Классификация гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза

Введение

Частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) в варьирует в зависимости от изучаемой популяции и используемой их методов исследования. По литературным данным, она составляет. 30 случаев на 1000 населения. Уровень смертности от кровотечений из ВОПТ колеблется в пределах. 5-10% и имеет тенденции к снижению. От кровотечений умирают в основном люди с выраженной сопутствуем патологией в прклонном возрасте

Доля, гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза среди всех желудочно-кишечных кровотечений(ЖКК) непрерывно увеличивается. По литературным данным она доходит до 75% от_ числа всех ЖКК, поступающих в клиники, в то время как результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными, а послеоперационная летальность достигает 7,5-27%. Летальность при рецидиве кровотечения остаётся высокой и не имеет тенденции к снижению: её уровень в среднем оставляет З0-40. Это определят актуальность проблемы.

Пристальное внимание к данной, проблеме привело в последние годы к развитию новых методов диагностики и лечения кровотечений, из ВОП, что значительно расширяет возможности клиницистови позволяет надеяться на улучшение результатов лечения, этогогрозного осложнения.

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно-избирательной тактики.

Основное значение в успешном лечении кровотечений в ЖКT имеет ранняя диагностика их причин.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения Складывается из трёх основных компонентов:

1. Установление факта ЖКК

2. Оценка степени тяжести кровотечения

3. Верификация источника кровотечения

Установление факта ЖKK осуществляется хирургом приёмного покоя стационара на основании клинической картины заболевания. Наиболее постоянным кровотечения из ЖКТ кровавая рвота(hematomesis)или рвота « кофейной гущей» Наблюдается у 60-70% больных, чёрный cтул (melena) и симптомокомплекс острой кровопотери. Наличие и выраженность этих симптомов зависит локализации источника кровотечения, объёма и скорости кровотечения, а также адаптационных возможностей организма. Кровопотеря в 60 мл может привести появлению чёрного стула. Истинная мелена возникает при кровопотере, объёмом примерно 500 мл. Мелена свидетельствует о кровотечении, из отделов, расположенных проксимальное слепой кишки.. При кровопотере объёмом более 1000 мл из прямой кишки может выделяться кровь. Симптомокомплекс острой кровопотери включает ощущение слабости, шум в ушах мелькание мушек перед глазами, Сердцебиение холодный пот. У 12—16% отмечается потеря сознания.

Классификация кровотечений

Выделяют три степени кровопотери (Горбашко, 1974):

1-я степень - лёгкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия- до 100 ударов в 1мин,АД- в норме, ЦВД-5-15СМ.вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК -до 20% к должному .Метаболического ацидоза нет.

2-я степень - средняя кровопотеря: общее состояние Прежней степени тяжести, пульс-до 120 ударов в 1 минуту, АД - не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД- меньше 5 см. вод. ст., умеренная олигоурия, гемоглобин- от 100 до 80 г/л, дефицит ОПК -от 20-до 29%. Компенсированный метаболический ацидоз.

3-я степень - тяжелая кровопотеря: стояние тяжелое, пульс - больше 120 ударов в 1 мин, АД -ниже 80 мм. рт. ст. ,ЦВД-0,олигоурия,гемоглобин меньше 80- г/л, дефицит ОЦК-30% и более. Метаболический и дыхательный ацидоз.

Дальнейшее уменьшение ОЦК ведет к шоку который появляется артериальной гипотонией, тахикардией, периферической вазоконструкцией и ишемическим нарушением ишемия миокарда, спутанность сознания, резкое уменьшение диуреза. Выделяют три стадии геморрагического шока:

1- стадия - компенсированный геморрагический шок – по сути не отличается от тяжелой кровопотери 3-й степени.

2 –стадия - декомпенсированный обратимый шок (синдром малого выброса). Больной заторможен, иногда беспокоен. Слизистые оболочки цианотичны. Резко снижено АД. Выраженная олигаурия и метаболический ацидоз.

3 – стадия – декомпенсированный, необратимый шок. Сознание отсутствует. Мраморный вид кожных покровов. Артериальное давление не определяется. Анурал и ацидоз углубляется.

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

По характеру изменений слизистой оболочки все кровотечения из ВОПТ можно разделить на две большие группы: язвенные и не язвенные.

К язвенным кровотечениям относится кровотечение из :

- пептических язв и эрозий;

- острых язв и эрозий;

- изъязвленных опухолей;

- изъязвленных дивертикулов и пр.

Кровотечение из пептической язвы

Пептическая язва является наиболее частой причиной кровотечения из ВОПТ – около 50% всех кровотечений. Язвы, образующиеся при язвенной болезни, осложняются кровотечением у 15% больных. Соотношения кровоточащих желудочных и дуоденальных язв – 1:2-4, что отражает обычную частоту локализации язв при ЯБ. По данным Ю.М. Панцырева и соавтор.(1998), кровотечения из анастомоза -4,3%, сочетанных язв -2,8%. Наиболее тяжелые кровотечения отмечаются из язв, локализующихся на задненижней стенке луковицы ДПК и малой кривизне тела желудка, а также из язв анастомоза.

Кровотечение из пептической язвы обусловлено эрозией артерии в ее дне обычно в острой фазе развития язвы, когда процессы альтерации наступают быстро и преобладают над процессами воспаления и регинрации (Jahnston,1990).

Кровотечение из острых эрозивно–язвенных поражений

Среди причин острых кровотечений из ВОПТ острая эрозии и язвы оставляют соответственно 7% и 13%.

Острые эрозии и язвы развиваются вследствие нарушения баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки в результате разных причин (стресс, шок, прием ульцерогенных препаратов, заболевание ЦНС, ожоговая болезнь, тяжелые заболевания в стадии декомпенсации и др.)

Наиболее часто острые эрозивно-язвенные поражения возникают в послеоперационном периоде после тяжелых операций. Эти изменения развиваются в основном на 3-5-е сутки после операций.

Острые эрозии и язвы чаще осложняются кровотечением (30-40% случаев), чем хронические. Это объясняется тем, что при острых поражениях процессы альтерации развиваются быстрее, чем процессы воспаления, а сосуды не успевают тромбироваться.

Кровотечение из острых язв часто носят профузный характер и трудно поддаются эндоскопическим методом лечения.

Летальность при кровотечениях из острых эрозий и язв, по данным НИИ им. Н.В. Склифосовского (1998), составляет 14,8%.

Особенности гигантских гастродуоденальных язв, как объекта эндоскопии

Наиболее значимым с тактической точки зрения является выявление у больных с ЖКК кровоточащих гигантских гастродуоденальных язв,- прежде всего потому, что возможности спонтанной остановки кровотечения из них минимальны, а рецидив кровотечения наступает практически в 100 %. В силу этого в их отношении используется максимально активная хирургическая тактика.

В последнее время отмечается как относительный так и абсолютный рост числа ГГДЯ (Николаев И.О. 1990).

Гигантскими считаются язвы диаметром более 3 см при локализации в желудке и диаметром более 2,0см. при дуоденальной локализации (Бачев И.И., 1988,Гриберг А.А., Затевахин И.И., Щегалев А.А.,1996).

ГГДЯ является потенциально осложненными. ГГДЯ в 85% случаев диспиностировались только после развития осложнений, из которых наиболее частыми являются кровотечения – 89% и пенетрации – 83%.ГГДЯ представляют собой острый прогрессирующий некротический процесс, всегда приводящий к осложнениям – кровотечение, пенстрация и перфорация. В 100% случаев при фиброгастроскопии в дне ГГДЯ удается обнаружить признаки геморрагии даже в том случае , когда клинические проявления кровотечения отсутствуют. К таким признакам относились наличие инкрустаций солянокислого гематина или наличие тромбированных сосудов различного диаметра в дне язвы. Таким образом, любая ГГДЯ является потенциально кровоточащей. Следующая особенность ГГДЯ – полиморфизм патоморфологических изменений: в пределах одного и того же изъязвления удается обнаружить зоны как активного некротического процесса, так и зоны идущей эпитализации, заживления. Следствием полиморфизма патоморфологических изменений при ГГДЯ является мультицентричность, множественность источников кровотечения.

В язвах меньшего диаметра (до1,5 см)обычно существует один крупный источник кровотечения. Поэтому как первичное кровотечение, так и рецидив его развивается из одного и того же источника, который был обнаружен при первичной ФГС. В отличие от дефектов меньшего диаметра, при ГГДЯ рецидив кровотечения в большинстве случаев связан с образованием нового источника кровотечения. Кроме образования нового источника кровотечения в дне самой ГГДЯ, нередко происходит образование острых изъязвлений в отделах желудка, удаленных от самой ГГДЯ, которые являются дополнительным источником кровотечения. Образование этих острых изъязвлений, вероятно, связано с ишемией слизистой желудка на фоне геморрагического шока и дефицита ОЦК. При этом количество таких «свежих» острых изъязвлений достигает 6-8 при диаметре до1,0 см. В ряде случаев такие новые источники кровотечения образуются на протяжении 4-5 суток несмотря на проводимую терапию.

Эндоскопическая диагностика острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Основным методом диагностики локальных причин кровотечения из ВОПТ является эзофагогастродуоденаскопия(ЭГДС), которая имеет определенные преимущества. Простоты воспаления ЭГДС позволяет провести исследования у постели больного. О на редко дает осложнения, обладает высокой диагностической значимостью и , самое главное, позволяет использовать лечебные методы воздействия на ЭГДС можно прогнозировать возможность рецидива кровотечения, что определяет дальнейшую тактику ведения больного.

Диагностическая ценность эндоскопии при остром кровотечении из ВОПТ составляет 76-90%, соответственно различным сериям и популяциям обследуемых пациентов (Rollhauser и Flesher, 1998).

Отечественные авторы дают более высокий процент диагностики – до 98-100%(Панцерев и соавтор,1998).Источник кровотечения вдвое чаще не выявляется у пациентов старше 80 лет.

Большинство больных с ЖКК поступают в экстренном порядке. В силу этого первичный эндоскопический осмотр в 78% случаев вынужденно проводится на неподготовленном желудке при тяжелом состоянии пациента. Это определяет относительно низкую информативность первичного осмотра, составляющую около 68%. Выполнение ФГС затруднено из-за наличия в просвете желудка пищевых масс, измененной и свежей крови , застойного содержимого, особенно при явлениях стеназирования (до 23% случаев). Кроме того, больные с ГГДЯ в 43% случаев имели тяжелую сопутствующую патологию, которая приводила к появлению относительных противопоказаний к выполнению ФГС, что на фоне тяжелого состояния пациента не позволяло в полном объеме использовать традиционно применяемые методы повышения ее информативности, приводящие к удлинению времени исследования. В этом случае ФГДС выполнялось повторно до 3-х раз в ближайшие 6-12 часов после активной подготовки желудка на фоне интенсивной инфузионной терапии, которая в 35% случаев проводилась в условиях реанимационного отделения. Информативность повторных ФГДС, выполняемых после подготовки, составила 97,3%.

К трудностям эндоскопической диагностики ГГДЯ приводят и особенности, свойственные самим ГГДЯ, как специфическим образованием. В ряде случаев (до5% в зависимости от квалификации эндоскописта), при активно перистальностирующем желудке, заполненном содержимым, язва диаметром более 3,0см. пропускается, тогда как другие образования меньшего диаметра лежа обнаруживаются эндоскопистом. Такая парадоксальная ситуация связана с тем, что на фоне бледной слизистой и язве больного диаметра, не помещающейся целиком в поле зрения эндоскопа, утрачивается контраст м/у бледной слизистой, покрытой налетом пищевых масс, и дном язвы, покрытой фибрином. Нередко язва подвергается деформации и как бы «присборивается « и истинный размер ее занижается, из-за чего язва не квалифицируется как гигантская.

При обнаружении кровоточащей ГГДЯ эндоскопист сталкивается с трудностями, обусловленными полиформизмом и мулетицентричностного источников кровотечения. Источника кровотечения требует детального описания каждого из них с точки зрения вероятности рецидива или степени активности кровотечения.

Изъязвления Дьелафуа – редкая причина кровотечения из ВОПТ, потенциально угрожающая жизни. Хотя эта патология была впервые описана Gallard в 1884 г., («простое изъязвление»)французский хирург Дьелафуа в 1987г. Оно состоит из выступающей артерии либо кровоточащей, либо со сгустком без наличия язвы. Чаще располагается в кардии и верхних отделах желудка, но может локализоваться в любом отделе желудка и даже в тонкой и толстой кишке.

Эндоскопические критерии изъязвлений Дьелафуа:

-активное кровотечение (струйное или потоком) из участка неизмененной слизистой оболочки или видимого сосуда с кишечным дефектом слизистой оболочки вокруг него;

- фиксированный тромб на слизистой оболочке, после удаления, которого открывается крошечный дефект с сосудом в центре.

В случае, если при эндоскопическом осмотре локальная причина кровотечения не выявлена, а в желудке много крови, после тщательного промывания рекомендуется повторный осмотр. Осмотру всех отделов слизистой оболочки желудка помогает изменения положения больного на столе.

Отдельные авторы считают, что это патология встречается чаще, чем диагисстируется.

Этапные задачи эндоскописта при желудочно-кишечных кровотечениях

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно- избирательной тактики. Это предполагает не только диагностику, но и формирование групп больных, требующих экстренных и срочных операции на основании прогностических критериев. К таким больным относятся те пациенты, у которых возможности спонтанного и медикаментозного низка, а вероятность рецидива кровотечения высока.

При поступлении больных с ЖКК эндоскопист должен на основании клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования принять ряд решений.

1. Сформулировать первичную диагностическую задачу и уточнить показания к выполнению ФГДС. Для этого он должен уточнить: имеет ли место вообще ЖКК, каков возможный калибр источника кровотечения, уровень его расположения. Кроме того, необходимо оценить, чем определяется тяжесть состояния больного: собственно ЖКК или характером сопутствующей (конкурирующей) патологии.

2. Оценить целесообразность проведения экстренной ФГДС на основании сопоставления риска развития осложнений и предполагаемой информативности исследования.

При этом должны приняты во внимания несколько групп факторов:

- Переносимость ФГДС, определяемый степенью подготовленностью желудка к исследованию, наличием других факторов, затрудняющих осмотр, соответствием качества имеющейся аппаратуры задачам исследования. Осмотру должна быть доступна большая часть поверхности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, иначе результаты ФГДС не могут быть признаны достоверными.

- Предполагаемые результаты исследования должны иметь существенную роль при определении тактики лечения.

3. Если на основании сопоставления всех вышеописанных факторов принято решение о невозможности либо нецелесообразности выполнения экстренной ФГДС, то необходимо определить дальнейшую эндоскопическую тактику, согласованную с хирургом.

- Определить объем и сроки выполнения дополнительных методов исследования, необходимых для решения вопросов о целесообразности выполнения ФГДС, выявления противопоказаний (например, ЭКГ при подозрении на острую сердечно-сосудистую патологию).

- Определить пути и способы подготовки больного к отсроченности ФГДС (подготовка ЖКТ, коррекция общего состояния больного - противошоковые мероприятия, гемостатическая терапия и т.п.)

- Определить очередность и место ФГДС среди других лечебно-диагностических мероприятий (рентгеновских, ультразвуковых исследований).

- Определить оптимальные сроки выполнения срочных и отсроченных ФГДС , обеспечивающих наибольшую ее информативность и выполнимость.

4. Согласования с хирургом дальнейшей диагностической и лечебной тактики, а именно- решение вопроса о возможности эндоскопического гемостаза, о показаниях к экстренной или срочной операции, либо переходе к выполнению динамических ФГС, по результатам которых лечебная тактика будет уточнятся.

Приоритетные клинические характеристики гастродуоденальных кровотечений

После выявления клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения для построения диагностического и лечебного алгоритма наиболее целесообразность определения волновой скорости кровотечения (ВСК) (Горбачев В.Н.,1995). Под ВСК с эндоскопической точки зрения мы понимаем группу признаков, отражающих степень выраженности геморрагии в просвет ЖКТ, а также быстроту и динамику развития кровотечения. Различают высокую, среднею и низкую волновую скорость кровотечения (ВВС, СВС, НВС соответственно).

Чем выше ВСК, тем быстрее развивалось заболевания, более ярко выражена клиническая картина ЖКК, вероятнее и скорее наступит рецидив ЖКК. Соответственна, тем активнее должна быть лечебная и диагностическая тактика.

ВСК коррелирует с калибром источника кровотечения. Чем выше ВСК, тем больший калибр источника ЖКК. Кроме того, отмечено приблизительное соответствие размера язвенного дефекта и ВСК.

Зависимость ВСК от диаметра язвенного дефекта

Признаки высокой ВСК

1. Признаки массивного кровотечения в просвет ЖКТ – рвота кровью или сгустками, мелена.

2. Заболевание развивается быстро – в течение 4-8 часов, реже – до 12 часов.

3. Указание на язвенный анамнез могут отсутствовать. Клиника язвенной болезни в период, предшествующей поступлению, как правило стерта либо отсутствует. Превалирует симптоматика геморрагичекого шока.

4. Состояние тяжелое или крайне тяжелое, определяющиеся геморрагическим шоком.

Признаки средней ВСК

1. Признаки значительного кровотечения в просвет ЖКК. Рвота при СВС менее характерна, либо рвотные массы содержат «кофейную гущу».

2. Заболевание развивается обычно в течение 48 – 72 часов.

3. Как правило, имеется длительный язвенный анамнез.

4. Состояние больных тяжелое или средней степени тяжести.

5. Имеются признаки выраженной гемодалюции и глубокой анемии.

Признаки низкой ВСК

1.Признаки длительного или перемежающегося кровотечения в просвет ЖКТ. Рвота нехарактерна, но может быть.

2.Заболевание развивается в течение 2 – 9 суток.

3.Язвенный анамнез существует, но его длительность, как правило невелика.

4.Состояние средней степени тяжести или ближе к удовлетворительному.

5.По анализам крови компенсированная анемия.

Если при ФГДС, выполняемой при ЖКК с высокой ВСК не найдено язвенное поражение, либо калибр найденного источника ЖКК не соответствует ВСК, результат исследования не может быть признан адекватным и должны быть определены сроки повторной ФГДС и использованы дополнительные методы исследования.

Эндоскопическая классификация активности гастродуоденальных кровотечений – средство реализации активной хирургической тактики

Основным документом эндоскопического исследования является его протокол. Совершенство его формы не только позволяет наиболее полно передать впечатление эндоскописта от увиденного, но и фактически определяет методичность осмотра.

Наиболее трудности возникает при списании источников кровотечения и его фазы. Существует необходимость в описаниях, отражающих не просто эндоскопические находки, а тактическую значимость того или иного признака. Это требует боли формализованного подхода к построению протокола эндоскопического исследования.

В качестве средства такой диификации до настоящего времени используются классификация по J.F/Forrest,1974 или модификации(W.Heldveinetal.,1989).

F (Forrest) I-активное кровотечение

FIa- струйное кровотечение

FIb- капельное или «пропотевающее кровотечение»

FII-остановившееся кровотечения

FIIa-видимый тромбированный сосуд в дне язвы

FIIb-дно язвы покрыто тромбом или темным налетом гематина

FIIc-плоское черное пятно (черное дно язвы)

FIII – «состоявшиеся», завершившиеся кровотечения: язва без следов кровотечения, происходившего ранее.

Преимущества этой классификации состоят не только в том, что она позволяет строить прогноз, сколько заостряет внимание на состояние и характере непосредственного источника кровотечения.

Использования такой формализованной классификации улучшает взаимопонимание между хирургами и эндоскопистами. Первые могут корректно формулировать вопросы, а вторые - давать конкретизированные ответы, что определяет однозначность толкования гастроскопических и клинических данных и дает возможность своевременного принятия тактических решений.

Эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Несмотря на то, что надежды, возлагаемые на эндоскопический гемостаз, пока не оправдались, продолжается активная разработка и внедрения в практику разнообразных методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения. Это объясняется тем, что экстренная операция на высоте кровотечения дает высокую летальность, часто не


8-09-2015, 23:32