Þ устранение страха нежелательной беременности;
Þ простоту в применении.
Не контрацептивные преимущества КОК:
Þ снижение риска развития рака яичников (на 45—50%), рака эндометрия (на 50 – 60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50—757о), миомы матки, постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани);
Þ снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50—70%) в результате повышения вязкости цервикальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железо-дефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;
Þ ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;
Þ лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК 3-го поколения), при эндометриозе, при неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены КОК);
Þ повышение приемлемости ВМК;
Þ положительное влияние на течение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидного артрита.
Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10—15 лет после отмены.
Недостатки метода:
Þ необходимость ежедневного приема,
Þ возможность ошибок при приеме,
Þ отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем,
Þ снижение эффективности КОК при одновременном
приеме других лекарственных препаратов.
Показания. В настоящее время согласно критериям ВОЗ гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:
¨ в послеабортном периоде;
¨ в послеродовом периоде (через 3 недель после родов, если женщина не кормит грудью);
¨ с эктопической беременностью в анамнезе;
¨ перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза; с менометроррагиями; с железодефицитной анемией;
¨ с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных КОК);
¨ с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;
¨ с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);
¨ с акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами 3-го поколения).
Противопоказания.
Абсолютные противопоказания к назначению КОК:
• гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;
• выраженные нарушения функции печени и почек;
• беременность;
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше
180/110 мм рт. ст.);
• мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;
• острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
• длительная иммобилизация;
• период 4 недели до и 2 недели после полостных хирургических операций (повышение риска тромботических осложнений);
• курение в сочетании с возрастом старше 35 лет;
• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
• ожирение 3-4 степени;
• лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).
Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.
Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов:
¨ внезапная сильная головная боль;
¨ внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;
¨ острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;
¨ острая боль в животе, особенно продолжительная;
¨ внезапная боль в ногах;
¨ значительное повышение артериального давления;
¨ зуд, желтуха; кожная сыпь.
Правила приема КОК.
КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня.
Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 недели после родов.
Существует и другая схема использования монофазных КОК: женщина принимает 3 цикла таблеток подряд, делая затем 7-дневный перерыв.
Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й неделе цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а следующие таблетки принимать как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й неделе, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.
При правильном подборе - КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.
Оральные гестагенные контрацептивы
Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) содержат небольшие дозы гестагенов (мини-пили) и были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов, с одной стороны, позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, а с другой — снижает приемлемость этого вида контрацепции. Из-за отсутствия эстрогенов, предупреждающих способность эндометрия к отторжению, при приеме ОГК нередко наблюдаются межменструальные выделения.
К ОГК относятся континуин (этинодиола диацетат), микролют (левоноргестрел), экслютон (линестренол), чарозетта (дезогестрел).
Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. Доза стероидов в мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции. Более чем у половины женщин, принимающих ОГК, имеются нормальные овуляторные циклы, поэтому контрацептивная эффективность ОГК ниже эффективности КОК, индекс Перля составляет 0,6-4.
В настоящее время лишь немногие женщины пользуется этим методом контрацепции. В основном это кормящие грудью (ОГК не противопоказаны при лактации), курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, имеющие противопоказания к эстрогенному компоненту КОК.
Мини-пили принимают с 1-го дня менструации по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Следует помнить, что эффективность ОГК снижается при пропуске приема, составляющем 3 – 4 ч. Такое нарушение режима требует использования дополнительных методов контрацепции в течение минимум 2 суток. К приведенным выше противопоказаниям, обусловленным гестагенами, необходимо добавить еще эктопическую беременность в анамнезе (гестагены замедляют транспорт яйцеклетки по трубам) и овариальные кисты (гестагены нередко способствуют возникновению ретенционных образований яичника).
Преимущества ОГК:
• меньшее по сравнению с КОК системное влияние на организм;
• отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;
• возможность применения во время лактации.
Недостатки метода:
• меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность;
• высокая вероятность кровяных выделений.
Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. В настоящее время с этой целью применяется депо-провера, содержащий медроксипрогестерона ацетат. Индекс Перля инъекционной контрацепции не превышает 1,2. Первую, внутримышечную инъекцию делают в любой из первых 5 дней менструального цикла, следующие — через каждые 3 мес. Препарат можно вводить сразу после аборта, после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 недель после родов при кормлении грудью.
Механизм действия и противопоказания к применению депо-провера аналогичны таковым при ОГК.
Преимущества метода:
• высокая контрацептивная эффективность;
• отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;
• длительность действия;
• небольшое число побочных эффектов;
• отсутствие эстрогензависимых осложнений;
• возможность применять препарат с лечебной целью при ги
перпластических процессах эндометрия, доброкачественных
заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе.
Недостатки метода:
• отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес. до 2 лет
после прекращения действия препарата);
• частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции
приводят к аменорее).
Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.
Импланты обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В России в качестве импланта зарегистрирован норплант, содержащий левоноргестрел и представляющий собой 6 силастиковых капсул для подкожного введения. Уровень левоноргестрела, необходимый для контрацепции, достигается уже через 24 ч после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья веерообразно через небольшой разрез под местной анестезией. Индекс Перля для норпланта составляет 0,2-1,6. Контрацептивный эффект обеспечивается в результате подавления овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи и развития атрофических изменений в эндометрии.
Норплант рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По истечении срока действия или по желанию пациентки контрацептив удаляют хирургическим путем. Фертильность восстанавливается в течение нескольких недель после извлечения капсул.
Достоинства метода : высокая эффективность, длительность контрацепции, безопасность (небольшое число побочных эффектов), обратимость, отсутствие эстрогензависимых осложнений, отсутствие необходимости ежедневного приема препарата.
Недостатки метода : частое возникновение кровяных выделений, необходимость хирургического вмешательства аля введения и удаления капсул.
В настоящее время выпускается гибкое контрацептивное влагалищное кольцо «НоваРинг», которое вводят 1 раз в месяц. Ежедневно выделяя постоянную небольшую дозу гормонов, оно обеспечивает надежную контрацепцию. «НоваРинг» имеет ряд преимуществ перед комбинированной оральной контрацепцией. Во-первых, более плавное поступление гормонов в организм и меньшая их суточная доза сводят отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму. Во-вторых, отсутствует нагрузка на желудочно-кишечный тракт. В-третьих, нет необходимости в ежедневном приеме таблетки, что исключает нарушение правильного пользования контрацептивом.
Контрацептивная эффективность «НоваРинг» сопоставима с таковой КОК. Кольцо вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед., а затем удаляют. После семидневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо.
«НоваРинг» не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.
5. Посткоитальная контрацепция
Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель этого метода - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца.
Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, когда использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.
Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать введение ВМК или прием половых стероидов после полового акта.
С целью экстренного предохранения от беременности ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМК. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).
Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе) или чистые гестагены. Первый прием гормонов необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй — через 12 ч после первого приема. При использовании КОК доза этинилэстрадиола в сумме не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан препарат постинор, содержащий лево-норгестрел. Перед назначением гормонов необходимо исключить.
Противопоказания.
Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов — маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов, ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.
6. Внутриматочная контрацепция
Внутриматочная контрацепция – это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки.
Типы внутриматочных контрацептивов (ВМК). ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра «7», буква «Т» и др.) с добавкой либо металла (медь, серебро), либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций.
В России наиболее часто применяются:
• медьсодержащий Multiload – Cu 375 (цифрой обозначается площадь поверхности металла), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Ф-образную форму с шиповидными выступами для удержания в полости матки;
• Cooper T 380 А: Т-образный с высоким содержанием меди и сроком использования 6—8 лет;
• гормональная внутриматочная система «Мирена», сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, — Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел 20 мкг/сут. Срок использования 5 лет.
Механизм действия . Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды.
В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:
• усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;
• развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
• повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов.
Гормонсодержащие ВМК, кроме того, оказывают локальное действие на эндометрий в результате постоянного выделения гестагенов, угнетая процессы пролиферации и вызывая атрофию слизистой оболочки матки.
Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92—98% (индекс Перля колеблется от 0,3—0,5 при использовании гормонсодержащих ВМК до 1-2 при применении ВМК с добавками меди).
Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее это делать на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу же после искусственного прерывания беременности или через 2—3 месяцев после родов, а после кесарева сечения — не ранее чем через 5—6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, произвести гинекологический осмотр и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках 1 — 2 степени чистоты. При введении контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.
В течение 7—10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7—10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии — через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, предусматривает посещение гинеколога 2 раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.
При замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за «усики». При отсутствии или обрыве «усиков» (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива при помощи УЗИ. ВМК удаляют после расширения цервикального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.
Осложнения. При введении ВМК возможна перфорация матки (1 на 5000 введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за «усики». Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Частичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления ВМК.
Наиболее частыми осложнениями внутриматочной контрацепции являются боли, кровотечения по типу менометроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Постоянные интенсивные боли чаще всего свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей — признак экспульсий ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2—9%) можно снизить, назначая после введения ВМК один из нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, вольтарен и др.)
Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений (0,5—4%). Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК.
Маточные кровотечения — самое частое (1,5—24%) осложнение внутриматочной контрацепции. Это меноррагии, реже - метроррагии. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Назначение нестероидных противовоспалительных средств в течение первых 7 дней после введения ВМК позволяет повысить приемлемость этого метода контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2—3
8-09-2015, 19:45