Дневник по скорой помощи

Повод к вызову

Исаков Альберт Тихонович,58 лет

-плохо с сердцем

строитель

Больной жалуется на боли в области сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, иррадиирующие в спину, левую лопатку, плечо. Боль возникла сегодня утром, внезапно, при вставании с кровати. Вчера вечером подвергся длительному переохлаждению на фоне физической нагрузки.

Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное. Т-36.7 Кожа бледная, сухая, слизистые обычного, розового цвета. Грудная клетка симметрична, левая половина отстает при дыхании. В легких дыхание везикулярное, жесткое. Ч Д 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД-14080 мм рт ст.(нормальное 130-14080-90). При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, размеры печени по Курлову 10-9-7см. селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления не нарушены. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Диурез в норме. Рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон. Патологические рефлексы не определяются, менингиальных симптомов нет.

Местный статус. Пальпация по ходу 3-4-го ребра резко болезненна, выраженная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне С5-С10. Осевая нагрузка на позвоночник болезненна в грудном отделе.

С целью исключения острой коронарной патологии была снята ЭКГ.

На ЭКГ: ритм синусовый. Правильное положение электрической оси сердца. ЧСС 88 ударов в минуту. Данных за острую коронарную патологию нет.

Диагноз. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Торакоалгия.

Sol. Analgini 4.0-50% +

Sol. Dimedroli 1.0-1% -вм

Даны рекомендации по дальнейшему лечению.

Семенов Иван Петрович 59.

-трудно дышать

разнорабочий

Больного беспокоит приступ удушья на протяжении 2-х часов, сопровождающийся сильным, непродуктивным кашлем, затрудненным выдохом. Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной с 1975 года страдает аллергической бронхиальной астмой, гормоннезависимой. Пользуется сальбутамолом для купирования приступов. Приступы возникают 2-3 раза в месяц и обычно хорошо купируются ингаляторами. Данный приступ возник около 2-ух часов назад, не купируется ингаляцией сальбутамола.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожа бледная, цианотичная, сухая. Т-36.6 Положение вынужденное, больной упирается руками в кровать, на которой сидит. Грудная клетка эмфизематозна, при дыхании участие вспомогательной мускулатуры в акте выдоха .При пальпации грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено по всем легочным полям. При топографической перкуссии легких увеличение границ легких на одно межреберье. При исследовании экскурсии легких определяется снижение экскурсии до 3 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. ЧД 26 в минуту, экспираторная одышка. В легких сухие, свистящие хрипы, определяемые даже на расстоянии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 150/90 мм рт ст. Пульс 90 в минуту, хорошего наполнения, напряжения. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены. Область мочевого пузыря и почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Менингиальных знаков нет.

Диагноз. Бронхиальная астма, аллергическая, гормоннезависимая, затянувшийся приступ.

Sol. Euphillini 2.4%-10.0

Sol. NaCl 0.9%-10.0-в/в

После инъекции состояние больного улучшилось, пропала экспираторная одышка, появился продуктивный кашель с отделением незначительного количества вязкой мокроты. В легких дыхание жесткое, количество сухих хрипов значительно уменьшилось. ЧД 18 в минуту.

Марченко Валерия Николаекна 67 лет

-высокое А Д

пенсионерка

Жалобы на головную боль, особенно в затылочной области, пульсирующую, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей, головокружение, шум в ушах. Данное состояние около 2-ух часов. Приняла одну таблетку адельфана, спустя час одну таблетку эналаприла без эффекта. По данным амбулаторной карты страдает симптоматической артериальной гипертензией второй стадии, отмечает подъём артериального давления до 240/120мм рт ст. Нормальным считает давление 160/90 мм рт ст. Регулярно таблетки не принимает. У участкового врача не наблюдается.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, кожные покровы гиперемированы, видимые слизистые обычного цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Больная избыточного питания. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Ч Д 16 в минуту. При топографической перкуссии легких границы в пределах нормы. При сравнительной перкуссии по всем легочнам полям ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой. Патологических шумов не выслушивается. При топографической перкуссии сердца определяется расширение границ сердца влево на 2 см. АД 220/ 110 мм рт ст. Пульс 68 в минуту, напряжен. Дефицита пульса нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не пальпируется из-за выраженного подкожно жирового слоя. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Цвет мочи не изменен. Неврологический статус: Реакция зрачков на свет прямая и содружественная D=S. Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингиальные знаки не определяются. Сила мышечных групп одинаковая справа и слева.

На ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение ЭОС влево. ЧСС 68 ударов в минуту. Признаки гипертрофии левых отделов сердца( отклонениеЭОС влево; R1>10mm;RV5-V6 > 16 mm;TV1>TV6; смещение переходной зоны в V4-V5 ) Данных за острую коронарную патологию нет.

Диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. Гипертонический криз.

Sol. Clophelini 0.01%-1 ml +

Sol. NatriiChloridi 0.9%-10 ml в/в медленно, под контролем АД.

Sol. Furosemidi 1%-2ml в/м.

Спустя 10 минут АД 180/90 мм рт ст. Состояние больной значительно улучшилось. Больной назначен строгий постельный режим в течении ближайших 2-ух часов во избежании ортостатического коллапса. От предложенной госпитализации больная отказалась.

Сергеев Андрей Петрович 39 лет

Банкир

-болит живот

Жалобы на режущие, колющие боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту, отрыжку кислым, слабость, головокружение. Боли появились около 3-ёх часов назад. Тошнота, отрыжка кислым беспокоит уже около недели. Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной страдает язвенной болезнью тела желудка с доброкачественным течением с 1995 года. Операций не было. Больной отмечает, что уже около недели изменился характар стула- стул стал дёгтеобразный.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Больной пониженного питания. Положение в постели у больного вынужденное – больной лежит на боку, с приведенными к животу коленками. Кожные покровы бледные, влажные, видимые сизистые бледно-розового цвета. Грудная клетка правильной формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. При топографической перкуссии легких границы легких в пределах нормы. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

АД 110/80 мм рт ст. ( нормальным считает давление 130-140/80 мм рт ст.) Пульс слабого наполнения, напряжения Частота 90 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье, нормальной площади, высоты, силы.

Язык обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, пупок втянут.при пальпации живота определяется мышечная защита в эпигастральной области.Пальпация живота в этой области резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Стул черный. Печень по краю реберной дуги, край печени гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см.

Поколачивание по поясничной области безболезненно. Цвет мочи не изменен. Дизурических расстройств нет.

Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет, менингиальные знаки не определяются.

С целью исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда была снята ЭКГ:

Ритм синусовый, правильное положение ЭОС. Данных за острую коронарную патологию нет.

Диагноз: Язвенная болезнь желудка, с локализацией язвы в фундальном отделе, обострение.

Осложнение: Желудочное кровотечение. Перфорация стенки желудка.

Толстова Марина Николаевна 27 лет

Проводник

-температура

Жалобы на слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38,9 С, кашель с отделением незначительного количества мокроты. Данное состояние длится около 5-ти дней. Принимала парацетамол, анальгин с незначительным и кратковременным эффектом. С сегодняшнего дня появились боли в грудной клетке в нижних отделах справа.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Больная пониженного питания. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Периферические л/у не пальпируются. Конфигурация суставов не изменена.

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Правая половина отстает в акте дыхания.ЧД 18 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, пальпация грудной клетки болезненна справа. Голосовое дрожание усилено в правых отделах, на уровне 8-12 ребра, по линиям средней, задней подмышечной, лопаточной. При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук, в нижних отделах справа притупление перкуторного звука. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Экскурсия легочного края снижена до 4 см справа. При аускультации в нижних отделах справа выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Бронхофония в этих отделах усилена.

АД 120/80 мм рт ст. Пульс 84 удара в минуту удовлетворительных свойств.Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Живот правильной, округлой формы, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Рефлексы, сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон, патологических рефлексов нет, менингиальные знаки не определяются.

Диагноз: Острая очаговая пневмония в нижних отделах справа?

Абрамов Юрий

Васильевич 60 лет

Рабочий –боли в животе

Жалобы на резкие боли в животе режущего характера, интенсивные, распространенные по всему животу, особенно интенсивные в надчревной и околопупочной областях, головокружение, слабость, адинамию.

Резкие боли в животе появились около 6 часов назад, больной принял 2 таб. Пенталгина-Н, боли не уменьшились. Со слов больного умеренные боли отмечает уже около недели, по вечерам была тошнота, около 2 дней назад однократная рвота( цвет рвотных масс со слов больного обычный).

Указаний на язвенную болезнь в амбулаторной карте нет, раннее подобных жалоб не предявлял. Травм не было. Аппендэктомия в 99 г. без осложнений.

Объективно состояние средней степени тяжести, адекватен, ориентирован. В постели лежит стараясь не двигаться. Кожные покровы бледные, влажные, видимые слизистые бледно-розовые. Переферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет.

Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаково во всех отделах. Границы легких в норме, при перкуссии отмечается легочный звук. Аускультативно- во всех отделах определяется норм. везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту.

Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС 94 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме.

Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота резко болезненна, определяется мышечная ригидность в надчревной области, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При ректальном исследовании стул черный-дегтеобразный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно, дизурических расстройств не отмечается.

Рефлексы живые, патологических рефлексов не отмечается.

D.S.: Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение. Спонтанная перфорация стенки желудка.

Sol. Glucosae 5%-400 ml.+ 4 ml кордиамина = в/в капельно

Больной госпитализирован на носилках в хирургическое отделение г/б №4

Ребров Виктор Васильевич

78 лет, пенсионер

Жалобы на головокружение, тошноту, неоднократную рвоту не приносящую облегчения, головную боль умеренной интенсивности, локализующуюся в лобной части головы, онемение и затруднение движения в правой руке и ноге.

Заболел остро, около 4 часов назад после большой физической нагрузки( переносил мебель) , появились данные жалобы, рвота и онемение конечностей за прошедшие 4 часа усилились. Медицинских препаратов не принимал.

Похожей симптоматики ранее больной не отмечал. В анамнезе ИБС в течении 15 лет, обширный трансмуральный инфаркт миокарда 3 года назад, по данным амбулаторной карты НК 2 степени последние 2 года.

Обьективно: Состояние средней степени тяжести, адекватен. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаково во всех отделах, Границы легких в норме, при перкуссии отмечается нормальный легочный звук. Аускультативно- во всех отделах определяется нормальное везикулярное дыхание. ЧД 20 в минуту.

Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме.

Живот мягкий, симметричный, безболезненный, поверхностная и глубокая пальпация без патологии. Печень по краю реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный

Отмечается нарушение кожной чувстительности на всех учасках кожи правых конечностей. Рефлексы живые.

Отмечается умеренная мыжечная ригидность затылочных мыжц, симптом Бабинского – положительный. Зрачки одинаковой формы, реакция на свет- прямая, сотружественная.

D.S. : ОНМК в бассейне правой мозговой артерии. Переф. гемипарез правых конечностей

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК 2 ст.

Старов Василий Михайлович

21 год, студент

- избили

Жалобы на боли в области лица, головокружение, тошноту

Из анамнеза известно, что больной был избит около 2 часа назад, удары в основном пришлись на мягкие ткани лица и волосистую часть головы, во время драки терял сознание, хронологию событий вспоминает с трудом.

Обьективно: Состояние средней степени тяжести, адекватен, контакт с больным умеренно нарушен, больной заторможен. Кожные покровы бледной окраски, сухие. Лимфатические узлы не пальпируются, отмечается умеренный отек мягких тканей лица.

Грудная клетка без ушибов, границы легких в норме, при перкуссии определяется нормальный легочный звук. Аускультативно во всех точках аускультации определяется нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., границы сердца в норме.

Язык влажный, не обложен. Живот без ушибов и ссадин, симметричный, мягкий, безблезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10*8*7, селезенка не пальпируется, перкуссия живота без патологии во всех отделах определяется кишечный тимпанит, при аускультации определяются обычные кишечные шумы. Симптом Пастернацкого отрицательный, почки не пальпируются.

Патологических рефлексов не отмечается, изменения кожной чувствительности нет, нормальные рефлексы живые. Зрачки нормальной формы реакция на свет прямая, сотружественная, нистагма не отмечается.

D.S.

Садкова Елена Сергеевна

79 лет, пенсионерка

Контакт с больной затруднен, со слов родственников вызвала СМП для транспорта больной в нейро-хирургическое отделение 4 городской больницы по направлению учаскового врача.

An. Morbi: С 6/03 около 10 часов больная была обнаружена родственниками без сознания на полу с разбитой головой. Был вызван участковый терапевт.

St. presents: Общее состояние тяжелое, больная в сопоре, конституция гиперстеническая, повышенного питания. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту, ритмичное, тоны сердца приглушены. ЧСС 84 в минуту, пульс удовлетворительного наполнения, напряжения. АД 130/80 мм. Рт. Ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются.

Зрачки S<Д, реакция на свет справа снижена. Рефлексы справа отсутствуют, слева в норме. Положительные менингеальные симптомы ( ригидность затылочных мыжц, Кернига и Брудзинского). Гемиплегия справа. В области затылка рана 1,0*0,3 см., заполнена засохшей кровью, не кровоточит.

D.S. : Острое нарушение мозгового кровообращения в левой гемисфере?

Внутричерепная гематома? Ушибленная рана в затылочной области.

Сопутствующие: ИБС, мерцательная аритмия, нормосистолическая форма.

1.)Вызвана неврологическая бригада

2.)Рана на голове обработана раствором перекиси водорода, произведена перевязка головы

3.) Произведена иньекция Sol. Pyracetami 20%-5,0

В/м

4.)Госпитализация в НХО 4 гор. Больницы.

Петров Иван Геннадьевич,

52 года, ТЭЗ резчик по металлу.

Жалобы на постоянного характера, периодически усиливающиеся боли в области эпигастрия с иррадиацией в левое подреберье.

Опоясывающего характера болей не отмечается.

An. Morbi: Ухудшение самочувствия с ночи, связывает с тем, что вчера употреблял алкоголь. Отмечал рвоту трижды с примесью крови, стула не было не менее 2 дней.

С 1996 года язвенная болезнь желудка, последее обострение май 1999 года.

В 1998 году оперирован в ОМСЧ 1 ( забрюшинный абсцесс, тонкокишечный свищ)

Обьективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в норме. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 52 в минуту, пульс нормального наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен светлым налетом.Живот при пальпации мягкий, болезненный в подложечной области, больше слева. Ректальных данных за кишечное кровотечение нет. Печень по краю реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание в норме, задержка стула 2 дня.

D.S.: Язвенная болезнь желудка, обострение.

Осложнение: Желудочное кровотечение?

Соколова Анна Борисовна 73 года ,

Инвалид 2 группы

Жалобы на ощущение сердцебиения, беспокоящие с вечера предыдущего дня, принимала корвалол, около 4 часов назад приняла 2 таблетки новокаинамида.

Anmorbid: Пароксизмальная мерцательная аритмия с 1980 года, гипертония с 1990 года (АД до 160/90)

Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту, отмечается незначительная одышка при физической работе. При перкуссии- нормальный легочный звук, границы в норме. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 120-130 в минуту, отмечается дифицит пульса. Пульс 90-95 в минуту, аритмичный, пульсовые волны различной амплитуды. АД 130/80 мм.рт.ст.

Язык влажный не обложен. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются.

Снята ЭКГ, на ЭКГ волны f, зубцы p отсутсвуют, расстояние R-R разные, частота сокращения желудочков 126 в минуту. Данный за острую коронарную патологию нет.

D.S.: ИБС пароксизм мерцательной аритмии, тахисистолическая форма

Оказанная помощь:

1.) Sol. Novocainamidi 10%-5,0 + Sol. Natriiisotonici 10,0 – Внутривенно

2.) После проведенного лечения через 15 минут на ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 64 в минуту

Жалоб нет.