Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии

Тверская Государственная Медицинская Академия

Кафедра терапевтической стоматологии

Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии (основные причины шока и коллапса, их проявление и устранение)ю

Выполнила:Студентка 318 группы,

стоматологического факультета

Червякова Мария

I .Физические методы диагностики пульпита и периодонтита.

Распознавание пульпита, особенно его различных форм течения, нередко представляет определенную сложность вследствие особенностей индивидуальной реактивности организма, интимной топографо-анатомической связи пограничных тканей, клинического сходства симптомов воспаления пульпы, периодонта, пародонта, тесной связи зуба с костной тканью альвеолы, а также особенностей размещения пульпы в костной «коробке», которую представляет зуб, отсутствия тестов, характерных только для воспаления пульпы. Некоторые внешние признаки воспаления (покраснение, припухлость, повышение температуры и др.) невозможно выявить, так как в большинстве случаев при осмотре они скрыты для обозрения.

Обычно для постановки диагноза руководствуются главным и ведущим симптомами пульпита и периодонтита: болью, характером ее развития, продолжительностью, приступообразностью, интенсивностью, а также объективным исследованием: осмотром, зондированием, термометрией и данными электроодонтодиагностики.

ОПРОС

Опрос, прежде всего, устанавливает причину обращения пациента к стоматологу. В данное по­сещение выделяется главная жалоба пациента. В истории болезни лучше ее выразить словами самого пациента.

Боль

Выясняется наличие или отсутствие боли.

Следует выделить 3 типа зубной боли, встреча­ющиеся в клинике. Они соответствуют 3-м этажам зуба.

1 – дентинна я боль. Она обусловлена воздействи­ем раздражителя на дентинные поля, где имеются
обнаженные дентинные трубочки, сообщающиеся с пульпой. Боль вызывается осмотическим (слад­
кое) и механическим (давление плотным предме­том – зонд, пища) воздействием, прикладываемым
к открытому дентину. Это дентин, обнажившийся в результате стирания эмали, цемента. Гидродинамическая теория Bramstrom’a¹³² убедительно объ­ясняет механизм возникновения дентинной боли
(рис. 2-6С).

2 – пульповая боль. Она обусловлена прямым химическим и механическим воздействием на сво­бодные нервные окончания и другие нервные эле­менты пульпы. Основная причина пульповой боли
– это воспаление пульпы. В результате в пульпе образуются боль- продуцирующие вещества, и по­-
вышается внутрипульпарное давление. При критическом накоплении этих раздражителей возникает
болевой приступ, который имеет начало и окончание. Убедительного объяснения наличия времен­ных параметров болевого приступа и светлого промежутка на фоне непрерывного воспалительного
инфекционного процесса пока нет. Пульповая боль может быть вызвана также холодовым или элек­трическим стимулом.

3 – периодонтальная боль. Она обусловлена чаще всего теми же элементами воспаления, что и пульповая боль, хотя фактор внутритканевого давления значительно отличается в периапикальной области от замкнутой полости зуба. Клинически периодонтальная боль имеет другие временные рамки. Она не­прерывна (постоянна) и более четко локализована.

В клинике при одонтогенном инфекционном вос­палении может наблюдаться сочетание типов боли, отражающих последовательность и этапность ин­фекционного процесса в зубе: кариес – пульпит – пе­риодонтит. Это 1-й и 2-й тип и 2-й и 3-й тип боли.

Боль имеет следующие клинические характери­стики: самопроизвольная и/или причинная, локали­зованная или плохо локализованная с иррадиацией, приступообразная (период боли сменяется светлым промежутком) или постоянная по отношению к процессу в тканях, а по интенсивности: сильная или слабая . Причинная боль может возникать от механического попадания пищи в зубную полость, а также от сладкого, холодного, горячего. Боли от горячего настраивают на необратимость воспале­ния пульпы.

Кроме боли у пациента могут быть и другие жа­лобы. Он может жаловаться на эстетический не­достаток, наличие полости в зубе, задержку пищи между зубами и др.

Анамнестические данные. Помимо изучения записей истории болезни, старых рентгеновских снимков выясняется: не болел ли зуб раньше, не лечился ли он, и, если лечился, применял ли врач эндодонтический инструмент («иголку»).

ЗОНДИРОВАНИЕ И ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Роль зондирования высока при поиске «скры­той» кариозной полости второго класса. Здесь может быть полезен зонд с загнутым кончиком. Болезненность зондирования, препарирования до проведения обезболивания ценны для определе­ния витальности зуба. Заключительный осмотр и зондирование сформированной полости являет­ся основой дифференциального диагноза кариес/ пульпит. Он позволяет судить о ее глубине, цве­те оставшегося на дне дентина, его плотности, об опасности вскрытия полости зуба. «Болезненность в одной точке» говорит о том, что зонд прогибает крышу камеры в участке ее полного размягчения и что пульпа вовлечена в патологический процесс. Перфорация, возникшая во время препарирова­ния, не должна зондироваться.

С помощью зонда при пародонтите оценивает­ся глубина патологического десневого кармана, который может стать воротами для эндодонтической инфекции.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация области верхушки корня – важный элемент эндодонтической диагностики. Следует обратить внимание на ее билатеральный вариант . С ее помощью, а также осмотра устанав­ливается наличие или отсутствие (–) болезненно­сти определенного участка и ее степень: легкая бо­лезненность проекции верхушки (+), инфильтрат (+ +) , абсцесс с флюктуацией (+++), а также свищ и его отделяемое. Наличие любой степени болезнен­ности в области проекции исследуемого зуба сви­детельствует о гибели пульпы. Исключение может представлять острый пульпит постоянного зуба с несформированной верхушкой в детской практике.

Деформация альвеолярного отростка в области верхушки корня, определяемая при пальпации и осмотре, также свидетельство хронической и глу­бокой апикальной патологии зуба .

C помощью пальпации тонко оценивается также патологическая подвижность зуба, если она имеет­ся .Она всегда наблюдается при пародонтогенном пульпите.

Имеется два способа оценки степени подвижно­сти зуба.

I степень - смещение только в вестибу-ло-оральном направлении.

II степень - смещение в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направ­лениях.

III степень - добавляется смещение в вер­тикальном направлении.

Американский вариант оценки подвижности зуба более точен. I степень -подвижность в вестибуло-оральном направлении до 1 мм. II степень - подвижность в вестибуло-оральном направлении более 1 мм. III степень -тоже с наличием продольных перемещений зуба.¹³ Пальпация увеличенных и болезненных регионар­ных лимфоузлов может свидетельствовать о вовле­чении в воспаление околоверхушечных тканей.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия зубов проводится легким постуки­ванием по зубу вдоль его оси торцовой стороной зонда, пинцета, зеркала. Реакция на перкуссию ис­следуемого зуба сравнивается с перкуссией рядом стоящего, здорового. Начинать оценку лучше со здорового зуба. Пациент не должен знать, какой из зубов исследуется в данный момент. Полуколиче­ственная оценка перкуторной реакции может быть очень полезна. Она выражается как отрицатель­ная (–), слабоположительная (+), когда Перкуторно исследуемый зуб слегка отличается от явно здоро­вого, положительная (++), когда перкуссия явно и четко болезненна, и резко положительна (+++), ког­да до зуба больно дотронуться даже языком. Поло­жительная перкуссия при пульпите является при­знаком его необратимости, указывающим на выход воспаления за пределы пульпы.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Особенностью чувствительности зубов, а точ­нее пульпы, является то, что любые раздражите­ли (холодовые, тепловые, тактильные, электриче­ские и др.), к ним приложенные, воспринимаются субъектом как болевые. С другой стороны, пульпа отличается по сравнению с окружающими тканя­ми очень высокой чувствительностью; на примере электроодонтодиагностики она в 10–20 раз выше чувствительности окружающих мягких тканей. У детей в зубах с несформированной верхушкой ввиду незрелости их иннервации показатели чувствительности могут быть сильно искажены в сторону понижения .

ХОЛОДОВЫЕ ПРОБЫ

Пульпа зуба защищена от температурных раз­дражителей эмалью и дентином. Чувствительность пульпы от эмалево-дентинной границы до пульпы представлена на рис. 4-11. Воспаление в пульпе резко суживает границы болевой чувствительно­сти и к холоду, и к теплу. Температуры ниже 34,4 °С или выше 39,3 °С при пульпите вызывают боль.¹⁵⁴

Источники холода весьма разнообразны. Это обычные полоскания, ирригация, пистолет с водой и воздухом комнатной температуры. При исполь­зовании шприца с холодной водой следует помнить о возможности соскальзывания иглы с последую­щей аспирацией или заглатыванием. Последнее имело место в нашей клинике при тестировании и закончилось благополучно естественным выходом ее только через неделю.

К специальным источникам холода относится сухая углекислота (–70 °С), хлорэтил (-25 °С), палоч­ка льда из картриджа от местного анестетика или в бумажной трубочке, хранящихся в морозильной камере холодильника Очень практично применение фреонов в аэрозольной упаковке, под готовленной для стоматологической диагности­ки, например, пульпофлоран (Septodont), кавитест (Legeartis). Тампон, смоченный этим хладагентом и прикладываемый к зубу, имеет температуру, по­добную хлорэтилу: -10 -30 °С. Важно, чтобы хлада­гент был изолирован от других зубов, т.е. был ло­кальным. Он прикладывается к окклюзионной или губной поверхности зуба.

Оценка теста может быть количественной и каче­ственной. Количественная или точнее полуколиче­ственная заключается в определении интенсивно­сти болевой реакции: резкая (+++), умеренная (++), слабо выраженная (+), отсутствует (-). Качествен­ная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Последняя, в свою очередь, может быть слабой или сильной (приступ боли). Одним из показателей причинной боли является время появления реакции относительно раздражителя: быстрая или замедленная. Замедленную реакцию можно рассматривать, как вариант следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более явля­ется признаком необратимого пульпита.

ТЕПЛОВЫЕ ПРОБЫ

В качестве классического источника тепла применяется горячая гуттаперча. Кусочек ее на­гревается над пламенем спиртовки до появле­ния дыма и прикладывается к исследуемому зубу (рис. 4-13). Некоторые нагревают зуб вращаю­щимся резиновым полиром, другие нагретой на спиртовке головкой амальгамтрегера, штопфера. Может быть использована струя горячей воды 70-80 °С из шприца. Однако при этом возникают технические трудности, чтобы локализовать этот раздражитель.

Термические тесты могут быть использованы, как провокационные при поиске пульпитного зуба. Реакция и боли от горячего указывают на необра­тимость воспалительного процесса в пульпе, пере­ходящего в апикальный периодонтит.

ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА ( ЭОД )

ЭОД основана на феномене, что здоровый зуб реагирует на очень малые токи, которые не воспри­нимают окружающие ткани. Для передних зубов -это 3-6 µа, для премоляров — 5-15 µа и для боковых зубов — 12-25 µа. Эти цифры получены при исследо­вании 246 интактных зубов у 82 мужчин и женщин в возрасте 18-47 лет⁸⁰ . Авторитетом Рубина, Ефано-ва норма в 3-6 µа долгое время распространялась и на боковые зубы^40,98 . И до нас на высокие цифры нормы ЭОД для боковых зубов указывали Мухин⁶² (1969), Мороз с соавт.⁶¹ (1989).

В качестве источника раздражающего тока при­меняются следующие аппараты: ИВН-1, ЭОМ-3. В последние годы разработан новый цифровой сти­мулятор ИВН-98 «Пульптест-Про», использующий для раздражения переменный равномерно нарас­тающий электрический ток. В момент появления болевого ощущения пациент сам отключает ток, фиксируя цифровой показатель .

В зарубежных аппаратах для оценки электро­возбудимости, к сожалению, часто использует­ся напряжение тока - вольты или произвольные единицы. Кроме того, сила стимулирующего тока аппарата, работающего от автономного источника тока, не превышает 80 µа. Может быть, поэтому за рубежом электростимуляция зубов недооцени­вается и ограничивается только исследованием витальности пульпы: пульпа жива или мертва.

С помощью ЭОД пытаются определить степень вовлечения пульпы в воспаление и ее некроз: более 25 µа - пульпит, более 60 µа - корневой пульпит (гибель коронковой пульпы, необратимый пульпит), более 100 µа - ги­бель всей пульпы (реакция периодонта). Эти цифры скорее являются показателями объема погибшей пульпы в результате воспаления, чем степени.

Резкое уменьшение показателей ЭОД: 1—3 µа для передних, 3—5 µа для боковых следует рассма­тривать, как острое воспаление пульпы. Снижение порога электровозбудимости, т.е. повышение чув­ствительности пульпы, закономерно наблюдается после препарирования зуба под искусственную ко­ронку^.

Исследование электровозбудимости проводится наложением активного игольчатого электрода на режущий край переднего зуба или вестибулярный (мезиальный) бугор бокового. Исследуемый зуб изолируется от слюны . На активный электрод наматывается вата, смачиваемая солевым раствором. Пассивный электрод укладывается в руку. Электрический ток равномерно мануаль­но или автоматически повышается до появления реакции пациента (звуковой сигнал от пациен­та или самоотключение аппарата). Это или боль, или тактильно-болевое (предболевое) ощущение. Перед этим пациент осторожно информируется об ожидаемых ощущениях и методике исследования. Наложенный на зуб раббердам повышает точность оценки, так как изолирует зуб от токопроводящих мягких тканей.

Болевые провокационные тесты.

На основании исследования дентальной чув­ствительности, которая обычно является болевой, в сложных диагностических условиях можно при­бегнуть к созданию болевой ситуации в каком-то конкретном зубе. К этому приходится прибегать при поиске пораженного зуба. Чаще всего исполь­зуется холодовая стимуляция , где источник холо­да может быть ограничен одним зубом. Идеально применить хладагент в виде тампона с хлорэтилом, фреоном или кусочка льда.

В ситуациях, когда пациент говорит о повышен­ной чувствительности к горячему, можно исполь­зовать какой-либо из перечисленных выше «горя­чих» стимулов.

Накусыванием на резиновый круг, деревянную палочку или пластмассовый шпатель через какой-то отдельный бугор с ожиданием появления боли, можно определить зуб, имеющий трещину, кото­рая проходит через полость зуба.

Следует избегать такой провокации, как зон­дирование вскрытого рога пульпы без анестезии. Однако убедительность этого теста для пациента очень высока.

Анестезия как тест

Анестезия используется как тест у пациента с острой пульпитной болью с неясной локализаци­ей. Исчезновение этой боли после местного обе­зболивания подозреваемого зуба – показатель правильности выбора. Провокационные, особен­но термические тесты могут сочетаться с местной.

II .Лечение Пульпита

1,ОСТРЫЙ НАЧАЛЬНЫЙ ПУЛЬПИТ

Острый очаговый пульпит

Он соответствует по ВОЗ К04.00 – начальному пульпиту (гиперемия), а также К04.01 – Острому пульпиту – не кариесогенному

Жалобы. Самопроизвольная приступообразная умеренная боль и/или выраженная интенсивная причинная боль со следовой болью.

Анамнез. Боли появились впервые, зуб болит 1–2 дня. Заболеванию помимо кариеса могли пред­шествовать травма и препарирование, например, под искусственную коронку.

Объективно. Локализация зуба не всегда легко устанавливается. Зуб – живой. Глубокая кариоз­ная полость. После препарирования пульпа при­крыта размягченным дентином. Реакция на холод с короткой выраженной следовой болью (короткий до 1 мин приступ боли). Перкуссия отрицательна. Пальпация по переходной складке проекции вер­хушки корня безболезненна.

ЭОД до 40 µа. Рентгенография: компактная пла­стинка лунки и периодонтальная щель прослежи­ваются на всем протяжении.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Непря­мое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Пульпотомия витальная у детей 7–2 лет в постоян­ных зубах с несформированным корнем. Пульпотомия девитальная (ампутация) в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

При ятрогенном варианте пульпита («ожог» пульпы) может быть проведено общее лечение про­тивовоспалительными препаратами.

2. ОСТРЫЙ ЗАПУЩЕННЫЙ ПУЛЬПИТ

Острый диффузный пульпит (рис. 2-3)

Он соответствует по ВОЗ К04.02 гнойному пуль­питу (пульпарный абсцесс). Зарубежные авторы часто относят его к хроническому, подразумевая обострение воспалительного процесса.

Жалобы. Самопроизвольная (ночная) присту­пообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности от термических раздражителей; чаще от холодного. Боль с иррадиацией, плохо ло­кализована, пациент часто указывает только сторо­ну поражения.

Анамнез. Боли появились впервые. Зуб болит 2–7 дней.

Объективно. Могут возникнуть трудности в по­исках пораженного зуба при отсутствии явной по­лости, при наличии нескольких полостей, пломб, искусственных коронок, скрытой трещины, пародонтита. Главными способами поиска пораженного зуба является оценка реакции на перкуссию и на холод, лучше узко локализованный его источник. Имеют место признаки живой пульпы. Глубокая кариозная полость. Пульпа прикрыта размягчен­ным дентином. Холодовой тест резко выражен со следовой болью в виде ее приступа. Имеет место слабоположительная перкуссия (+). Реакция на перкуссию только слегка отличается от соседнего здорового зуба.

У детей в постоянных зубах с несформирован­ным корнем пульпитная боль становится непре­рывной, присоединяется боль при накусывании. Перкуссия становится резко болезненной (+++). Пальпация проекции верхушки зуба может быть болезненной (острый пульпит, осложненный вер­хушечным периодонтитом).

ЭОД до 60 µа. Рентгенография: периодонтальная щель с компактной пластинкой прослеживаются на всем протяжении.Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, вклю­чая СПИД, и стариков.

3. ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА ( рис. 2 - 3 )

Он соответствует по ВОЗ К04.02 гнойному пуль­питу (пульпарный абсцесс).

Жалобы. Самопроизвольная (ночная) присту­пообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности; чаще боли от холодного. Боль с иррадиацией, плохо локализована, пациент часто указывает только сторону поражения.

Анамнез. Боли в прошлом, но не менее недели назад. Боли могут быть и впервые.

Объективно. Могут возникнуть трудности в по­иске пораженного зуба при отсутствии явной по­лости, наличия нескольких полостей, пломб, искус­ственных коронок, скрытой трещины и особенно пародонтита. Главными способами поиска является оценка реакции на перкуссию и на узко локализован­ный источник холода. Пульпа живая. Глубокая кари­озная полость с дном, характерным для фиброзного, или язвенного, или гипертрофического пульпита. Может быть слегка положительная перкуссия. Паль­пация проекции верхушки корня безболезненна.

ЭОД - 40-90 µа. Рентгенография. Периодонталь-ная щель с компактной пластинкой прослеживает­ся на всем протяжении.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия деви­тальная у больных, страдающих тяжелыми сопутству­ющими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ( ПРОСТОЙ ) ПУЛЬПИТ

Он соответствует по ВОЗ К04.03 хроническому пульпиту.

Хронические или асимптоматические формы пульпита. На рис 2-4 в виде схемы представлен весь цикл хронического течения пульпита.

Жалоб нет или реже имеют место боли, которые носят причинный характер: от холодного, иногда от попадания пищи в кариозную полость. Однако основной повод обращения - наличие глубокой ка­риозной полости.

Анамнез. Возможно в прошлом лечение по по­воду кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая кариозная полость, не­удовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит вскрытием пульпы в одной точке. Просвечивающаяся пульпа имеет бледно - розовый цвет. Реакция на холод умеренна, замедлена со следовой болью. Перкуссия отрица­тельна. Пальпация проекции верхушки по пере­ходной складке безболезненна.

ЭОД до 40 µа. Рентгенография. Компактная пла­стинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении вокруг зуба. В пульпе возмож­ны дентикли.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Не­прямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Прямое покрытие и пульпотомия ви­тальная у детей 7-12 лет в постоянных зубах с не-сформированным корнем. Пульпотомия девиталь­ная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяже­лыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

5.


8-09-2015, 23:49