На поперечній сонограмі ЩЗ визначається як утворення, яке симетрично розташоване відносно серединної лінії і кожна доля якого визначається як овал. Між долями визначаються лінійні ехоструктури, які представлені хрящами гортані. Добре визначається також щитоподібний хрящ, який має сонографічне зображення у вигляді двох лінійних структур розташованих під тупим кутом. Позаду і дещо збоку від кожної долі ЩЗ знаходяться округлі ехонегативні утворення, які відповідають загальній сонній артерії і латеральніше - яремній вені. Попереду і збоку від долів ЩЗ помітні овальні мілкоячеїсті структури грудино-ключично-сосцевидних м¢язів

Основним при УЗД є визначення геометричних розмірів ЩЗ. Але найчастіше використовується визначення об’єму органа. Технологія визначення об¢єму ЩЗ при УЗД не складна. Спочатку датчик ставиться горизонтально на передню поверхню шиї в проекції ЩЗ і візуально знаходять зображення залози з найбільшими розмірами долів. Після фіксації зображення визначають товщину и ширину кожної долі. Далі датчик ставлять вертикально і визначають довжину залози (відстань між полюсами для кожної долі).

Об¢єм ЩЗ на кожному боці розраховується за формулою, яка враховує еліпсоїдну модель ЩЗ:

Об ¢ єм ЩЗ = Ширина х Товщина х Довжина х 0.479

Згідно міжнародним нормативам при використанні УЗД у дорослих осіб зоб діагностується, якщо об¢єм ЩЗ у жінок перевищує 18 мл, у чоловіків - 25 мл. Нормальні значення об¢єму ЩЗ представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Нормальні значення об ¢ єму ЩЗ, залежно від маси тіла

Радіонуклідна анатомія

Зображення нормальної ЩЗ включає дві долі з перешийком, які розташовані по середній лінії шиї на 1-2 см вище за яремну вирізку рукоятки грудини. При локалізації нижче грудинно-ключичного зчленування або вище перснеподібного хряща констатують загрудинний або лінгвальний зоб. По формі ЩЗ найбільш часто подібна метелику, рідше - підкові. Зображення може бути деформованим після операції або наявності вузлових утворень. У дорослих розміри правої долі 5-6 х 2-2,5 см, розміри перешийка складають 1/3 довжини правої долі. Розміри, накопичення РФП і інтенсивність зображення лівої долі менші. При дифузній формі зобу, тиреоїдиті мають місце рівномірно збільшені долі та перешийок. Контури органа чіткі, рівні. Контрастність ЩЗ визначається по накопиченню активності. Центральна частина кожної долі більш контрастна, ніж периферична. Розподіл РФП в тканині нормальної ЩЗ рівномірний. При вузловому ураженні можливо точно визначити локалізацію вузла. Якщо інтенсивність зображення вузла більша за інтенсивність оточуючої нормальної паренхіми, то вогнище визначається як «гаряче», а якщо інтенсивність менша, то як «холодне». При декомпенсованій токсичній аденомі візуалізується тільки «гарячий» (гіперфункціональний) вузол. Бокові і серединні кісти шиї є «холодними» вузлами, які розташовані за тканинами ЩЗ. Після операції по поводу злоякісної пухлини ЩЗ поява ділянок, які фіксують ¹³¹ I або ^99м Тс, вказує на рецидив захворювання. Таким же чином можливо визначити метастази високо диференційованого рака ЩЗ в легені, кістки, головний мозок і інші органи.

КТ-анатомія

При КТ досить чітко видна ЩЗ, яка представлена двома долями та перешийком. ЩЗ має рівні, чіткі контури на всьому протязі. Тканина ЩЗ однорідна, щільність нормальної тканини дорівнює 100 HU. На фоні ЩЗ добре візуалізуються інші анатомічні структури: трахея, кровоносні судини шиї. Розміри ЩЗ за даними КТ в нормі коливаються: довжина долі 30-50 мм, товщина 15-18 мм, ширина 11-18 мм, перешийок товщиною від 6 до 8 мм. Товщина капсули - до 1 мм.

МРТ-анатомія

Нормальна ЩЗ в режимі Т1 має більш інтенсивний МР-сигнал по відношенню до м¢язів шиї. Вона представлена двома розташованими по бокам і до переду від трахеї долі, які сполучені між собою перешийком. Рідко візуалізується пірамідальний відросток. Структура ЩЗ гомогенна або негомогенна (дольчата). Розміри ЩЗ за даними МРТ в нормі коливаються: довжина долі від 30 до 50 мм, товщина 15-18 мм, ширина 11-18 мм, перешийок товщиною від 6 до 8 мм, довжиною до 5-6 мм. Товщина капсули - до 1 мм.

Променева семіотика захворювань щитоподібної залози.

Гіпертиреоз

Гіпертиреоз – синдром, зумовлений надлишком тиреоїдних гормонів у крові. Виділяють гіпертиреоз – стан гіперфункції щитовидної залози, тиреотоксикоз – синдром, зумовлений надлишком тиреоїдних гормонів, і тиреотоксичний криз.

Тиреотоксичний криз – бурхливе загострення ознак гіпертиреозу у поєднанні із симптоматикою гострої надниркової недостатності. Характеризується підйомом температури тіла, вираженим збудженням хворих, гіпергідрозом, фізичною та м’язовою слабкістю, тахіаритмією, на фоні нудоти можливий розвиток блювання і діареї.

Гіпертиреоз характеризується дифузним збільшенням та гіперфункцією ЩЗ, а також токсичними змінами органів і систем внаслідок гіперпродукції тиреоїдних гормонів. Найчастіше розвивається у віці 20-50 років, хворіють переважно жінки. Клініка захворювання різноманітна і проявляється підвищеною психічною збудливістю, відчуттям тиску в ділянці шиї, перешкодою при ковтанні їжі, серцебиттям, дифузною пітливістю, відчуттям жару, тремором рук, кахексією, екзофтальмом та дискомфортом зі сторони очей.

Розрізняють 5 ступенів збільшення ЩЗ при гіпертиреозі:

1. ЩЗ при огляді не візуалізується, пальпується перешийок.

2. ЩЗ визуалізується при ковтанні, пальпуються бокові долі.

3. ЩЗ візуалізується при огляді ділянки шиї.

4. Візуалізується збільшена ЩЗ, зміна конфігурації шиї.

5. ЩЗ гігантських розмірів.

Збільшення залози І-ІІ ступенів слід вважати гіперплазією, ІІІ, IV, V ступені є вираженим зобом. За характером збільшення розрізняють:

1. Дифузну форму, за якої ЩЗ збільшена рівномірно.

2. Вузловий зоб, коли в тканині ЩЗ пальпується один або декілька вузлів.

3. Змішану форму, за якої пальпується вузол і ділянки рівномірно збільшеної тканини ЩЗ.

За функціональними станом виділяють:

1. Еутиреоїдний (простий) зоб – функція залози не порушена, хворий не скаржиться.

2. Гіпертиреоїдний зоб – відмічаються симптоми тиреотоксикозу. ЩЗ виділяє надмірну кількість гормону тироксину. Хворі скаржаться на дратівливість, прискорене серцебиття, поганий сон, схуднення, пітливість, швидку стомлюваність. Об’єктивні ознаки: виснаження, тремтіння пальців, підвищена нервова збудливість, блиск очей, тахікардія, збільшення основного обміну.

3. Гіпотиреоїдний зоб – функція ЩЗ знижена. Хворий млявий, повільний, відмічається слабий ріст волосся, зниження пам’яті, зменшення основного обміну тощо.

Розрізняють 3 ступеня тиреотоксикозу:

1. Легкий (зменшення маси тіла на 10%, тахікардія 100 уд/хв, неврозоподібні симптоми).

2. Середній (зменшення маси тіла на 10-20%, тахікардія 100-120 уд/хв, екзофтальм, понижена працездатність).

3. Тяжкий (зменшення маси тіла на 20%, кахексія, тахікардія більше 120 уд/хв, екзофтальм, ураження внутрішніх органів, повна втрата працездатності).

Розрізняють також трийодтирониновий тиреотоксикоз (Т₃ – тиреотоксикоз) - форма тиреотоксикозу, яка спостерігається на фоні нормального змісту в крові Т₄ , але підвищеного рівня Т₃ . Причинами Т₃ -тиреотоксикоза є прискорений метаболізм Т₄ в Т₃ , а також недостаток йоду, що призводить до компенсаторного синтезу найбільш активного гормону Т₃ . Клініка Т₃ -тиреотоксикозу не має характерних ознак.

Значне діагностичне значення має дослідження вмісту гормонів ЩЗ в крові (загальний та вільний Т₄ , Т₃ , тироксинз¢язувачі білки). У хворих з дифузним токсичним зобом рівень Т₄ і Т₃ в сироватці крові підвищений. При УЗД ЩЗ збільшена у розмірах, має нерівномірні зміни ехогенності долів. Найчастіше ехогенність долів знижена.

Визначення йоднакопичувальної здатності ЩЗ вказує на значне збільшення швидкості поглинання ¹³¹ J через 2,4 і 24 години. Дослідження захоплення ¹³¹ І ЩЗ необхідне після визначення ТТГ. Пригнічений рівень ТТГ при нормальних показниках захоплення ¹³¹ І залозою вказує на наявність у пацієнта функціональної автономії, так як в нормі ТТГ стимулює захоплення ¹³¹ І залозою.

При ДТСГ у хворих на гіпертиреоз відзначається інтенсивне включення РФП в тканину ЩЗ. Чим вища функціональна активність залози, тим більший процент включення реєструється. Гіперфункціональний стан ЩЗ проявляється за першим або другим типами кривих. Час «насичення» для першого типа кривої складає 25-27 хвилин і процент включення РФП в кожну долю ЩЗ більше 3%. При РІА збільшується рівень Т₃ і Т₄ .

При статичній сцинтиграфії у пацієнтів з тиреотоксикозом, можуть бути визначені 4 варіанта сцинтиграм:

1. Дифузне підсилення захоплення РФП, характерне для хвороби Грейвса та при ТТГ залежному тиреотоксикозі при тиреотропиномі гіпофіза (рис.9.5).

2. Локальне підсилення захоплення РФП "гарячими" вузлами.

3. Наявність ділянок підвищеного та пониженого захоплення при багатовузловому зобі.

4. Загальне зниження захоплення РФП при підгострому та лімфоцитарному тиреоїдинах.

Гіпотиреоз

Гіпотиреоз – гетерогенний синдром, який характеризується зниженням або повною відсутністю функції ЩЗ і змінами функції різних органів та систем, які обумовлені недостатнім змістом в організмі тиреоїдних гормонів.

Клініка захворювання проявляється прогресуючою загальною та м¢язевою слабкістю, сонливістю, підвищеною стомленістю, почуттям постійної мерзлякуватості, збільшенням маси тіла, набряклістю обличчя, рук, сухість в роті, випаданням волосся та змінами слуху.

За патогенетичною класифікацією виділяють:

1. Первинний (тиреогенний) гіпотиреоз (в більшості випадків).

2. Вторинний (гіпофізарний) гіпотиреоз.

3. Третинний (гіпоталамічний) гіпотиреоз.

Первинний гіпотиреоз обумовлений наступними причинами:

1. Аномалії розвитку ЩЗ (дизгенез та ектопія).

2. Йоддефіцитні захворювання, включаючи кретинізм.

3. Тироїдити (аутоімунний, підгострий, фіброзний).

4. Тироїдектомія.

5. Терапія радіоактивним йодом та опромінення ЩЗ.

6. Порушення біосинтезу тироїдних гормонів (вроджені вади ферментних систем, надлишок йоду).

7. Тиростатична медикаментозна терапія (препарати йоду, літію, тиростатики).

8. Тривалий прийом надлишку йоду (аміодарон).

Вторинний гіпотиреоз є слідством гіпопітуітаризму, ізольованої недостатності ТТГ (вродженої або набутої), пухлини і інфаркту гіпофізу, гемохроматозу та метастазів в гіпофіз.

Третинний гіпотиреоз пов¢язаний з первинним ураженням гіпоталамічних центрів, які секретують тироліберин.

По ступені тяжкості первинний гіпотиреоз поділяють на:

1. Латентний (субклінічний) - підвищений рівень ТТГ при нормальному Т₄ .

2. Маніфестний - гіперсекреція ТТГ, при пониженому рівні Т_4. Може бути за клінічними проявами компенсованим або декомпенсованим.

3. Тяжкого перебігу (ускладнений). Мають місце тяжкі ускладнення: кретинізм, серцева недостатність, поява рідини в серозних порожнинах, вторинна аденома гіпофіза.

Розрізняють легку, середню та тяжку форми гіпотиреозу.

В діагностиці первинного та вторинного гіпотиреозу основне значення має вивчення секреції ТТГ та дослідженню поглинання радіоактивного йоду ЩЗ до і після введення гормону. Такі ж тести використовують для діагностики третинного гіпотиреозу, але замість ТТГ внутрішньовенно вводять тироліберин. Для первинного гіпотиреозу характерно зменшення вмісту вільного Т₄ при підвищеному рівні ТТГ в сироватці крові. Малий вміст Т₄ та Т₃ в сироватці крові і понижене поглинання йоду ЩЗ залишаються і після стимуляцією ТТГ, якщо у хворого є первинний гіпотиреоз. При вторинному гіпотиреозі при базальних умовах визначається знижений вміст вільного Т₄ та ТТГ в сироватці крові. Після стимуляції ТТГ рівень тироїдних гормонів в сироватці крові підвищується. При третинному гіпотиреозі концентрація ТТГ в сироватці крові знижена і збільшується у відповідь на введення тироліберину.

Ультразвукові ознаки первинного гіпотиреозу проявляються зменшенням розмірів ЩЗ, змінами ехогенності паренхіми (ділянки гіпо- та гіперехогенності).

Визначення йоднакопичувальної здатності ЩЗ вказує на значне зменшення швидкості поглинання ¹³¹ J через 2,4 і 24 години.

При статичній сцинтиграфії щитоподібна залоза збільшена в розмірах, контури залози нерівні, накопичення РФП в тканині дифузно нерівномірне, знижене (рис.9.6).

При ДТСГ у хворих на гіпотиреоз при оцінці функціонального стану ЩЗ спостерігаються всі три типа кривих накопичення РФП. Час «насичення» складає 17-21 хвилина, а процент включення РФП в кожну долю не перевищує 0,9%.

Т иреоїдити

Тиреоїдити - різні за етіологією та патогенезом захворювання ЩЗ, загальним симптомом яких є запалення. Залежно від патогенезу та клінічного перебігу виділяють такі види тиреоїдитів:

1. Гострий тиреоїдит (дифузний або вогнищевий: а - гнійний; б - негнійний).

2. Підгострий тиреоїдит: а - дифузний; б – вогнищевий.

3. Хронічні тиреоїдити: а - аутоімунний тиреоїдит (зоб Хашимото); б - фиброзно-інвазивний (зоб Ріделя); в - специфічні тиреоїдити (туберкульозний, сифілітичний, септико-мікозний).

Найбільш поширеним є аутоімунний тиреоїдит (АІТ) або зоб Хашимото (лімфоцитарна струма), який складає 47% всіх захворювань ЩЗ. Частіше хворіють жінки у віці від 30 до 40 років. Розрізняють АІТ як самостійне захворювання і захворювання, яке сполучене з іншою тиреоїдною патологією. За формою виділяють гіпертрофічний та атрофічний АІТ. Залежно від функції ЩЗ розрізняють еутиреоїдний, гіпотереоїдний та гіпертиреоїдний АІТ. За клінічними ознаками АІТ може мати латентний або клінічно виражений перебіг. За поширеністю патологічного процесу в ЩЗ розрізняють вогнищевий і дифузний АІТ.

Аутоімунний тиреоїдит - хронічний процес аутоімунного генезу в ЩЗ, який супроводжується вираженою лімфоїдною інфільтрацією та деструкцією тиреоцитів. Характеризується підвищеною продукцією антитіл до компонентів ЩЗ, тиреоглобуліну, мікросомальному антигену.
Антитіла до тиреоглобуліну сприяють ушкодженню ЩЗ кілерними Т-лімфоцитами. Для захворювання характерна різна ступінь гіпотиреозу. Рідше зустрічаються форми з клінічною картиною дифузного токсичного зобу.

Основні скарги хворих пов¢язані із збільшенням ЩЗ: відчуття утруднення при ковтанні, задишка, незначна біль в ділянці ЩЗ. ЩЗ збільшується симетрично, щільної консистенції і при пальпації визначається “нерівність” – неоднакова щільність та еластичність поверхні (“вузлуватість”). Напруженість і незначна біль в ділянці ЩЗ з¢являються при швидкому збільшенні розмірів. Розвиток гіпотиреозу призводить до збільшення маси тіла, пастозності, сухості шкіри, сонливості, зниженню пам¢яті, уповільненню пульсу. При дослідженні крові відзначається зниження рівня гормонів Т₃ і Т₄ , підвищення титру антитіл до тиреоглобуліну.

При гіпертрофічній формі тиреоїдиту розміри ЩЗ збільшені, при атрофічній - в нормі або зменшені. Зниження функції ЩЗ характерно для обох форм аутоімунного тиреоїдиту.

Лабораторна діагностика аутоімунного тироїдиту включає визначення загального та вільного Т₃ і Т₄ , рівня ТТГ в сироватці крові. Підвищення рівня ТТГ в сироватці крові є найбільш ранньою діагностичною ознакою гіпотиреозу, коли ще відсутні клінічні симптоми. Концентрація ТТГ в сироватці крові більше 5 мкЕД/мл (норма – 0,4-4,5 мкЕД/мл) при нормальному вмісті вільного Т₄ свідчить про субклінічний гіпотиреоз, а наявність клінічних ознак підвищеного рівня ТТГ при зниженій концентрації вільного Т₄ – про маніфестний або клінічний гіпотиреоз.

УЗД ЩЗ дозволяє визначити збільшення або зменшення її розмірів і для аутоімунного тироїдиту характерно дифузне зниження її ехогенності. Подібна картина має місце і при дифузному токсичному зобі, тому за даними УЗД неможливо визначити діагноз. Результати УЗД є лише доповненням до клінічної картини та іншим показникам лабораторних досліджень, які допомагають клініцисту у вирішенні питань про діагноз.

УЗД ознаки при аутоімунному тиреоїдиті формують наступну діагностичну тріаду: тиромегалія (частіше) або гіпоплазія ЩЗ (значно рідше); ехогенність тиреоїдної тканини – помірно або незначно дифузно знижена. На такому фоні, залежно від давнини і активності процесу, визначаються ділянки неправильної форми з розмитими нерівними контурами. Одні з них мають більш різке зниження щільності (максимальна виразність аутоагресії), інші - ізоехогенні до тканини слинних залоз (які не залучені в запальний процес), останні - гіперехогенні округлі фокуси або лінійні тяжи сполучної тканини (фіброз). Такі зміни відповідають неоднорідній тканині ЩЗ і гетерогенному характеру її ехографічної структури.

Слід відзначити основні ультразвукові варіанти хронічного аутоімунного тиреоїдиту:

1. Дифузна форма. ЩЗ збільшена, звичайної форми, з чіткими контурами і ультразвуковими ознаками, які характерні для хронічного тиреоїдиту.

2. Дифузно-вузлова форма. Визначається вузол або вузли різного розміру на фоні дифузних змін ЩЗ. Вузол (вузли) нечітко обмежені, внутрішня структура подібна структурі оточуючої тиреоїдної тканини. Залежно від розміру вузла форма ЩЗ може бути зміненою.

3. На фоні хронічного аутоімунного тиреоїдиту визначаються вузли різної ехогенності та структури.

Для диференційної діагностики захворювання та нетиповій клінічній картині аутоімунного тиреоїдину використовують ТАБ під контролем УЗД. Проводять пункцію кількох ділянок та вузлів ЩЗ (3-4).

Радіонуклідне дослідження ЩЗ з технецієм або радіоактивним йодом визначає збільшення розмірів (при гіпертрофічній формі), нечіткість контурів, зміни форми (у вигляді краплі), нерівномірне захоплення РФП з ділянками пониженого накопичення, відсутність інтенсивного захоплення РФП в центрі долів.

РІА гормонального статусу. В стадії гіпертиреозу підвищений вміст в крові Тз, Т₄ ; при зниженій функції ЩЗ збільшується вміст тиреотропіну (найбільш рання ознака гіпотиреозу), знижується рівень Т₃ , Т₄ . У хворих з еутиреоїдним станом вміст в крові Т₃ , Т₄ , тиреотропіну в нормі.

Пухлини щитоподібної залози

Пухлини ЩЗ класифікують на доброякісні (аденома) та злоякісні (рак ЩЗ).

Аденома ЩЗ

Тиротоксична аденома (хвороба Пламмера) – гіпертироїдний стан, який супроводжується високим рівнем тироїдних гормонів в крові, що викликано наявністю надлишковою функціонуючою автономною аденомою (або рідше кількома аденомами) ЩЗ. Тиротоксична аденома, як слід, невеликого розміру (біля 2-2,5 см в діаметрі), тоді як солітарний еутироїдний вузол завжди великих розмірів (4-5 см в діаметрі). Клінічна картина тиротоксичної аденоми ідентична дифузному токсичному зобу (зниження маси тіла, задишка, серцебиття).

РІА дослідження підтверджують значне підвищення рівня Т₃ в сироватці крові при помірно підвищеному або нормальному вмісту Т₄ . УЗД підтверджує наявність вузла в ЩЗ, дозволяє провести диференційну діагностику з кістою, ехогенність аденоми досить варіабельна.

Радіонуклідна діагностика ЩЗ допомагає визначити ділянки, які підсилено поглинають радіоактивний йод (“гарячий вузол”).

Рак ЩЗ

Доволі часто рак ЩЗ представляє собою одиночний вузол. Такий вузол швидко збільшується в розмірах, має щільну консистенцію. Супроводжується збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів. Функціональний стан ЩЗ не порушений і лише при значних розмірах пухлини можуть розвиватися явища гіпотиреозу і значно рідше – помірного тиреотоксикозу.

Група ризику до раку ЩЗ:

1. Пацієнти, що проживають на радіаційно забруднених територіях.

2. Пацієнти, які отримали променеву терапію на ділянку голови і шиї.

3. Пацієнти, у яких в родині були випадки рака ЩЗ.

4. Всі чоловіки.

5. Всі діти.

6. Молоді жінки віком до 35 років.

Клінічні симптоми рака ЩЗ:

1. Швидке збільшення вузлового утворення ЩЗ.

2. Щільна консистенція вузла ЩЗ.

3. Парез голосових зв¢язок.

4. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

5. Зв¢язок вузла з оточуючими тканинами.

6. Симптоми тиску на сусідні органи (обструкція дихальних шляхів або стравоходу).

Міжнародна класифікація


8-09-2015, 20:07