БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации»
МИНСК, 2008
Инфильтрат в лёгком – это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.
По данным рентгенологического исследования:
1) Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)
2) Округлая тень – одиночная или множественная
3) Легочная диссеминация
4) Усиление легочного рисунка
Субъективные симптомы:
-Неспецифичны
-Могут указывать на поражение дыхательной системы
-Более часто встречается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье
-Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела
-Возможно полное отсутствие субъективных жалоб
Данные физикального обследования:
- Отставание больной половины грудной клетки в дыхании
- Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения
- Тупой или притуплённый перкуторный звук
- Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)
- Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры
1. ПНЕВМОНИЯ
Пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких
По причине возникновения:
-- Первичная пневмония
= бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)
= вирусная (грипп, РВС, ТОРС)
= риккетсиозная (при Ку-лихорадке)
= грибковая (кандиды, актиномицеты)
-- Вторичная пневмония
= в результате нарушения кровообращения (застойная)
= в результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме, бронхолгочный рак)
= в зоне ателектаза
= после токсических воздействий (углекислый газ, уремия)
= бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)
= при аспирации
= липоидная (после аспирации парафина, масла)
Классификация пневмоний
1) Внебольничная
2) Нозокомиальная (внутрибольничная)
3) Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с SARS =ТОРС – вызывается коронавирусами
4) У лиц с иммунодефицитом
5) Аспирационная
По объёму легочного инфильтрата
-Долевая (ранее крупозная)
-Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)
-Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)
-Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)
Подозрение на пневмонию:
1. Анамнез
** связь с перенесённой ОРВИ
** контакт с больным
** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней
** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней
** возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует
2. Жалобы:
** характерные для интоксикационного синдрома
** гипертермия
** кашель
** боль в грудной клетке
** ДН
** возможно полное отсутствие жалоб
2. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ
Классификация:
1. Очаговый Т легких
2. Инфильтративный Т
3. ПТК
4. Туберкулома легких
5. Силикотуберкулёз
6. Казеозная пневмония – как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования
Подозрение на туберкулёз:
- Постепенное начало
- Предшествовал период немотивированного недомогания
- Субфебрилитет, кашель
- Физикальные симптомы выражены слабо
- Синдром легочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли
- Затемнение обычно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги
- «Дорожка» к корню
- В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы
Казеозная пневмония:
· пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса
· без тенденции к ограничению
· наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких
· массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии
· в результате – диссеминация специфического процесса
3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Клиническая классификация, 1990
1. Локальный легочный эозинофилит
· простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины – растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель
· хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины – плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы
2. Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины – лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы
3. Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна
Клиника
- Чаще отсутствует
- Возможны проявления, характерные для пневмонии
- Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню
- Локализуются в различных отделах лёгкого
- Характерна «летучесть»
- Быстрый эффект ГКС
4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ
- Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические частицы
- Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата
- Описаны:
- «Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»
- «Лёгкое птичника»
- «Лёгкое работника табачной плантации»
5. ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
- центральный рак легкого
- периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака
- метастаз в легкие – единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный
- лимфомы легкого
- саркомы легкого
Периферический рак:
o бугристые, неровные контуры тени
o структура тени однородная или с полостями распада
o окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)
o отводящей дорожки к корню нет
o часто увеличены лимфоузлы средостения
Анамнез
o пожилой возраст
o курение
o повторные пневмонии одной локализации
o длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного
Метастатические поражения:
- множественные круглые тени
- необходим поиск первичной опухоли
- чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ
6. ЗАТЕМНЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
= гамартома
= аденома бронха
= хондромы
= невриномы
Требуют диф.диагностики со злокачественными, в т.ч. морфологической
Характерно:
· одиночные образования, существуют на протяжение длительного времени
· чаще шаровидные образования с чёткими контурами
· отсутствует «дорожка»
· окружающая ткань интактна
7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ
- Киста лёгкого с аномальным кровоснабжением ( внутридолевая секвестрация лёгкого)
- Гипоплазия лёгких простая, кистозная, нагноившиеся легочные кисты
- Артериовенозные аневризмы в легких
- Лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы
8. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ
Это группа острых воспалительных процессов в лгких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией
Термины:
Абсцесс – отграниченный гнойник, «множественные абсцессы»
Гангрена
Гангренозный абсцесс ??? На сегодняшний день нет определения
Классификация:
1. Острая гнойно-некротическая деструкция лёгкого
- ограниченная ГНДЛ (с хорошим бронхиальным дренажом; с недостаточным бронхиальным дренажом; с полным нарушением бронхиального дренажа))
- распространённая ГНДЛ (бронхогенная – легочная, легочно-плевральная; гематогенная - легочная, легочно-плевральная)
- ограниченная гангрена (регрессирующая, прогрессирующая)
- распространенная гангрена (прогрессирующая)
2. Хроническая гнойная деструкция лёгких
9. ОЧАГОВЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ
= постпневмонический
= посттуберкулёзный
10. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО (ТЭЛА)
Развивается не у всех больных, перенесших ТЭЛА
* диагностика основаниа на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования, в т.ч. ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ
* высокая достоверность диагноза при проведении ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии
11. ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЁГКИХ
- встречается редко
- сочетается с гемосидерозом других органов
- происходит повторное кровоизлияние в легочную ткань
- кровохарканье, анемия
- рентгенологически – двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких
- имеет кризовое течение – криз длится от нескольких часов до 1-2 недель
Диагноз:
- гемосидерофаги в мокроте
- десфераловый тест
- биопсия лёгкого
12. ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКОГО
- отсутствуют субъективные симптомы
- форма кисты округлой или овальной с перетяжками и выпячиваниями
- контуры тени ровные, чёткие
- структура однонродная, но может определяться краевое обызвествление капсулы или симптом отслойки хитиновой оболочки
- окружающая ткань, как правило, интактна
13. ПУЛЬМОНИТЫ ПРИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
== системный васкулит
== СКВ
== синдром Гудпасчера
== гранулематоз Вегенера
== базальный пневмофиброз при системном склерозе
14. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ (ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ)
Критерии (2000г):
Большие:
- исключение других интерстициальных заболеваний лёгких
- изменения ФВД, включая рестриктивные заболевания и нарушения газообмена
- двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным КТ
- нет признаков альтернативного диагноза по данным трансбронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа
Малые:
- возраст старше 50
- незаметное постепенное появление диспноэ при физ.нагрузке
- длительность заболевания более 3 месяцев
- инспираторная крепитация в базальных отделах лёгкого
Необходимо 4 больших + как минимум 3 малых
15. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА
--- параэзофагеальная
--- аксиальная
16. САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ
- неизвестной этиологии
- начало постепенное, бессимптомное
- нет признаков интоксикации
- температура нормальная или субфебрильная
- узловатая эритема
- отрицательные туберкулиновые пробы
- рентгенограмма характерна для туберкулёза
17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ПНЕВМОПАТИЯ
- нитрофураны
- амиодарон
- ПАСК
- сульфаниламиды
- салицилаты
18. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
- обтурация бронха с развитием ателектаза и пневмонии дистальнее места обструкции
- диф.диагностика с опухолевым ателектазом
- в случае аспирации рентген-контрастного тела оно визуализируется на фоне инфильтрата
19. ПНЕВМОКОНИОЗЫ
= гистоплазмы – двусторонние мелкие инфильтраты («снежная буря», «метель»)
= актиномицеты
20. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ
- в альвеолах и бронхиолах накапливаются белково-липоидные вещества
- рентген - «синдром заполнения альвеол»
- в ткани лёгкого при гистологическом исследовании выявляется вещество, дающее ШИК-положительную реакцию
ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
8-09-2015, 23:41