Рентгенологические признаки экстрамедуллярных новообразований, в общем, однотипны с внемозговыми интракраниальными процессами.
МР томография позволяет в большинстве наблюдений разграничить два основных вида экстрамедуллярных опухолей - невриному и менингиому. Для невриномы более характерна задне-латеральная локализация; менингиомы чаще располагаются по задней поверхности позвоночного канала. Петрификаты и гиперостоз встречаются в основном только в менингиомах. Форма опухоли типа "песочные часы" более свойственна невриномам, в то время как контрастирование соседней с опухолью ТМО - характерная черта менингиомы.
В дифференциально-диагностическом плане определенные затруднения могут возникнуть в разграничении ЭП в области корешков конского хвоста и невриномы этого уровня позвоночного канала. ЭП поясничного отдела, имея все проявления экстрамедуллярной опухоли, в отличие от неврином чаще достигают больших размеров, занимая иногда весь позвоночный канал на уровне нескольких позвонков. Обычно ЭП конечной нити - это солидные, плотные опухоли, имеющие неоднородный характер сигнала, особенно на Т2-взвешенных томограммах. Для неврином же более характерны небольшие размеры, распространение по ходу спинномозгового корешка, кистозное перерождение и относительно гомогенное повышение сигнала на Т2-взвешенных томограммах.
Редко встречаемые в позвоночном канале дизэмбриогенетические опухоли схожи с интракраниально расположенными новообразованиями той же природы.
В оценке экстрадуральных опухолей комбинация данных спондилографии, компьютерной томографии и МР томографии позволяет с высокой точностью определить локализацию, распространенность и объем костной деструкции позвоночника при относительно низкой специфичности предположения о гистологической природе поражения. Множественный характер говорит больше в пользу метастатического процесса, особенно у пожилых больных или у больных с отягощенным анамнезом. При этом метастазы надо дифференцировать со множественной миеломой и лимфогранулематозом. Одиночные поражения требуют проведения дифференциальной диагностики среди всего спектра опухолевых и неопухолевых процессов позвоночника. Исключения, возможно, составляют лишь типичные случаи гемангиомы позвонка с характерными для компьютерной томографии и МР томографии признаками. Кроме этого, при воспалительном процессе в позвонках (спондилит) отмечается поражение межпозвонковых дисков, что не характерно для опухолевых поражений. Для туберкулезного спондилита типично образование гнойных паравертебральных натечников.
Использование мультипланарных и мультисрезовых режимов дает МР томографии некоторое преимущество перед компьютерной томографией.
Простота получения без реконструкции серии сверхтонких срезов, проходящих под любым углом к оси аппарата, однозначность задания положения среза (три координаты: две угловых и положение центра среза на оси z) делают ее незаменимой в нейротравматологии и послеоперационном наблюдении. Возможность проведения объемных (3D) исследований с применением быстрых ИП с последующей реконструкцией и с визуализацией на объемном изображении мозга сети сосудов или ликворных пространств может оказать неоценимую помощь нейрохирургам в планировании хирургического лечения.
При выявлении перечисленных ниже КТ признаков и МР признаков дифференциальный диагноз необходимо проводить по следующим патологическим состояниям.
I.
Поражения с кольцевидным накоплением контраста.
1. Абсцесс
2. Злокачественная глиома
3. Метастаз
4. Рассеянный склероз
5. Гематома
6. Инфаркт
II. Поражения, содержащие жир.
1.Липома
2. Дермоидная опухоль
3. Тератома
4. Менингиома
III. Гиперденсные некальцифицированные поражения (компьютерная томография без контрастного усиления).
1.Лимфома
2. Менингиома
3. Медуллобластома
4. Киста кармана Ратке
5. Кровоизлияние
6. Герминома
7. Коллоидная киста
IV. Внутричерепные кисты.
1. Арахноидальная киста
2. Коллоидная киста
3. Киста кармана Ратке
4. Киста пинеальной области
5. Эпидермоидная киста
6. Дермоидная киста
7. Внутриопухолевая киста
8. Порэнцефалия
9. Паразитарные кисты
10. Киста прозрачной перегородки (V желудочек)
V. Поражения с геморрагическим компонентом.
1. Первичные опухоли:
а) ГБ
б) ЭП
в) ОДГ
г) примитивные нейроэпителиальные опухоли
2. Метастазы:
а) почечно-клеточная карцинома
б) рак щитовидной железы
в) хориокарцинома
г) меланома
д) рак легких
е) рак молочной железы
ж) ретинобластома
VI. Петрифицированные поражения.
1. КФ
2. ОДГ
3. ЭП
4. АСЦ
5. Менингиома
6. Хордома
7. Хондросаркома
8. Аневризма
9. Токсоплазмоз
10. Цитомегаловирусная инфекция
11. Паразитарные поражения
12. Туберкулома
13. Сосудистая мальформация Sturge-Weber
При локализации патологического процесса в перечисленных ниже областях дифференциальный диагноз необходимо проводить по следующим патологическим состояниям.
I. Внутрижелудочковые процессы.
1. ЭП/СЭП
2. Медуллобластомы
3. Нейроцитомы
4. ХП/ХК
5. Менингиомы
6. Гигантские АСЦ
7. Метастазы
8. Коллоидные кисты
9. КФ
10. Гамартомы
11. Цистицеркоз
12. Кавернозные ангиомы
II. Интраселлярные поражения .
1. Аденома гипофиза
2. Интраселлярная КФ
3. Киста кармана Ратке
4. Метастаз
5. Хористома
6. Гранулема
7. Апоплексия гипофиза
III. Супраселлярные образования.
1. Опухоль гипофиза
2. Аневризма
3. Менингиома
4. КФ
5. Глиома хиазмы, гипоталамуса
6. Метастаз
7. Герминативноклеточная опухоль
8. Эпидермоидная киста
9. Хордома
10. Гамартома гипоталамуса
11. Арахноидальная киста
12. Липома
13. Лимфома
IV. Поражения кавернозного синуса.
1. Менингиома
2.Хордома
3. Хондросаркома
4. Воспалительные процессы (синдром Tolosa-Hunt)
5. Инфекция
6. Лимфома
7. Метастаз
8. Шваннома
9. Сосудистые заболевания (аневризма, фистула)
V. Поражения мосто-мозжечкового угла.
1. Невринома слухового нерва
2. Менингиома
3. Эпидермоидная киста, дермоидная опухоль
4. Арахноидальная киста
5. Гломусная опухоль
6. Цистицеркоз
7. Аневризма
8. Экзофитная глиома ствола головного мозга
9. Метастаз
10. Липома
11. ЭП, медуллобластома
VI. Препонтинные образования 1.Хордома
2. Менингиома
3.Хондрома
4. Экзофитная глиома ствола головного мозга
5. Метастаз
6. Аневризма основной артерии
7. Арахноидальная киста
8. Дермоидная опухоль
VII. Поражения позвоночника и спинного мозга
А. Интрамедуллярные поражения спинного мозга.
1.АСЦ 2.ЭП
3.ГМБ
4. Сирингогидромиелия
5. Демиелинизирующие процессы
6. Миелит
7. Инфекционные поражения
8. Интрамедуллярные метастазы
9. Контузии
10. Сосудистые мальформации
Б. Интрадуральные - экстрамедуллярные поражения
1. Невринома
2. Менингиома
3. Метастаз
4.АВМ
5. Лимфома, саркоид
6. Арахноидальная киста
7. Цистицеркоз
8. Липома
В. Первичные опухоли ЦНС с субарахноидальным метастазированием
1. Медуллобластома
2. Эпендимобластома
3. Пинеобластома
4.ГБ 5.0ДГ
6. Папиллома сосудистого сплетения
7. Герминативноклеточная опухоль
Г. Экстрадуральные поражения
1. Метастазы и первичные костные опухоли
2. Невринома
3. Грыжи межпозвонковых дисков
4. Остеохондроз
5. Инфекционные поражения
6. Травматические поражения
5. ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Опухолевые и неопухолевые поражения спинного мозга традиционно подразделяются на три основные категории в зависимости от их расположения по отношению кТМО: 1) интрамедуллярные опухоли; 2) экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли; 3) экстрадуральные поражения.
5.1 Интрамедуллярные опухоли
Частота интрамедуллярных опухолей составляет 10-18% от общего числа опухолей спинного мозга. Основная масса (по некоторым данным до 95%) новообразований представлена опухолями глиального ряда. Среди последних чаще встречаются ЭП (63-65%) и АСЦ (24-30%), реже ГБ (7%), ОДГ (3%) и другие опухоли (2%). У детей отмечено некоторое преобладание АСЦ над ЭП. У взрослых в шейном отделе превалируют АСЦ, в грудном отделе встречаемость АСЦ и ЭП примерно одинаковая, а на уровне конуса спинного мозга и ниже чаще наблюдаются ЭП.. Если по природе своей интрамедуллярные опухоли чаще доброкачественные и медленно растущие, то по характеру роста и расположению являются наименее благоприятными с точки зрения возможности их хирургического удаления. Радиологическая диагностика интрамедуллярных опухолей довольно широко развита, однако большинство методов, способных адекватно судить о наличии опухолевого поражения, являются трудоемкими и травматичными.
МР томография является одним из наиболее чувствительных методов в определении изменения размеров спинного мозга и ИС от его ткани, поэтому при подозрении на наличие интрамедуллярной опухоли, рост которой, как правило, сопровождается утолщением спинного мозга, применение МР томографии следует считать наиболее целесообразным.
До сих пор при МР томографии на основе только релаксационных характеристик опухолевой ткани невозможно проводить достоверную дифференциальную диагностику между внутримозговыми образованиями. Для определения локализации опухоли и ее относительных размеров наиболее информативными являются Т1-взвешенные томограммы. При этом интрамедуллярные опухоли имеют свои особенности, позволяющие отличить их от опухолей другой локализации. На сагиттальных и аксиальных томограммах в режиме Т1 выявляется увеличение в размерах спинного мозга, чаще с бугристыми, неровными контурами. Измерения поперечного размера спинного мозга в зоне опухолевой инфильтрации могут превышать нормальные размеры в 1,5-2 раза, достигая в некоторых случаях 20-25 мм. Опухоль, как правило, поражает несколько сегментов спинного мозга. Интенсивность МРС от солидной опухоли на Т1 -взвешенных томограммах изо - или гипоинтенсивна по отношению к непораженным отделам спинного мозга, что может затруднять определение границ распространения опухоли.
На Т2-взвешенных изображениях интрамедуллярные опухоли характеризуются повышением ИС (в той или иной мере) по сравнению с нормальным.
Причем усиление сигнала может носить неоднородный характер. Истинные границы опухоли в этом режиме определить также практически невозможно, так как присутствующий вокруг перитуморальный отек обладает повышенным МРС и может сливаться с сигналом от опухоли.
Эпендимомы .
ЭП - наиболее частые интрамедуллярные опухоли. Развиваются опухоли из эпендимарных клеток центрального канала, поэтому могут встречаться на всем протяжении спинного мозга и его конечной нити. В 50-60% наблюдений ЭП располагаются на уровне конуса спинного мозга и корешков конского хвоста. Затем следуют шейный и грудной отделы спинного мозга. В отличие от шейного и грудного уровней, где опухоль вызывает утолщение спинного мозга, на уровне конуса и корешков она приобретает все свойства экстрамедуллярной опухоли. Иногда ЭП в этой области могут полностью заполнять позвоночный канал, достигая 4-8 см по протяженности. ЭП относятся к разряду доброкачественных медленно растущих опухолей. От других глиом спинного мозга они отличаются обильным кровоснабжением, что может приводить к развитию субарахноидальных и внутри опухолевых кровоизлияний. Более чем в 45% случаев ЭП содержат различной величины кисты.
Медленный рост ЭП, особенно на уровне корешков конского хвоста, может приводить к появлению рентгенологически видимых костных изменений - симптома Эльсберга-Дайка, деформации задней поверхности тел позвонков. Миелография с водорастворимыми KB обычно выявляет утолщение спинного мозга в области опухоли с различной степенью выраженности сдавления САП и распространением контраста в виде тонки полос вокруг утолщенного спинного мозга. В диагностике ЭП возможности компьютерной томографии весьма ограничены. Без внутривенного введения KB KT мало информативна, так как изоденсную ткань опухоли сложно дифференцировать от спинного мозга. В редких случаях могут быть выявлены очаги повышения плотности -внутриопухолевое кровоизлияние или петрификаты. При внутривенном усилении опухолевая структура вариабельно накапливает КВ. Это улучшает ее идентификацию на КТ срезах. Более информативной в диагностике ЭП является КТ-миелография, выявляющая расширение спинного мозга и сужение субарахноидального пространства. С использованием отсроченного исследования (через 6-8 ч после эндолюмбального введения контрастного препарата) иногда можно идентифицировать наличие обусловленной опухолью вторичной сирингогидромиелии в связи с проникновением в кистозные полости контраста. В то же время, несмотря на возможности визуализации с помощью миелографии и КТ-миелографии утолщения спинного мозга в области его поражения, ни один из этих методов не позволяет надежно разграничить солидный и кистозный компоненты опухоли.
В отличие от этих методов возможности МР томографии шире. С ее помощью можно четко выявлять увеличение в размерах спинного мозга с разграничением солидного узла и кистозной части ЭП.
На Т1 -взвешенных томограммах при расположении опухоли на шейном и грудном уровнях определяется фузиформное утолщение спинного мозга с зоной гетерогенного изменения сигнала от ткани опухоли и сопутствующих кист. Опухоль имеет, как правило, бугристые контуры, изо - или гипоинтенсивный по отношению к веществу спинного мозга сигнал. Для ЭП корешков конского хвоста типично солидное строение. На МРТ хорошо определяется опухоль, заполняющая просвет позвоночного канала, конус спинного мозга обычно смещен. Небольшие солидные ЭП на этом уровне сложно дифференцировать от неврином корешков конского хвоста.
На Т2-взвешенных изображениях проявления ЭП не специфичны. Солидная часть опухоли обычно имеет гиперинтенсивный сигнал, однако яркость его может быть менее высокой, чем у кистозной части. Перитуморальный отек определяется на этих томограммах как зона повышения ИС, имеющая форму конуса с основанием, направленным в сторону опухоли.
При остром и подостром внутриопухолевом кровоизлиянии в строме опухоли определяются очаги повышения сигнала на Т1-взвешенных томограммах и понижения/повышения сигнала на Т2-взвешенных томограммах. Типичным МР проявлением перенесенного ранее кровоизлияния является ободок снижения сигнала, лучше выявляемый в режиме Т2 по периферии опухоли, обусловленный отложением гемосидерина. При внутривенном усилении с помощью МР KB отмечается быстрое и достаточно гомогенное повышение ИС от опухолевой ткани. При этом значительно улучшается дифференцировка компонентов ЭП и ее отграничение от перитуморального отека. ЭП в редких случаях могут достигать гигантских размеров с выраженным экстрамедуллярным компонентом.
Иногда может выявляться метастазирование ЭП по субарахноидальному пространству спинного мозга в виде множественных экстрамедуллярных узлов различного размера, что более характерно для анапластических форм опухоли.
Астроцитома. (АСЦ)
Астроцитома. (АСЦ) является второй по частоте после ЭП опухолью спинного мозга у взрослых и составляет 24-30% всех интрамедуллярных новообразований. В этой возрастной группе пик встречаемости опухолей приходится на 3-е и 4-е десятилетие жизни. В детской популяции, наоборот, АСЦ наблюдаются чаще ЭП, составляя до 4% всех первичных опухолей ЦНС.
Около 75% АСЦ представлены доброкачественными формами и 25% - злокачественными (ГБ) без какой-либо зависимости от пола пациента. У взрослых АСЦ выявляются несколько чаще в грудном отделе спинного мозга, затем следует шейный уровень. В детской популяции преобладает шейный отдел. АСЦ, как правило, поражают несколько сегментов спинного мозга, а в отдельных случаях занимают весь его длинник. Около 1/3 АСЦ содержат различных размеров кисты.
Спондилография имеет малое значение в диагностике АСЦ, так как рентгенологически видимые костные изменения встречаются реже, чем при ЭП. На миелограммах АСЦ характеризуются общими для большинства интрамедуллярных опухолей проявлениями.
Значение компьютерной томографии также ограничено, хотя может наблюдаться сегментарное расширение позвоночного канала, выявляемое на аксиальных томограммах. На КТ срезах измерение плотности носит гетерогенный характер и не может служить надежным критерием в определении опухоли. Редко можно выявить центрально расположенную кистозную полость. Однако в большинстве наблюдений высокая концентрация белка в опухолевой кисте делает ее близкой по плотности к мозгу и затрудняет их дифференцировку . После внутривенной инъекции KB может наблюдаться гетерогенное повышение плотности от патологической ткани. Если оценивать различные методы визуализации патологии спинного мозга, то без сомнения методом выбора следует признать МР томографию. Сагиттальные Т1-взвешенные томограммы четко демонстрируют постепенное утолщение спинного мозга с неровными, бугристыми контурами. При этом ткань самой опухоли практически не отличается от вещества спинного мозга или слабо гипоинтенсивна. Сопутствующие кистозные изменения в этом режиме проявляются по-разному. Кистозная жидкость может иметь близкий с ЦСЖ в САП сигнал или при повышенной концентрации белка - гиперинтенсивный. На Т2-взвешенных изображениях отмечается повышение сигнала как от АСЦ, так и окружающего перитуморального отека. Кистозные изменения в ткани опухоли также приводят к удлинению Т2 . Кровоизлияния встречаются реже, чем при ЭП.
В большинстве наблюдений после введения МР KB для АСЦ типично усиление сигнала на Т1-взвешенных изображениях гомогенного или гетерогенного характера . В случаях выраженного усиления улучшается дифференцировка опухоли и перитуморального отека. Хотя зона контрастирования опухоли не является отражением истинной распространенности процесса по длиннику спинного мозга, тем не менее, она соответствует области максимального повреждения ГЭБ, что имеет определенное значение при выборе места биопсии опухоли.
Олигодендроглиома
Олигодендроглиома выявляется значительно реже указанных выше типов глиальных опухолей. Встречаемость
ОДГ по сравнению со всеми интрамедуллярными новообразованиями не превышает 4%. Клинически эти опухоли не отличаются от остальных глиом. Вариабельность васкуляризации опухоли может приводить к появлению кровоизлияний, которые могут демонстрироваться на обычных КТ срезах. Петрификаты не настолько часты, как это наблюдается у интракраниальных ОДГ. МР проявления опухоли неспецифичны. При наличии признаков кровоизлияния могут выявляться очаги повышения сигнала (метгемоглобин) на Т1-взвешенных томограммах или зоны снижения сигнала (гемосидерин) на Т2-взвешенных томограммах.
Гемангиобластома (ГМБ)
Гемангиобластома (ГМБ) составляет от 1,6 до 4% всех опухолей спинного мозга. Примерно в 1/3 случаев отмечается сочетание опухоли с проявлениями болезни Гиппель-Линдау. Гемангиобластомы могут встречаться в любом возрасте, но чаще поражают более молодых пациентов (в среднем около 30 лет). Эти опухоли обычно имеют интрамедуллярную локализацию, но могут располагаться и экстрамедуллярно. В 50% они поражают грудной отдел спинного мозга и в 40% -шейный. Так как ГМБ являются богато васкуляризованными опухолями, их клиническая манифестация может проявляться признаками субарахноидального кровоизлияния .
В большинстве наблюдений ГМБ являются солитарным образованием, но приблизительно в 20% случаев имеются множественные опухоли (как правило, при болезни Гиппель-Линдау). Часто (43-60%) при ГМБ образуются сирингогидромиелические полости. Кистозные полости могут достигать больших размеров, располагаясь рострально и каудально от солидного узла опухоли. При спинальной ангиографии выявляется богато васкуляризованный узел опухоли с крупными приводящими артериями. В связи с этим при подозрении на ГМБ целесообразно выполнение селективной спинальной ангиографии. Катетеризация артерий, кровоснабжаюших опухоль, одновременно может быть использована для предоперационной эмболизации сосудов опухоли.
Компьютерная томография с контрастным усилением позволяет хорошо визуализировать ГМБ, которая интенсивно накапливает КВ. При контрастировании более четко выявляются солидный и кистозный компоненты.
МР томография обычно выявляет гипо - или изоинтенсивный сигнал от опухоли на Т1 -взвешенных томограммах и повышенный - на Т2-взвешенных томограммах. Кистозные полости имеют близкий с ЦСЖ или
8-09-2015, 21:01