Особые указания: в начале лечения возможно усиление кашля, увеличение количества мокроты. Назначают только в комбинации с др. противотуберкулезными ЛС. При проведении длительной терапии необходимо регулярно контролировать функцию органа зрения, картину периферической крови, а также функциональное состояние печени и почек. В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Взаимодействие: усиливает эффекты противотуберкулезных ЛС, нейротоксичность ципрофлоксацина, аминогликозидов, аспарагиназы, карбамазепина, солей Li+, имипенема, метотрексата, хинина.
• резервного ряда:
В) Протионамид 0,25 г после еды в 1 раз в день в обед (12,5 мгкг)
ПРОТИОНАМИД- Тиоамид a -пропилизоникотиновой киcлоты, или 2-пропил-тиокарббамоил-4-циридин. Химически близок к этионамиду, отличается лишь заменой этильного радикала (С 2 Н 5 ) в положении 2 на пропильный (СзH ). По противотуберкулезной активности существенно не отличается от этионамида, но лучше переносится. Может применяться в комбинации с изониазидом, пиразинамидом, циклосерином и другими противотуберкулезными препаратами. Препарат рекомендуется при плохой переноснмости этионамида, однако из-за перекрестной устойчивости, его не следует назначать при развитии у микобактерий туберкулеза устойчивости к этионамиду. Принимают внутрь после еды. Взрослым дают по 0,25 г 3 раза в день; при хорошей переносимости - по 0,5 г 2 раза в день (1 г в сутки). У больных старше 60 лет и при массе тела менее 50 кг, суточная доза не должна превышать 0,75 (чаще всего по 0,25 г 2 раза в сутки). Детям назначают из расчета 10 - 20 мг/кг в сутки. При применении препарата возможны желудочно-кишечные расстройства, кожные реакции, головокружение, тахикардия, слабость, парестезии, но побочные явления менее выражены, чем при применении этионамида.
Г) Канамицин 0,3 г в/м ,1 раз в день утром (15 мгкг)
Аминогликозидный антибиотик I поколения, противотуберкулезный препарат II ряда. Продуцируется лучистым грибом Streptomyces kanamyceticus или другими родственными микроорганизмами. Представляет собой комплекс из трех компонентов, главный компонент которого — канамицин А (обычно определяемый как канамицин), и канамицины В и С — два минорных компонента. Выпускается в виде двух солей — канамицина моносульфата (таблетки для приема внутрь) и канамицина сульфата (порошок/раствор для парентерального применения, пленки глазные). Канамицина моносульфат — белый кристаллический порошок без вкуса и запаха. Легко растворим в воде, практически нерастворим в спирте. Устойчив в растворах щелочей. Канамицина сульфат — порошок или пористая масса белого цвета. Очень легко растворим в воде.
Фармакологическое действие - антибактериальное широкого спектра, бактерицидное, противотуберкулезное. Активно проникает через клеточную мембрану и необратимо связывается со специфическими белками-рецепторами на 30S субъединице рибосом. Нарушает образование комплекса между матричной (информационной) РНК и 30S субъединицей рибосомы. В результате происходит ошибочное считывание информации с РНК и образуются неполноценные белки, полирибосомы распадаются и теряют способность синтезировать белок. Нарушает структуру и функции цитоплазматических мембран, вызывает гибель микробной клетки. Активен в отношении Mycobacterium tuberculosis, в т.ч. штаммов, устойчивых к стрептомицину, ПАСК, изониазиду и другим противотуберкулезным средствам, кроме виомицина и капреомицина. Действует на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Escherichia coli, индол-позитивные и индол-негативные штаммы Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus influenzae, Enterobacter spp., Yersinia spp., Klebsiella pneumoniae, Neisseria gonorhoeae, Neisseria meningitidis, Serratia marcescens, Staphylococcus spp., кроме метициллинорезистентных штаммов), включая микроорганизмы, устойчивые к тетрациклину, эритромицину, хлорамфениколу и кислотоустойчивые бактерии. Менее активен в отношении Pseudomonas spp. Не действует на Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp., анаэробы, дрожжевые грибы, вирусы и простейшие. Бактерии достаточно быстро приобретают устойчивость к канамицину; для лечения туберкулеза используется при устойчивости возбудителя к другим противотуберкулезным средствам I и II ряда (за исключением виомицина).
Д) ПАСК 2,0 г 2 раза утром и вечером (200 мгкг).
Кислота парааминосалициловая (ПАСК) в форме натриевой соли — туберкулостатическое средство. Конкурирует с ПАБК и ингибирует синтез фолата в микобактериях туберкулеза. Хорошо абсорбируется после приема внутрь. В СМЖ проникает при воспалении мозговых оболочек. Легко проникает через гистогематические барьеры и распределяется в тканях организма. При в/в введении почти мгновенно проникает в органы и ткани, создавая в них высокие концентрации. Метаболизируется преимущественно в печени через 30-60 мин после введения, где происходит его ацетилирование и соединение с глицином. За сутки с мочой выводится 90-100 % введенной дозы. Общий клиренс зависит как от скорости метаболизма, так и от почечной экскреции. Противопоказания: гиперчувствительность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, гепатит, цирроз печени; амилоидоз внутренних органов, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, энтероколит (обострение), микседема (некомпенсированная), нефрит, декомпенсированная ХСН (в т.ч. на фоне порока сердца), тромбофлебит, гипокоагуляция, беременность, лактация. С осторожностью. Эпилепсия.
Побочное действие: снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боль в животе, диарея или запоры, гепатомегалия, повышение активности "печеночных" трансаминаз, гипербилирубинемия; протеинурия, гематурия, кристаллурия. Редко - тромбоцитопения, лейкопения (вплоть до агранулоцитоза), лекарственный гепатит, В12-дефицитная мегалобластная анемия. Аллергические реакции - лихорадка, дерматит (крапивница, пурпура, энантема), эозинофилия, артралгия, бронхоспазм. При длительном применении в высоких дозах - гипотиреоз, зоб, микседема. Применяют в комбинации с более активными противотуберкулезными ЛС. При лечении рекомендуется контролировать активность "печеночных" трансаминаз. Снижение функции почек на фоне туберкулезной интоксикации или специфического поражения не являются противопоказанием к назначению. Развитие протеинурии и гематурии требуют временной отмены препарата.
4. Патогенетическая терапия.
Курс преднизолона 1мг/кг, в максимальной дозе 20мг, с постепенным снижением дозы, с целью достижения противовоспалительного, десенсибилизирующего, антитоксического эффекта.
Аспаркам по 1 таб. 3 раза в день.
5. Физиолечение:
УЗИ с тиосульфатом натрия, утром 1 раз в день.
При применения ультразвука активируются крово- и лимфообращение, механизмы неспецифической иммунологической реактивности организма; повышается фагоцитоз; изменяется скорость биохимических реакций; повышается дисперсность коллоидов клеток, изменяется рН.
6.Витаминотерапия:
Витамин В6 0,6 в/м одновременно с применение этиотропной специфической терапии.
Мультитабс по 1 таб. 1 раз в день.
Витамины являются кофакторами ферментов, участвующих практически во всех видах обмена веществ. Потребность в витаминах резко возрастает при туберкулезе из-за туберкулезной интоксикации и действия специфических противотуберкулезных препаратов.
Дневники
22.09.10 Температура тела 36,7С°. ЧСС 80 уд/мин. ЧДД 18 в мин. АД 110 и 80 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Активен. Спал спокойно. Аппетит избирательный. Носовое дыхание умеренно затруднено. Кожа чистая, бледная, слизистые обычной окраски. Имеются периорбитальные тени. Тоны сердца ясные, ритмичные. Над лёгкими дыхание везикулярное, перкуторно легочный звук. Живот безболезненный, печень + 1 см, край гладкий, безболезненен. Стул в норме. Преобладает ночной диурез.
23.09.08. Температура тела 36,6С°. ЧСС 78 уд/мин. ЧДД 17 в мин.АД 110 и 80 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Носовое дыхание умеренно затруднено. Кожа чистая, зев спокойный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Над лёгкими дыхание везикулярное. Живот безболезненный, печень + 1см. Стул и диурез в норме.
Прогноз для жизни:
При своевременной правильной терапии – благоприятный. Больной подлежит диспансерному учету, и постоянному наблюдению у фтизиатра, III группа диспансерного учета; он должен проходить контрольное обследование 1 раз в 6 мес. и при наличии факторов, снижающих сопротивляемость организма, 1—2 раза в год получать 2—3-месячные курсы противорецидивного лечения противотуберкулезными средствами.
Течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов может быть гладким — без обострений и осложнений. В этом случае под влиянием лечения быстро (через 1—2 мес.) нормализуются температура тела и гемограмма. К 3—4 мес. от начала лечения отмечается значительное рассасывание воспалительных изменений во внутригрудных лимфатических узлах, к 10—12 мес., если не наступило полного рассасывания, в них выявляется кальцинация.
Однако нередко при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов возникают осложнения. Наиболее характерно специфическое поражение бронхов вследствие перехода процесса с прилегающих лимфатических узлов. Возможны инфильтративно-продуктивные изменения стенки бронха, формирование лимфобронхиальных свищей, при заживлении которых образуются рубцы, деформирующие просвет бронхов. Туберкулезному процессу часто сопутствует неспецифический катаральный эндобронхит. К осложнениям туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов относят также ателектатически-пневмонические процессы, экссудативный плеврит, диссеминацию в легкие. Иногда казеозные массы из околотрахеальных лимфатических узлов прорываются в просвет трахеи с формированием свища трахеи.
При медленном прогрессировании воспалительных изменений во внутригрудных лимфатических узлах на фоне гиперергической реактивности — хронически текущем первичном туберкулезе — в различных органах и тканях отмечаются параспецифические изменения, которые клинически проявляются полисерозитом, полиартритом Понсе и другими «масками» первичного туберкулеза.
8-09-2015, 23:11