Асептика 2

АСЕПТИКА — основной закон работы в хирургическом уч­реждении, направленный на предупреждение попадания мик­роорганизмов в рану во время операций, диагностических и лечебных мероприятий. Все, что соприкасается с раной, дол­жно быть стерильным, свободным от бактерий.

Чтобы предупредить загрязнение ран микробами, необхо­димо выявить источники инфицирования (больной человек, медицинский персонал лечебного учреждения — бациллоно­сители, реже животные) и пути передачи возбудителей — экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний).

Различают следующие пути передачи экзогенной инфекции: воздушно-капельный, контактный, имплантационный.

При воздушно-капельном пути микробы попадают в организм из воздуха, с брызгами слюны или другой жидкости. Меры по предупреждению загрязнения раны воздушно-капельным пу­тем предусматривают максимальное снижение микробного обсеменения воздуха: разделение отделений, операционных и перевязочных на «чистые» и гнойные, влажная уборка поме­щений; переодевание медперсонала после прихода на работу в специальную одежду, стерилизация воздуха ультрафиолетовы­ми лучами или распылением антисептиков; ношение медпер­соналом в перевязочной и операционной 4—6-слойной мар­левой маски, прикрывающей рот и нос; ограничение разгово­ров и передвижений в операционной, перевязочной и манипуляционной; отстранение от операций лиц с острыми рес­пираторными заболеваниями.

Контактный путь инфицирования обусловлен соприкосно­вением с раной инфицированных предметов и рук медперсо­нала. Загрязнение (контаминация) раны происходит или в мо­мент нанесения раны (автомобильная авария и т.д.), или по­зднее — с одежды и рук пострадавшего, нестерильного мате риала при оказании первой помощи. Во время операции ис­точником контактного заражения могут быть руки хирурга и его ассистентов, плохо простерилизованный перевязочный материал, инструменты, неудовлетворительная изоляция раны от окружающей кожи.

Очень важным способом профилактики контактной инфек­ции через руки является умение работать аподактильно, т.е. не руками, а инструментами (пинцетом, корнцангом и т.д.).

Существенную роль играет обработка загрязненного мате­риала. Грязные предметы многоразового пользования (постель­ное белье) помещают в герметичные пакеты и отправляют в больничную прачечную. Предметы одноразового пользования (шприцы, катетеры, перчатки) помещают в специальные кон­тейнеры и сжигают.

Загрязненные инструменты одноразового пользования выб­расывают, многоразового — подвергают обеззараживающей обработке и стерилизации; пролитую кровь немедленно выти­рают и обрабатывают раствором хлорной извести, разведенной водой 1:10, лизолом, 2 % раствором хлорамина.

Поскольку не всегда можно выявить инфекцию, особенно латентную (СПИД, гепатит В), следует соблюдать осторожность при соприкосновении с кровью и другими жидкостями орга­низма. Чтобы предупредить их попадание на кожу и слизистые оболочки, медицинский персонал должен пользоваться защит­ными приспособлениями (перчатки, маски, очки и т.д.).

Особый риск попадания инфекции существует при часто проводимой катетеризации сосудов. Перед процедурой необхо­димо вымыть руки с мылом, обработать антисептиком и надеть стерильные перчатки. Место введения катетера дезинфицируют 0,5 % раствором хлоргексидина или другим антисептиком.

Имплаитациоиный путь инфицирования связан с внесением микробов в ткани с каким-либо предметом (осколки, щепки, обрывки одежды, шовный материал, сосудистые протезы, металлоконструкции и т.д.) или с жидкостью при введении лекарственных препаратов. Наиболее часто инфицирование про­исходит при инъекциях с нарушением асептики (постинъек­ционные абсцессы).

Эндогенное инфицирование обусловлено попаданием микро­бов в рану из организма самого больного. Источниками инфи­цирования могут быть воспалительные процессы кожи, мин­далин, дыхательных путей, кишечника; пути инфицирования — гематогенный, лимфогенный, контактный (например, при вскрытии гнойника, просвета кишки и т.д.). Для профилакти­ки эндогенного инфицирования очаги воспаления, особенно на коже в зоне операции, должны быть ликвидированы (плано­вая операция при этом откладывается). В экстренных случаях для подавления роста микробов проводится предупредительная ан­тибактериальная терапия, перед экстренной операцией вводят максимальную разовую дозу антибиотика с продолжением те­рапии в послеоперационном периоде в течение 24—72 ч.

Асептика в работе операционного блока

Операционный блок (отделение) представляет собой ком­плекс помещений, предназначенных для выполнения хи­рургических операций. Структура и режим работы опе­рационного блока подчинен одному принципу: соблю­дению асептики при выполнении хирургических вмеша­тельств.

Реализация этого принципа начинается с размещения опе­рационного блока. Желательно, чтобы он находился либо в изо­лированном крыле здания, либо в специальной пристройке, где располагается центральное стерилизационное отделение (ЦСО). В общем здании операционный блок должен быть рас­положен не ниже второго этажа. Все подразделения соединя­ются грузовыми лифтами (для грязных и чистых материалов от­дельно).

В соответствии с правилами асептики выделяют 4 зоны.

I зона — стерильного режима. В этой зоне находят­ся помещения, предназначенные для проведения операций и подготовки к ним: 1) операционный(е) зал(ы), 2) предопе­рационная, где происходит обработка рук операционной сес­тры и хирургов, 3) стерилизационная, в которой производит­ся предстерилизационная очистка и обеспложивание инстру­ментов, используемых повторно или внезапно понадобивших­ся по ходу операции.

Вход в зону стерильного режима строго ограничивается. В нее допускаются только участники операции (операци­онная сестра, хирург и его ассистенты, анестезиологи и сестра-анестезистка) в стерильной одежде и бахилах.

Все помещения зоны должны иметь выход в общий внут­ренний коридор, соединяющийся тамбуром с коридором вто­рой зоны.

При планировании и строительстве операционного блока предусматриваются меры, облегчающие поддержание его чис­тоты. Стены помещений стерильной зоны до потолка покры­вают керамическими плитками, потолок окрашивают масля­ной краской, пол покрывают керамической или мраморной плиткой. Углы делают закругленными. Отопительные приборы располагают внутри стен, что облегчает уборку помещений. В операционной поддерживаются определенный температурный режим (18,5—23,8 °С), влажность (50—55 %), вентиляция. Пос­ледняя обеспечивается установкой кондиционеров с 30-крат­ной заменой воздуха в течение 1 ч. Это создает климатические параметры, оптимальные для работы операционной бригады. Нежелательна как высокая (более 25 °С), так и низкая темпе­ратура (ниже 18 °С). В последнем случае возможно переохлаж­дение больного с развитием таких осложнений, как пневмо­ния и др.; высокая температура воздуха затрудняет работу хи­рургов.

Для поддержания чистоты в помещениях зоны стериль­ного режима осуществляется 5 видов уборки: предвари­тельная, текущая, послеоперационная, заключительная, гене­ральная.

Перед началом работы в операционной удаляется влажной тряпкой пыль с горизонтальных поверхностей (подоконники, приборы, пол) — предварительная уборка.

Текущая уборка проводится в ходе операции: убирают случайно упавшие на пол шарики, салфетки, инструмен­ты, вытирают пролитую жидкость, при загрязнении пола гноем или калом его протирают дезинфицирующими раство­рами.

Послеоперационная уборка производится после того, как больного вывезут из операционной: удаляют использован­ные салфетки, шарики, операционное белье, инструмен­ты, протирают пол дезинфицирующими растворами, опе­рационный стол протирают и накрывают стерильной про­стыней.

Заключительная уборка выполняется в конце операционно­го дня: протирают влажной тряпкой аппаратуру, операцион­ный стол, пол, подставки для ног; часть стен моют с помо­щью щеток или швабр растворами антисептиков (6 % ра­створ перекиси водорода, первомур, роккал, 2 % раствор хлор­амина).

Для стерилизации воздуха используют настенные, пото­лочные, передвижные (типа «Маяк») бактерицидные лам­пы. Очистка воздуха осуществляется с помощью кондици­онеров.

Генеральная уборка производится в свободный от опе­раций день (1 раз в неделю). Операционную (пол, стены и по­толок) моют водой с моющими веществами типа «Лотос», «Но­вость» и антисептиками (2 % раствор хлорамина, 6 % раствор перекиси водорода). Антисептиками протирают мебель и при­боры.

Необходимо подчеркнуть, что поддержание операционной и асептических условиях возможно лишь при добросовестном выполнении своих обязанностей и взаимодействии хирурга, операционной сестры и санитарки, анестезиологической бри­гады.

II зона — строгого режима. В нее входят помеще­ния, в которых проводят работу по обеспечению готовности операционного блока к операциям. Здесь находятся душевая и комнаты для переодевания, двери которой выходят в коридор «стерильной» зоны, комнаты для хранения аппаратов и инст­рументария для операций; аппаратная анестезиологической службы; материальная, где хранятся перевязочный материал,чистое операционное белье, медикаменты; кладовая для хра­нения предметов уборки операционных залов; комната для опе­рационных сестер и санитарок; кабинет старшей операцион­ной сестры, комната для записи протоколов операций.

Вход и выход из этой зоны производятся через тамбур и разрешены сотрудникам больницы, одетым в больничную одеж­ду — халат, шапочку, тапочки. Нельзя допускать на террито­рию операционного блока людей, у которых из-под халата вы­ступает одежда, не убраны под шапочку волосы. Технические работники (слесари, водопроводчики и др.) также должны быть переодеты в специальную одежду и обувь, им должны быть заранее разъяснены правила поведения в операционном бло­ке.

Работники операционного блока, придя на работу, долж­ны переодеться и сменить обувь, а в зоне строгого режима еще раз переодеться, сменив халат и шапочку на брючный костюм, а обувь — на тапочки или другие туфли, предназначенные только для работы в операционном блоке.

Зоны строгого и стерильного режима разделяют полосой красного цвета, обозначенной на полу. При переходе в стериль­ное помещение необходимо надеть маску (маски, состоящие из 4—6 слоев марли, должны быть простерилизованы), бахи­лы. Участникам операции нежелательно иметь бороды, бакен­барды, длинные волосы.

III зона — ограниченного режима (техничес­кая зона). В нее входят производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: комната с аппара­турой для кондиционирования воздуха; фотолаборатория; ак­кумуляторная; установка для обеспечения операционной кис­лородом и наркотическими газами и т.д.

IV зона — общего режима. В ней находятся кабинет заведующего отделением, помещение для грязного белья, сан­узел и др.

Поскольку основным источником инфицирования являет­ся человек, понятно, что чем меньше людей будет находиться на территории операционного блока, тем меньше он будет загрязнен. Число присутствующих в зоне стерильного режима (кроме участников операции) максимально ограничивается. Учащихся инструктируют о правилах поведения: рекомендует­ся как можно меньше двигаться, не выходить и вновь входить в операционные залы, ограничить разговоры. Лучше, чтобы студенты наблюдали за работой в операционной через стеклян­ный колпак, расположенный на 2-м этаже.

В операционной периодически осуществляется бактериоло­гический контроль за стерильностью воздуха, инструментария, перевязочного материала, операционного белья. Один раз в неделю проводится выборочный контроль стерильности рук участников операции.

В предоперационной берут посевы с тазов для обработки рук. умывальников, мыла. Контролируется стерильность рабочего столика анестезиологов, аппаратуры для наркоза (ларингоскоп, интубационные трубки и т.д.), рук врача-анестезиолога и сестры-анестезистки.

Личная гигиена персонала операционного блока

Перед поступлением на работу в хирургический стационар медицинский персонал проходит полное обследование, в том числе на предмет бактерионосительства. В последующем регу­лярно проводится бактериологический контроль (посевы из носоглотки), а также анализ на ВИЧ-инфекцию, вирусный гепатит, реакцию Вассермана; рентгеновское обследование легких.

Особую опасность представляют сотрудники с различными воспалительными заболеваниями. Кариозные зубы, носоглот­ка (тонзиллиты) должны быть санированы. При выявлении гнойничковых заболеваний кожи рук операционная сестра и хирурги не допускаются к работе до полного излечения.

В связи с постоянным использованием антибиотиков ряд сотрудников становятся носителями микроорганизмов (особен­но опасен стафилококк), устойчивых к антибиотикам; они являются источником инфицирования больных. Поэтому пер­сонал операционного отделения, оперирующие хирурги про­ходят обследование на наличие в носоглотке патогенной мик­рофлоры, при обнаружении которой их носитель отстраняется от работы в операционном блоке и ему проводится санация носоглотки. К работе в блоке допускают лишь после получе­ния результатов анализов, удостоверяющих отсутствие патоген­ных микроорганизмов.

Если же после упорного лечения не удается ликвидировать патогенную микрофлору, сотрудник должен быть переведен на другую работу.

В целях соблюдения асептики работники опера­ционного блока должны тщательно соблюдать определенные правила: каждый день необходи­мо менять халаты и шапочки; до и после рабо­ты пользоваться душем; все грязные виды работ необходимо выполнять в фартуках и резиновых перчатках.

Особые требования предъявляются к сохранению чистоты рук персонала. Операционным сестрами хирургам не разрешается иметь длинные ног­ти, делать маникюр в парикмахерских.

Уход за кожей, ногтями производится стерильным инстру­ментарием (ножницы, щипчики) после тщательного мытья с мылом и обработки антисептиком (первомур, хлоргексидин). Ногти коротко обрезают, удаляют заусеницы. Операционные сестры и хирурги и дома должны ряд работ (уборка квартиры, чистка овощей) выполнять в перчатках. Не следует без перча­ток работать в саду и огороде, так как при этом может про­изойти загрязнение и инфицирование рук.

В связи с частой обработкой рук щетками, антисептичес­кими растворами кожа истончается, нередко шелушится, она становится сухой и шершавой. В конце рабочего дня полезно смазать руки раствором, состоящим из равных частей спирта, глицерина, нашатырного спирта и дистиллированной воды. На ночь руки следует смазывать смягчающими питательными кре­мами. Перед каждой процедурой руки тщательно моют в тече­ние 15—20 с, а затем надевают перчатки. Работа в перчатках не только препятствует попаданию микробов в рану, но и за­щищает медицинского работника от инфицирования возбуди­телями таких заболеваний, как СПИД (ВИЧ-инфекция), ви­русный гепатит и др.

Обработка рук хирурга и операционной сест­ры. Микрофлора рук находится на поверхности кожи (так на­зываемая трамвайная, или наносная) и в порах и складках (по­стоянная). Первая легко удаляется при механической обработ­ке мылом. Для удаления постоянной микрофлоры наибольшее распространение получили следующие способы обработки рук.

Метод Спасокукоцкого—Кочергина. Руки моют под краном теплой водой с мылом, обрабатывают в тазах 0,5 % раствором нашатырного спирта (2 раза по 3 мин). Затем, высушив сте­рильной салфеткой, обрабатывают салфеткой, смоченной 96 % спиртом.

Обработка рук гибитаном (хлоргексидином). Руки моют теп­лой водой с мылом, вытирают насухо стерильной салфеткой, а затем в течение 2—3 мин протирают до средней трети пред­плечья салфеткой, смоченной 0,5 % спиртовым раствором хлор-гексидина.

Обработка рук первомуром (смесь муравьиной кислоты и перекиси водорода, разбавленная водой). Руки моют водой с мылом, а затем погружают в рабочий раствор первомура на 1 мин. В одном тазу могут обрабатывать руки до 10 человек.

Для подготовки рук к непродолжительным по времени опе­рациям можно использовать пленкообразующий препарат церигель.

После обработки рук операционная сестра входит в опера­ционную, где с помощью санитарки надевает стерильный ха­лат. При этом необходимо проследить, чтобы края стерильно­го халата полностью закрывали нестерильное белье.

Хирургам халат подает операционная сестра, завязки на рукавах он завязывает сам, а завязки халата сзади и пояс ему помогает завязывать санитарка. Перчатки хирург надевает с помощью операционной сестры.

Асептика в хирургическом отделении

Внастоящее время расширился диапазон хирургических вме­шательств, в том числе у пожилых больных. Одновременно отмечается рост числа инфекционных осложнений в хирурги­ческих стационарах. Причиной во многих случаях является так называемая госпитальная инфекция, обусловленная нерацио­нальным использованием антибиотиков, в результате чего формируется антибиотикоустойчивая микрофлора, увеличива­ется бациллоносительство среди больных и медицинского пер­сонала, снижаются защитные силы организма.

Немаловажное значение в возникновении осложнений при­надлежит ослаблению требовательности к санэпидрежиму хи­рургического отделения.

Болезнетворные микробы обнаруживаются на одежде, по­стельном белье уже через 10—12 дней пребывания больного в стационаре. Стафилококк, кишечная и синегнойная палочки нередко обнаруживаются на каталках, умывальниках и в ван­ных комнатах. Значительное количество патогенных микроор­ганизмов содержится в воздухе палат (особенно в гнойных отделениях).

Если больной находится в отделении более 12—14 дней, то его белье необходимо дезинфицировать. Для уменьшения чис­ла источников внутригоспитальной инфекции следует прово­дить ежедневную влажную уборку палат, неоднократное про­ветривание. При появлении осложнений гнойно-воспалитель­ного характера больного следует перевести в гнойное отделе­ние, а при отсутствии последнего в больнице — изолировать в отдельную палату.

Асептика при подготовке больного к операции

При подготовке к плановой операции накануне больной при­нимает душ или его моют в ванне (если состояние не позво­ляет, его моют в постели), после этого меняют белье (натель­ное и постельное). Утром в день операции палатная сестра в санитарной комнате сбривает волосяной покров на площади, значительно превышающей зону оперативного вмешательства (удаляется не только волосяной покров, но и поверхностные слои эпидермиса, содержащие микроорганизмы).

Бритье накануне операции не должно производиться, так как при повреждении кожа может инфицироваться.

Обработка операционного поля производится по тому же принципу, что и подготовка рук хирурга, т.е. вначале механи­ческая очистка, затем дезинфекция антисептическими раство­рами (йодонат, хлоргексидин, 5 % спиртовой раствор йода).

Особые трудности при обработке кожи встречаются у боль­ных, поступивших в операционную после уличных или про­изводственных травм: у них кожа нередко бывает испачкана мазутом, землей и т.д. В таких случаях мазут или иную грязь удаляют с помощью ватного шарика или салфетки, смочен­ных жирорастворяющей жидкостью (0,5 % раствор нашатыр­ного спирта, бензин, эфир). Чтобы эти жидкости не попали в рану и не вызвали болевых ощущений, область раны закрыва­ют марлевой салфеткой или пеленкой. При операциях на ко­нечностях, особенно в области стопы, подготовку рекоменду­ется проводить в течение нескольких дней. При гиперкератозе пользуются пемзой или специальными терками.

После обработки операционное поле изолируется стериль­ными простынями (ноги изолируют, применяя бахилы).

Во время операции нередко происходит загрязнение рук хирурга, операционного белья или инструментов. В таких слу­чаях перчатки снимают и надевают новые, белье сбрасывают в специальный контейнер. Кожа в зоне операции вновь обра­батывается антисептическим раствором и изолируется стериль­ными простынями. Для обеспечения требований асептики па­тологическая жидкость из ран, полостей удаляется электроот­сосом в закрытые резервуары. Периодически (через каждые 30— 40 мин) производится повторная обработка перчаток антисеп­тиками, а при их загрязнении — немедленно! После «грязно­го» этапа операции перчатки меняют.

Асептика в работе перевязочных

Особенностью работы этих подразделений хирургического про­филя является то, что в них постоянно циркулирует большое число людей: медицинский персонал, больные, студенты. По­этому воздух в перевязочной загрязнен больше, чем в опера­ционной, особенно это касается перевязочных гнойных отде­лений, воздух которых, как правило, содержит антибиотико-устойчивую микрофлору данного учреждения.

При любой перевязке раневая поверхность на некоторое время остается открытой, поэтому сохраняется опасность ее ин фицирования и развития гнойно-воспалительных осложнений в условиях сниженной после перенесенной операции сопро­тивляемости организма. Особенно тщательно должна соблюдать­ся асептика при перевязке гнойных ран из-за опасности на­слоения вторичной инфекции на уже имеющуюся с последу­ющим развитием нового заболевания.

Перевязочные размещаются в концевом отсеке коридора хирургического отделения, отгороженном стеклянной перебор­кой; в тамбуре при перевязочной больной снимает верхнюю одежду, там же хранятся некоторые предметы оснащения, каталки.

Стены и пол перевязочной должны быть облицованы кера­мической плиткой, потолок окрашивается масляной краской. Перевязочная при входе должна иметь 2 раковины, располо­женные вдали от стерильного стола. Раковины маркируют над­писями на стене — «для


9-09-2015, 00:11