.
3. Местное лечение:
· Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%
D.t.d. № 2
S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней.
· Пункция верхнечелюстной пазухи.
23.05.07.
Прокол был произведён через нижний носовой ход, предварительно была выполнена анемизация нижнего и среднего носового ходов путем смазывания 2% раствором дикаина с адреналином. После прокола получено жидкое зловонное гнойное содержимое и после этого при слабом давлении налита промывная вода. При обратном токе получена молочно-мутная жидкость с комками гноя. Затем произведено промывание пазухи дезинфицирующим раствором: раствором фурацилина.
Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%
D.t.d. № 5
S. Для промывания верхнечелюстной пазухи методом перемещения жидкости. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку.
25.05.07
Прокол был произведён через нижний носовой ход, предварительно была выполнена анемизация нижнего и среднего носового ходов путем смазывания 2% раствором дикаина с адреналином. После прокола получено жидкое зловонное гнойное содержимое и после этого при слабом давлении налита промывная вода. При обратном токе получена молочно-мутная жидкость с комками гноя. Затем произведено промывание пазухи дезинфицирующим раствором: раствором фурацилина.
Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%
D.t.d. № 5
S. Для промывания верхнечелюстной пазухи методом перемещения жидкости. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку. Оперативное вмешательство – гайморотомия.
13. Дневники наблюдений
21.05.07
Больной чувствует себя удовлетворительно, жалобы на боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица. tвечером 36,8,
Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин
АД правая рука 120/80 мм.рт.ст.
левая рука 115/80 мм.рт.ст.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации.
Назначено:
Режим общий.
Стол №15
Rp.: Cefotaxim 1,0
D.t.d. №10 inamp.
S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.
Осмотр лор-врача.
23.05.07
Отмечается улучшение общего состояния больного, жалобы на небольшую боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица, гнойный насморк. tвечером 36,6.
Пульс 76/мин, ЧДД 18/мин
АД правая рука 120/70 мм.рт.ст.
левая рука 115/70 мм.рт.ст.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание.
Окружающие ткани гиперемированы.
Назначения:
Режим общий.
Стол №15
Антибактериальная терапия:
Rp.: Cefotaxim 1,0
D.t.d. №10
S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в
8-09-2015, 23:17