Функциональная стадия синдрома позвоночной артерии характеризуется тремя группами симптомов: головная боль (и сопутствующие вегетативные нарушения), кохлеовестибулярные расстройства, зрительные расстройства. Головная боль, пульсирующая или мозжащая, ноющая, жгучая, постоянная и усиливающаяся приступообразно, особенно при движениях головой, при ее продолжительном вынужденном положении, распространяется от затылка вперед до лба.
Больной, показывая на себе эту зону, совершает движение ладонью, как бы при снимании маски противогаза - симптом снимания шлема. Боль воспроизводится или усиливается при давлении и особенно при поколачивании по точке позвоночной артерии. На больной стороне болезненны и другие сосудистые точки – наружной сонной артерии, особенно темпоральная ветвь, ветви глазничной по внутренне-верхнем углу орбиты. Часто болезненна кожа головы даже при легком прикосновении, расчесывании волос.
Кохлеовестибулярные нарушения также в форме пароксизмальных несистемных головокружений (ощущение неустойчивости, покачивании) или системных головокружений. Они могут сочетаться с паракузиями (шум в ухе), легким снижением слуха и давать повод для смешения с болезнью Меньера.
Зрительные нарушения ограничиваются нарушениями: потемнения в глазах, ощущение песка, искр и другими фотопсиями, легкими изменениями тонуса сосудов глазного дна.
В условиях продолжительных и интенсивных сосудистых спазмов возможно развитие очагов стойкой ишемии – органическая стадия синдрома позвоночной артерии.
Органическая стадия позвоночной артерии проявляется переходящими и стойкими нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Переходящие нарушения кровообращения в вертебробазиллярной системе возможны, как и при такого рода нарушениях невертеброгенных: непродолжительные атактические нарушения, тошнота, нарушения артикуляции и другие выпадения функции со стороны IX-X или других черепных нервов. Существуют, однако, формы переходящих ишемий мозга, наиболее часто наблюдаемых при вертеброгенных поражениях позвоночных артерий. Они нередко возникают в момент поворота или наклона головы. Это, во-первых, приступы внезапного падения при сохранении сознания и приступы обморочные (синкопальные). Первые продолжаются в течение одной-двух минут, вторые – более продолжительные. Возвращение сознания наступает быстрее в горизонтальном положении. После приступа, кроме общей слабости, наблюдаются головные боли; шум в ушах, фотопсии, выраженная вегетативная лабильность. Приступы обусловлены пароксизмальной ишемией ствола головного мозга, его ретикулярной формацией (при синкопальных приступах) и в зоне перекреста пирамид (при приступах падения).
При стойких нарушениях кровообращения в вертебробазиллярной системе симптомов стволовой и мозжечковой патологии остаются стойко, по крайней мере дольше суток.
Хотя клинические проявления обеих форм синдрома позвоночной артерии и сходны, все же рефлекторный ангиоспастический синдром имеет свои отличительные признаки. Для него характерны:
· Двухсторонность и диффузность церебральных вегето-сосудистых расстройств;
· Преобладание вегетативных проявлений над очаговыми;
· Относительно меньшая связь приступов с поворотом головы;
· Компресионно-ирритатинный синдром чаще встречается при патологии нижнешейного отдела позвоночника и сочетаются с брахиальными пекторальными синдромами, рефлекторный – при поражении верхнего и среднего шейных уровней.
Существенное значение имеют рентгенологические данные. Наличие компремирующих факторов (деформированные крючковидные отростки, подвывихи и т. д.) свидетельствуют о возможной компрессии позвоночной артерии.
Шейная компрессионная миелопатия
Компремируются шейные сегменты спинного мозга «выбухающей» или выпавшей частью диска, разрастаниями («остеофитами») тела позвонка или задней продольной связки. У большинства пациентов заболевание протекает длительно (годами), симптомы нарастают на протяжении месяцев и даже лет. В типичных случаях при вентральной компрессии первыми жалобами являются боль, ощущение холода или онемения, слабость в руках и ногах. Слабость мышц рук постепенно нарастает, появляются гипотония, атрофия и фаскулярные подергивания, т. е. выявляются признаки повреждения периферических мотонейронов для верхних конечностей. Одновременно обнаруживают пирамидальные нарушения. Определяются различной степени выраженности расстройства чувствительности (температурой, болевой) по проводниковому и сегментарному типу. Часто страдает вибрационная чувствительность, нарушения тазовых органов непостоянны и незначительны.
Могут быть легкие мозжечковые симптомы за счет нарушения спиноцеребеллярных путей. При сдавливании сегментов С1-2 вследствие поражения ядра тройничного нерва на этом уровне нередко возникают нарушения чувствительности на лице в каудальных зонах Зельдера и выпадение корнеальных рефлексов. Ряд авторов считают патогномичным для данного страдания феномен кордональных болей Лермитта (феномен «электрического тока»). При движении головой появляются неприятные ощущения прохождения электрического тока от шеи в обе руки, вдоль позвоночника, в обе ноги. Эти болезненные парестезии расцениваются как симптомы вовлечения задних канатиков. При парамедианой локализации компрессии, когда выпавшая грыжа мала по размерам и сдавливает переднюю поверхность спинного мозга, вовлекаются передний рог, спиноталамический и пирамидный тракты, на одноименной стороне. Выявляются переферический парез в руке, фасцикулярные подергивания мышц руки на стороне очага, спастический парез ноги. Снижение поверхностных видов чувствительности на противоположной очагу стороне. Мышечно-суставное чувство, как правило, не расстраивается, т. е. нет полного Броун-Секаровского синдрома.
4. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Клинические синдромы поражения грудного отдела позвоночника
Вертеброгенные мышечно-тонические, нейродистрофические и вазомоторные синдромы связаны с функционально-анатомической спецификой грудного отдела позвоночника. Опорная функция грудных межпозвонковых суставов увеличивается при ротационных движениях. Основная нагрузка при этом падает на передние отделы дисков, где чаще происходят дегенеративные поражения, которые по картине ближе к спондилезу; чем к остеохондрозу. При различных деформациях позвоночника, в первую очередь, при спондилезах, страдают суставы головок ребер и бугорков ребер. Формированию артрозов способствуют и заболевания органов грудной клетки.
Клинические проявления при дистрофических поражениях грудного отдела позвоночника связаны симпатическими спинальными и ганглионарными образованиями, а также с поражениями органов грудной полости. Отсюда и объясняется богатство клиники сенсорными проявлениями со стороны кожи и подкожной клетчатки (зоны гипералгезии Захарьина-Геда и Маккензи). Иногда можно клинически решить, какие из рефлекторных и сенсорных проявлений в области грудной клетки связаны с позвоночником или грудной клеткой и какие с внутренними органами. Эти трудности возникают при любой вертебральной патологии грудного отдела, особенно при дистрофических поражениях.
Для проведения дифференциального диагноза следует различать вертеброгеные рефлекторные мышечно-тонические, дистрофические и сосудистые рефлекторные синдромы грудного отдела. При выявлении этих синдромов в области спины их определяют как дорсалгия, а в области передней грудной стенки как пекталгия.
Основным симптомом заболевания является боль, которая наиболее интенсивна по ночам, усиливается при вибрации, охлаждении, ротациях туловища, реже при наклонах в сторону. Выпрямление туловища сопровождается чувством утомления спины. Боль в суставах головок и бугорков ребер усиливается при глубоком вдохе. Она локализуется в межреберных промежутках, сопровождаясь иногда затруднением дыхания, особенно вдоха. Боль может держаться сутки и более. Провоцирующими тестами к ее возникновению является перкуссия по остистым отросткам, зонам капсул суставов бугорков ребер и вращение туловища.
В половине наблюдений при дорсалгиях выявляется рефлекторное, чаще асимметричное, напряжение паравертебральных мышц. Известно, в частности, что при патологии позвоночно-двигательного аппарата ТII – ТXI отмечается напряжение ромбовидных мышц, нижней части большой грудной мышцы и 3-5 межреберных мышц.
Из вегетативных нарушений выявляются гипералгезии, местное повышение температуры, повышение потливости. При патологии грудного отдела наблюдается ряд висцеральных расстройств, в первую очередь, рефлекторная коронарная патология. Коронарные вазомоторные изменения, равно как и дистрофические изменения в области сердца, могут возникнуть как рефлекторный ответ на раздражение рецепторов шейного и грудного отдела позвоночника и связанных с ними симпатических образований. Торакогенные импульсы имитируют сердечную патологию, но могут видоизменять истинную коронарную боль, что очень важно учитывать в клинической практике. Вертеброгенная псевдокоронарная боль и называется пекталгией или синдромом передней грудной стенки. Основной источник патологической импульсации находится в области грудного и шейного отдела позвоночника. Боль усиливается при нагрузках, поворотах туловища носит иногда жгучий характер. На фоне разлитой болезненности тканей грудной стенки выявляются курковые зоны, чаще в местах прикрепления мышц. Характерен синдром болезненности грудины – зоны начала грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боль из зоны мечевидного отростка распространяется в обе подключичные области и по передневнутренним поверхностям рук.
При патологии синхондроза VII-X ребер повышается подвижность конца одного хряща приводит его скольжению и травматизации нервных образований. Иногда боль при этой патологии имитирует клиническую картину стенокардии, эпигастральной грыжи. Диагноз устанавливается при выявлении повышенной подвижности и болезненности ложных ребер. Таковы симптомы, сопровождающиеся отраженной или местной болью в области передней грудной клетки.
Компрессионные синдромы развиваются при выпячивании дисков и выпадении грыж дисков. Компрессия корешка, происходящая при этих процессах, проявляется опоясывающей болью и гипалгезией в соответствующих дерматомах.
Компрессия на уровне Tv-Tx, где начинаются симпатические волокна чревных нервов, может обусловить нарушение функции органов брюшной полости. Кроме компрессонно-ишемических радикулопатий еще более часто встречаются межреберные невропатии. Этому способствуют некоторые топографоанатомические отношения межреберных нервов. Последние являются передними ветвями грудных смешанных нервов, направляются по нижнему краю ребра вдоль ее борозды между наружной и внутренней межреберной мышцами. В нижних отделах грудной клетки межреберные нервы у своего начала проходят непосредственно у капсулы и головки нижележащего ребра. Здесь в связи с нередкими артрозами и периартрозами суставов головки ребра и складываются условия для невропатии межреберных нервов. Глубина аналгезии при патологии меньше чем при компресионных радикулопатиях. При опоясывающих болях, парестезиях нередко диагностируют и межреберную невралгию. Однако следует знать, что истинной межреберной невралгией является только острый герпетический ганглионеврит (опоясывающий лишай или herpeszoster). Это инфекционное заболевание, вызываемое нейротропным вирусом, близким к возбудителю ветряной оспы. Опоясывающий лишай иногда возникает при хронических инфекциях, цереброспинальном менингите и других заболеваниях. В основе лежит воспаление одного или нескольких спинальных ганглиев, корешков и нерва.
Клиническая картина обычно протекает по типу инфекционного заболевания с лихорадкой, изменением формулы крови, иногда с соматическими расстройствами. Этот период длится 2-3 дня, затем появляются очень резкие симптомы корешковой невралгии. Боли жгучего характера, постоянные и иррадиируют от позвоночника в зону иннервации одного или нескольких корешков. Кожа в области соответствующих дерматомов краснеет и через 1-2 дня в этой зоне появляется группа папул воспалительного характера, окруженных красноватым венчиком. Затем они становятся серозными и чуть позже гнойными, превращаясь в корочки желто-бурого цвета. У пожилых людей herpeszoster может оставить после себя стойкие мучительные боли.
При компрессии грыжей диска радикуломедуллярных артерий или их ветвей развивается спондилогенная радикуломиелоишемия. Симптомы поражения грудных сегментов спинного мозга при этом появляются остро, медленно прогрессируют на протяжении нескольких недель. Появление симптомов поражения спинного мозга требует углубленного клинико-неврологического и параклинического исследования. Мануальная терапия в таких случаях противопоказана.
5. Клинические синдромы пояснично – крестцового остеохондроза. Корешковые синдромы
Клиническая картина при поясничном остеохондрозе состоит из вертебральных симптомов (изменение статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и симптомов нарушения функции неврологических структур, составляющих спинномозговые корешки (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические волокна) и прилежащие к ним образования (артерии, вены и т. п.). Основной жалобой при этом являются боли.
По характеру боли различают несколько ее вариантов:
· Локальная боль в области поясницы и крестца (люмбаго, люмбалгия);
· Тупую, ноющую боль в области поясницы и глубинных тканях в зоне тазобедренного, коленного и голеностопного суставов – склеротомная боль («вегетативную»);
· Острую, простреливающую боль от поясницы в ягодичную область и по ноге до пальцев (по ходу пораженного корешка) – корешковую боль.
Резко выраженная болезненность бывает также в очагах миоостеофиброза, которые локализуются преимущественно в местах прикрепления мышц и связок к костным структурам.
С целью выявления топики поражения и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата исследует состояние мышц и симптомы натяжения спинномозговых корешков.
При неврологическом исследовании детально оценивают состояние мышц, спины и нижних конечностей (тонус, трофику, силу), а также чувствительность, трофику кожи, глубокие рефлексы и координацию движений. Подробно изучают статику и динамику всех отделов позвоночника. Почти все эти показатели надо количественно градуировать (по степеням) для более точной их динамики под влиянием лечения.
Тонус и трофика длинных мышц спины изменяются у всех пациентов. Выделяют следующие степени повышения тонуса мышц: I – легкое повышение, при котором пальцы рук врача свободно погружаются в мышцы; II – погружение пальцев в мышцу требует определенного усилия; III – плотная («каменистая») консистенция мышцы.
Гипотония мышц определяется на уровне спины и нижних конечностей. Она характеризуется также тремя степенями: I степень – непостоянное снижение; II степень – постоянное снижение; III степень – резкое снижение тургора или полное отсутствие сопротивления на растяжение.
У преобладающего большинства нами исследованных больных были ирритативно-рефлекторные варианты неврологических проявлений поясничного остеохондроза (так называемые некорешковые рефлекторные синдромы).
Характеристика отдельных вариантов неврологических синдромов поясничного остеохондроза приводится ниже.
Люмбаго и люмбалгия – остро возникающие боли в поясничном отделе позвоночника. Заболевание развивается внезапно, после неловкого движения или при подъеме тяжести (особенно, если они сочетаются с переохлаждением). Возникает скованность, к которой присоединяется боль распирающего, жгучего, сжимающего характера. Любые движения, даже разговор, усиливают ее. Вначале боль широко иррадиирует, распространяясь на область грудной клетки, ягодичной области и даже живота. Больные занимают вынужденное положение. Уже через несколько часов или дней боли уменьшаются. Новые рецидивы заболевания возникают также под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов.
Количество обострений колеблется от 2 до 10 и более. В промежутках между обострениями больные ощущают тяжесть и состояние дискомфорта в области поясницы. Через 3-5 лет почти у всех больных синдром люмбалгии сменяется люмбоишалгическим или корешковым.
Люмбоишалгический синдром наблюдается более чем у половины лиц тяжелого физического труда. Длительность заболевания (с периодами обострений и ремиссий) колеблется от нескольких месяцев до многих лет.
Мышечно-тонические (нейромышечные) формы люмбоишиалгии нами диагностированы у 62,3%. Началу заболеваний предшествует резкий подъем тяжестей, длительная физическая нагрузка, тоническое напряжение мышц, комбинированные нагрузки.
Болевой синдром характеризуется поясничной болью, распространяющейся на одну или обе нижние конечности.
Различная локализация боли при мышечно-тонических синдромах нередко связана с особенностями вторичного поражения нервных стволов на уровне спазмированных мышц. В этих зонах нервы поражаются по компресионно-ишемическому типу (туннельные синдромы). Наиболее часто среди наших больных были синдромы грушевидной, ягодичной и икроножной мышц.
Мышечно-тонические рефлекторные расстройства – частый спутник поясничного остеохондроза. Среди таких расстройств выделяют синдром грушевидной мышцы, как один из наиболее известных, а также некоторые другие, описываемые по названию преимущественно пораженной мышцы.
Синдром икроножной мышцы характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резкие болезненные тонические судороги в икроножных мышцах. В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур.
Синдром ягодичных мышц характеризуется упорными болями в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Усиливаются они чаще всего в положении длительного сидения, при переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное мышечное напряжение.
В заключении следует отметить, что важным диагностическим приемом при мышечных формах люмбоишиалгии является выявление очагов миоостеофиброза, которые являются пусковыми зонами боли – триггерными зонами. Воздействие на них – один из методов мануальной или рефлекторной терапии поясничного остеохондроза. Повышение мышечного тонуса нередко приводит к туннельному синдрому с компрессией и гипоксией седалищного нерва или его ветвей. И в этом случае лечение также должно быть, прежде всего, патогенетическим.
Нейродистрофическая форма люмбоилиалгии формируется на базе мышечно-тонического синдрома, являясь его продолжением, ибо наряду с очагами нейромиофиброза, возникают зоны нейроостеофиброза с неравноерной бугристой структурой. Среди больных с этой формой выявляются крестцово-подвздошный периартроз или тазобедренный периартроз и периартроз коленного сустава.
Крестцово-подвздошный периартроз проявляется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность быстро бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу.
Периартроз коленного сустава вначале характеризуется лишь болями в поясничном отделе позвоночника (иногда в течение 2-3 месяцев), после чего боль постепенно смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Боли сопровождаются ощущением стягивания в прилежащих группах мышц. Нередко самым болезненным становится внутренний надмыщелок. Для всех больных характерны глубинные и часто ночные боли. Главным отличием от первичного гонита является отсутствие при пальпации коленного сустава болезненности, при резко выраженной спонтанной боли.
Кроме того, у части больных являются кокцигодиния – глухие, тупые, ноющие, сверлящие боли в области копчика, затрудняющие сидение и ходьбу. Боли нередко иррадиируют в ягодичную область, наружные половые органы, задний проход. Объективно в зоне копчика определяется резкая болезненность при пальпации и гиперестезия, у некоторых больных – нарушение трофики в области крестца.
У 1,7% больных обнаруживается нейродистрофические изменения в ахилловом сухожилии. У 3,5% бывает сочетание описанных выше проявлений нейродистрофического синдрома.
Нейро-сосудистая форма люмбоишиалги встречается у 36,9% больных в виде трех вариантов: вазоспастического, вазодилаторного и смешанного.
Следует учитывать, что в происхождении ряда рефлекторных синдромов имеет значение длительные курсы внутримышечных инъекций для борьбы с болевыми синдромом. Обусловленные ими очаги миопатоза, миостеофиброза, напряжение верхних, средних и нижних ягодичных мышц в свою очередь ведут поражению ветвей седалищного нерва по механизму туннельного синдрома. При этом расширяется зона боли и создается порочный круг. Таким образом, основной клинической чертой люмбоишиалгического синдрома бывает поражение отдельных мышечных групп (ягодичных, икроножных и др.) или их сочетание, без четких симптомов выпадения функций спинномозговых корешков.
Корешковые синдромы выявляются у 37,4% больных. Их диагностика основывается на данных локализации боли и нарушений чувствительности, оценки мышечной силы определенных миотомов, состояния глубоких сегментарных рефлексов, и по результатам дополнительных электрофизиологических и рентгенологических методик исследования.
Синдром поражения корешка L 2 встречается редко и характеризуется болью и парестезиями по передне-медиальной поверхности бедра, умеренным снижением коленного рефлекса, положительными симптомами Мацкевича и Вассермана.
Синдром поражения корешка
L
3
проявляется болью и парестезиями по передне-медиальной поверхности нижней трети бедра и области колена, положительными симптомами
8-09-2015, 20:12