История болезни - терапия (правосторонняя нижнедолевая пневмония)

вечеру ежедневно повышалась до 39 ⁰ C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 09.02.1998.

Данные объективного осмотра:

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови от 10.02.98г

Hb – 110 г/л

Лейкоциты – 8.8*10 ⁹ /л

Er – 3.26*10 ¹² /л

СОЭ – 38 мм/ч

Анизоцитоз – ++

Пойкилоцитоз – ++

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Окончательный диагноз:

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Назначенное лечение:

Глюкоза 5% - 400 мл, для внутривенного введения.

Гемодез 400 мл, внутривенно капельно по 300 мл 1 раз в день.

Гентамицин 4% - 1 мл, внутримышечно 3 раза в день

Эритромицин 0,1 внутримышечно 4 раза в день

После проведенной терапии состояние больной улучшилось, уменьшилась слабость, появился аппетит, уменьшился кашель.

Прогноз на жизнь - благоприятный

Прогноз на выздоровление – благоприятный

Рекомендации: Курортно-санаторное лечение. Наблюдаться у терапевта месту жительства.

Используемая литература.

1. Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.

2. Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.

3. Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, изд. Белларусь, 1993г.

4. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, Роберт Хэгглин, Москва, изд. Инженер, 1993г.

8-09-2015, 20:50