Исследование из плевральной полости при разных патологических состояниях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

на тему:

«Исследование из плевральной полости при разных патологических состояниях»

подготовлено:

студенткой 4 курса 10 гр.

фарм. факультета

Запорожье

2009 г.

Плевральный выпот часто представляет собой сложную диагностическую проблему для клинициста. Аргументированный дифференциальный диагноз может быть построен на основе клинической картины и результатов исследования плевральной жидкости. Для того чтобы максимально использовать данные, полученные при исследовании плевральной жидкости, клиницист должен хорошо представлять себе физиологические основы образования плеврального выпота. Умение анализировать результаты исследования клеточного и химического состава выпота вместе с данными анамнеза, физикального обследования и дополнительных лабораторных методов исследования позволяет поставить предварительный или окончательный диагноз у 90% больных с плевральным выпотом. Тем не менее, следует отметить, что, как и всякий лабораторный метод, исследование плевральной жидкости чаще позволяет подтвердить предварительный диагноз, нежели выступает в качестве основного метода диагностики. Окончательный диагноз, основанный на результатах этого метода исследования, можно поставить лишь при обнаружении в плевральной жидкости опухолевых клеток, микроорганизмов или LE-клетки.

Анатомия плевральной полости

Плевра покрывает легкие и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Она состоит из рыхлой соединительной ткани, покрыта одним слоем мезотелиальных клеток и разделяется на легочную (висцеральную) плевру и пристеночную (париетальную) плевру.

Легочная плевра покрывает поверхность обоих легких, а пристеночная плевра выстилает внутреннюю поверхность грудной стенки, верхнюю поверхность диафрагмы и средостение. Легочная и пристеночная плевра соединяются в области корня легкого (рис. 1). Несмотря на сходное гистологическое строение, легочная и пристеночная плевра имеют два важных отличительных признака. Во-первых, пристеночная плевра снабжена чувствительными нервными рецепторами, которых нет в легочной плевре, во-вторых, пристеночная плевра легко отделяется от грудной стенки, а легочная плевра плотно спаяна с легким.

Рис. 1. Схема анатомического строения легкого и плевральной полости

Висцеральная плевра покрывает легкое; париетальная плевра выстилает грудную стенку, диафрагму и средостение. Они соединяются в области легкого

Между легочной и пристеночной плеврой имеется замкнутое пространство — плевральная полость. В норме во время вдоха в результате разнонаправленного действия эластической тяги легких и эластической тяги грудной клетки в плевральной полости создается давление ниже атмосферного. Обычно в плевральной полости содержится от 3 до 5 мл жидкости, которая выполняет роль смазочного вещества во время вдоха и выдоха. При различных заболеваниях в плевральной полости может скапливаться несколько литров жидкости или воздуха.

Физиологические основы образования плевральной жидкости

Патологическое скопление плевральной жидкости является результатом нарушения перемещения плевральной жидкости. Перемещение плевральной жидкости в плевральную полость и из нее регулируется по принципу Старлинга. Этот принцип описывает следующее уравнение:

ПЖ = К[(ГДкап- ГДпл) - (КОДкаП - КОДпл)],

где ПЖ — перемещение жидкости, К — фильтрационный коэффициент для плевральной жидкости, ГДкап — гидростатическое капиллярное давление, ГДПЛ — гидростатическое давление плевральной жидкости, КОДкап — капиллярное онкотическое давление, КОДпЛ — онкотическое давление плевральной жидкости.

Поскольку пристеночная плевра снабжается веточками, отходящими от межреберных артерий, а венозный отток крови в правое предсердие осуществляется через систему непарной вены, гидростатическое давление в сосудах пристеночной плевры равно системному. Гидростатическое давление в сосудах легочной плевры равно давлению в сосудах легких, так как она снабжается кровью от ветвей легочной артерии; венозный отток крови в левое предсердие осуществляется через систему легочных вен. Коллоидно-осмотическое давление в сосудах обоих плевральных листков связано с сывороточной концентрацией белка. Кроме того, в норме небольшое количество белка, выходящего из капилляров плевры, захватывается расположенной в ней лимфатической системой. Проницаемость плевральных капилляров регулируется фильтрационным коэффициентом (К). При увеличении проницаемости содержание белка в плевральной жидкости увеличивается.

Из уравнения Старлинга следует, что перемещение жидкости в плевральную полость и из нее регулируется непосредственно гидростатическим и онкотическим давлениями. Плевральная жидкость по градиенту давления перемещается из системных сосудов пристеночной плевры, а затем реабсорбируется расположенными в легочной плевре сосудами малого круга кровообращения (рис. 2). Подсчитано, что за 24 ч через плевральную полость проходит от 5 до 10 л плевральной жидкости.

Рис. 2. Схема перемещения плевральной жидкости из париетальных капилляров в висцеральные капилляры в норме.

Знание нормальной физиологии перемещения плевральной жидкости дает возможность объяснить некоторые положения, связанные с образованием плеврального выпота. Поскольку в нормальных условиях ежедневно образуется и реабсорбируется большое количество плевральной жидкости, при любом нарушении равновесия в системе вероятность образования патологического выпота возрастает. Известно два механизма, приводящих к патологическому скоплению плевральной жидкости: нарушение давления, т. е. изменение гидростатического и (или) онкотического давления (застойная сердечная недостаточность, тяжелая гипопротеинемия) и заболевания, поражающие поверхность плевры и приводящие к нарушению капиллярной проницаемости (пневмония, опухоли) или нарушающие реабсорбцию белков лимфатическими сосудами (карциноматоз средостения). Основываясь на данных патофизиологических механизмах, плевральный выпот можно подразделить на транссудат (возникает в результате изменения давления) и экссудат (возникает в результате нарушения капиллярной проницаемости).

Анамнез

Несмотря на то, что симптомы, связанные со скоплением жидкости в плевральной полости, очень часто варьируют в зависимости от основного заболевания, большинство больных предъявляют жалобы на одышку различной степени выраженности. По сравнению с лицами, не имеющими патологии в легких, у больных с тяжелыми заболеваниями сердца и легких наблюдаются более выраженные симптомы при меньших количествах жидкости в плевральной полости. Больные с плевральным выпотом могут испытывать чувство тяжести или сжатия в груди. Боль чаще предшествует плевральному выпоту, чем сопровождает его. При выпоте, возникающем в результате воспаления плевры, соприкосновение пристеночного и легочного листков плевры может вызывать острую плевральную боль. При выпоте в плевральную полость может наблюдаться кашель, однако более вероятной его причиной считают поражение легких.

Физикальное обследование плеврального выпота

Плевральный выпот характеризуется определенными физикальными симптомами. При образовании плеврального выпота легкие отделены от грудной стенки слоем жидкости, которая влияет на проведение дыхательных шумов. За исключением небольших плевральных выпотов (менее 300 мл) на пораженной стороне отмечается ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов, а также притупление перкуторного звука. При массивном плевральном выпоте (превышает 2000 мл) может происходить смещение средостения в противоположную сторону. Необходимо помнить следующие важные моменты, касающиеся физикальных симптомов плеврального выпота.

1. Ослабление голосового дрожания может наблюдаться при распространенной пневмонии с обструкцией приводящего бронха, вызванной эндобронхиальной опухолью. В этом случае характерное для пневмонии усиление голосового дрожания не наблюдается из-за того, что проведение звуковых волн блокируется в закупоренном бронхе.

2. Если объем плеврального выпота меньше 300 мл, физикальные симптомы могут быть в норме.

3. Для того чтобы возникло смещение средостения в здоровую сторону, необходимо скопление более 2000 мл жидкости.

4. Когда при явных признаках массивного плеврального выпота смещения средостения в здоровую сторону не наблюдается, необходимо рассматривать следующие возможные диагнозы: рак главного бронха с ателектазом легкого на пораженной стороне, фиксация средостения в результате опухолевого поражения лимфатических узлов, злокачественная мезотелиома и распространенная инфильтрация легкого с пораженной стороны, вызванная, как правило, опухолевым процессом.

Рентгенологические признаки плеврального выпота

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо для подтверждения наличия плеврального выпота. Первым признаком на рентгенограмме органов грудной клетки, снятой в прямой проекции, является сглаженность ре-берно-диафрагмального угла, имеющая типичную менисковидную форму (рис. 1). Для появления этого признака необходимо скопление по меньшей мере 250 мл жидкости. Свободная жидкость в меньших количествах может скапливаться между легкими и диафрагмой. Выпот, расположенный под легким, определяется на основании повышения уровня стояния диафрагмы с одной стороны, уплощения реберно-диафрагмального синуса или увеличения расстояния между воздушным пузырем желудка и верхним краем диафрагмы (рис. 3). Для подтверждения наличия выпота, расположенного под легким, выполняют рентгенографию в боковой проекции в положении лежа (рис. 4). В этой проекции с помощью специальных приемов можно обнаружить жидкость в количествах от 10 до 15 мл. Выполнение боковой рентгенограммы в горизонтальном положении необходимо также для подтверждения того, что плевральный выпот большего объема может свободно перемещаться, а не является осумкованным. Кроме того, плевральный выпот может локализоваться в междолевой щели, симулируя рентгенологические признаки опухоли. Более совершенная рентгенологическая диагностика плеврального выпота возможна при выполнении таких дополнительных исследований, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография (КТ). КТ-сканирование особенно информативно при дифференциации плевральных и паренхиматозных заболеваний.

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции.
Сглаживание реберно-диафрагмального угла справа (обозначено стрелками) с симптомом плеврального выпота.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции.
Инфрапульмональная выпот слева (обозначен стрелками). Обращает внимание увеличение расстояния между диафрагмой и газовым пузырем желудка. Отмечается небольшой плевральный выпот справа (обозначено стрелками).

Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции, выполненная в горизонтальном положении, демонстрирующая свободное перемещение плевральной жидкости.

Плевральная пункция

Очень часто для обнаружения плеврального выпота возникает необходимость в диагностической плевральной пункции. Наблюдательная тактика без выполнения плевральной пункции оправдана только при установленном диагнозе, наличии небольшого количества или когда плевральный выпот определяется у больного с неосложненной застойной сердечной недостаточностью. Однако поскольку плевральная пункция является относительно простой процедурой, при изменении клинической ситуации ее следует выполнять без колебаний.

У больных с массивным плевральным выпотом, приводящим к появлению одышки, плевральная пункция может выполняться в терапевтических целях. Поскольку в большинстве случаев при этом отмечается исчезновение одышки, несмотря на низкие значения рОг в артериальной крови, более вероятной причиной одышки можно считать влияние нервных факторов в сжатом легком, а не кислородной недостаточности. При однократной пункции удалять более 1000 мл жидкости не следует.

Анализ плевральной жидкости

Анализ плевральной жидкости необходимо производить по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологическое исследование. Прежде всего, при оценке плеврального выпота следует установить, что представляет собой плевральная жидкость—экссудат или транссудат.

Транесудативный выпот возникает в результате нарушения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления под влиянием системных факторов. Увеличение капиллярного гидростатического давления наблюдается при застойной сердечной недостаточности. Примером снижения онкотического давления плазмы служит такое гипопротеинемическое состояние, как цирроз печени. Оба этих процесса способствуют скоплению плевральной жидкости с низким содержанием белка.
В противоположность этому экссудативный выпот является результатом поражений плевральной поверхности, приводящих к повышению проницаемости капилляров или обструкции лимфатических сосудов. Повреждение плевральной поверхности возникает в результате инфекционного или опухолевого процесса и способствует образованию плевральной жидкости с высоким содержанием белка.

Выпот, концентрация белка в котором превышает 3 г/л, обычно называют экссудатом. В проведенных недавно исследованиях было отмечено, что концентрация белка, равная 3 г/л, принятая за пограничный уровень при диагностике экссудативного выпота, приводит к ошибкам более чем у 10% больных. Получены данные, свидетельствующие, что более точная диагностика экссудативного выпота возможна при наличии следующих трех критериев: отношение концентраций белка в плевральной жидкости и в сыворотке крови превышает 0,5; отношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости и в сыворотке крови превышает 0,6 и содержание ЛДГ в плевральной жидкости превышает 200 ME или 2/3 от нормального уровня сывороточной ЛДГ. При отсутствии указанных признаков выпот является транссудатом. Таким образом, считается, что перечисленные критерии позволяют провести наиболее точную дифференциацию экссудативных и транссудативных выпотов.

В табл. приведен неполный список причин плеврального выпота, разделенных в зависимости от того, является ли выпот транссудатом или экссудатом. Очевидно, что при дифференциальной диагностике транссудативного выпота необходимо иметь в виду клинические состояния, обусловленные повышением капиллярного гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления — другими словами, гипопротеинемией любой этиологии. Причины экссудативного выпота более многообразны, и сузить круг возможных заболеваний помогают различные методы исследования.

Дифференциальная диагностика плеврального выпота

Иногда имеет значение количество жидкости. Отмечают цвет, прозрачность, запах и наличие крови. Большинство экссудативных выпотов и все транссудативные выпоты прозрачны и имеют соломенную окраску. Жидкость молочно-белого цвета свидетельствует о хилотораксе или хилезном выпоте. Гной говорит об эмпиеме. Зловонный выпот свидетельствует в пользу эмпиемы, вызванной анаэробными микроорганизмами. Очень вязкая жидкость геморрагического характера типична для злокачественной мезотелиомы.

Определение числа лейкоцитов и эритроцитов в плевральной жидкости иногда может оказать большую помощь в дифференциальной диагностике экссудативных плевральных выпотов. Интенсивные геморрагические выпоты нередко содержат более 10* 10¹¹ й клеток в 1 л. Обычно подобные изменения возникают яри травме (гемоторакс), злокачественных новообразованиях и эмболии легочной артерии. Геморрагический характер жидкости придает наличие 5—10-10⁹ эритроцитов в 1 л. Для придания плевральной жидкости кровянистой окраски достаточно добавления к ней 1 мл крови. Следовательно, обнаружение в плевральном выпоте, имеющем геморрагическую окраску, менее 10* 10¹¹ эритроцитов в 1 л по существу не оказывает никакой помощи в диагностике. Транссудативные выпоты редко бывают геморрагическими, поэтому обнаружение геморрагического выпота на фоне застойной сердечной недостаточности должно служить основанием для поиска другого диагноза, прежде всего эмболии легочной артерии, осложненной инфарктом легкого. Ушиб при травме также сопровождается геморрагическим выпотом. Существуют два прикроватных теста, которые могут применяться для определения, действительно ли плевральная жидкость имеет геморрагический характер или это результат травматичной плевральной пункции. Можно измерить величину гематокрита в плевральной жидкости и сравнить ее с гематокритом крови. Одинаковые значения гематокрита свидетельствуют в пользу травматичной пункции, однако то же самое может наблюдаться при торакальной травме и реже — при злокачественных новообразованиях. Кроме этого, можно определить, свертывается ли плевральная жидкость. Жидкость, полученная при травматичной пункции, свертывается в течение нескольких минут, в то время как в крови, содержащейся в плевральном выпоте, дефибринация наблюдается через несколько часов или дней, и полноценный сгусток вообще не образуется.

Общее число лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10-10⁹ лейкоцитов, а при экссудате — более 10-10⁹ . Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: нейтрофильный сдвиг (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе; лимфоцитарный сдвиг (>50%) — о хроническом экссудативном выпоте (может быть обусловлен туберкулезом, уремическим или равматоидным плевритом или о злокачественных новообразованиях, прежде всего лимфоме. Причина превалирования в этих выпотах мононуклеарных клеток заключается в том, что больные с указанными заболеваниями обычно наблюдаются не на ранних стадиях острого инфекционного процесса. К моменту плевральной пункции острый нейтрофильный сдвиг сменяется мононуклеарным сдвигом.

Эозинофилия в плевральной жидкости (>10-10⁷ эозинофилов в 1 л) обычно не оказывает помощи в постановке диагноза, однако, как оказалось, означает, что выпот вероятнее всего является осумкованным и будет иметь благоприятный исход. Кроме того, наличие эозинофилов делает диагноз туберкулеза маловероятным. Эозинофилы могут обнаруживаться при попадании в плевральную полость воздуха или жидкости. Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях.

Как правило, содержание глюкозы в плевральной жидкости изменяется параллельно таковому в сыворотке крови. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота. Известно шесть патологических процессов, приводящих к низкому содержанию глюкозы в плевральной жидкости: парапнемонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое; ревматоидный плевральный выпот (< 1,65 ммоль/л); туберкулезный плевральный выпот в меньшем числе (<20%) случаев сопровождается низким содержанием глюкозы; выпот при злокачественных новообразованиях; приблизительно у одной трети больных содержание глюкозы находится в пределах от 1,1 до 3,3 ммоль/л волчаночный плеврит, при котором уменьшение содержания глюкозы обычно носит преходящий характер; разрыв пищевода, при котором низкое содержание глюкозы обычно связано с наличием эмпиемы.

Механизм, приводящий к понижению содержания глюкозы в плевральной жидкости, представляет собой комбинированное повышение интенсивности гликолиза в клетках плевральной жидкости, бактериях или возникающее в результате повреждения ткани плевры, а также транспортировки глюкозы из крови в плевральную жидкость. Для более точного определения содержания глюкозы исследования следует производить натощак, а сывороточную концентрацию глюкозы следует определять одновременно с плевральной.

Содержание в плевральной жидкости амилазы повышается (>160 ЕД. Сомоджи в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с панкреатитом. Кроме того, оно может быть высоким при разрыве пищевода и реже — при злокачественных опухолях, причем первичная опухоль нередко располагается вне поджелудочной железы.

В последние несколько лет большой интерес вызвало измерение рН плевральной жидкости. Значение рН менее 7,3 ограничивает дифференциальный диагноз эмпиемой, злокачественными опухолями, коллагенозами, разрывом пищевода и гемотораксом, а рН ниже 7,0 обнаруживается только при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода. Следовательно, низкое значение рН плевральной жидкости (<7,3) у больного с пневмонией, осложнившейся плевральным выпотом, свидетельствует о гнойном характере жидкости (эмпиема) или о том, что выпот будет иметь клинические признаки эмпиемы, что может вызвать необходимость в дренировании плевральной полости. Забор жидкости для точного определения рН необходимо производить в анаэробных условиях гепаринизированным шприцем, пробу нужно охладить.

К другим, более специфическим методам исследования плевральной жидкости относится исследование на LE-клетки у больных системной красной волчанкой и волчаночным плевритом. Несмотря на то, что уровень ревматоидного фактора повышается при ревматоидном выпоте, он может быть повышенным при целом ряде выпотов неревматоидной этиологии, следовательно, этот метод исследования не является специфичным


9-09-2015, 00:02