Дополнительное введение МР KB выявляет интенсивно накапливающую контраст опухоль. ИС от стенок кист обычно не повышается после контрастирования.
Редкие интрамедуллярные опухоли.
Метастазы в спинной мозг
Метастазы в спинной мозг встречаются редко и составляют не более 5% всех метастазов в ЦНС. По данным аутопсии интрамедуллярные метастазы встречаются только в 1-2% наблюдений у раковых больных, в то время как поражение головного мозга составляет 18-24% , 3,46-. Метастазы могут быть множественными, и помимо интрамедуллярных могут выявляться и экстрадуральные опухолевые узлы.
Метастазы в спинной мозг возникают обычно вследствие диссеменации некоторых первичных злокачественных опухолей ЦНС по ликворным путям или гематогенного распространения из других органов. Среди последних наиболее распространен рак легкого (до 50% всех интрамедуллярных метастазов), затем рак молочной железы, лимфо-ма, рак почки и меланома.
МР томография является методом выбора в распознавании спинальных метастазов. На Т1-взвешенных изображениях определяются зоны патологического снижения сигнала, сочетающиеся с утолщением спинного мозга в этой области. Т2-томограммы выявляют изо - или гиперинтенсивные спинному мозгу участки, окруженные обширным перифокальным отеком. Использование контрастного усиления существенно повышает чувствительность и специфичность диагностики. Метастазы быстро и интенсивно накапливают контраст, позволяя лучше визуализировать мелкие интрамедуллярные узлы и сопутствующее метастатическое поражение оболочек спинного мозга 2,.
Исключительно редко в спинном мозгу возникают такие опухоли, как первичная лимфома, шваннома, гамартома, первичная меланома.
Большинство авторов считает, что МР томография не способна надежно дифференцировать различные виды интрамедуллярных опухолей. Тем не менее, существует ряд характерных черт, которые помогают предположить тот или другой тип новообразования. Так, ЭП имеют более компактную форму и часто гиперинтенсивный МРС во всех режимах сканирования. Для них более характерно образование узлов в области конуса и эпиконуса спинного мозга, а также в проекции корешков конского хвоста, где они приобретают вид экстрамедуллярных образований. АСЦ вызывают фузиформное утолщение спинного мозга с более расплывчатыми границами. Для них характерен изоинтенсивный или слабогипоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных томограммах и повышенный - на Т2-взвешенных томограммах. АСЦ чаще встречается у детей и имеет склонность к диффузному росту с распространением на большие по протяженности участки спинного мозга (иногда на весь его длинник). Как и для ЭП, для них характерно образование кист.
Гемангиобластомы
Гемангиобластомы чаще имеют вид компактного солидного узла с большими рострально и каудально расположенными кистозными полостями,. Диагноз значительно облегчается при выявлении симптомов, характерных для болезни Гиппель-Линдау и выявлении с помощью МР томографии или АГ крупных кровеносных сосудов, кровоснабжающих опухоль.
Парамагнитные KB оказались весьма полезными в уточнении локализации и особенно протяженности интрамедуллярных опухолей.
Отличие кист от сирингомиелии
Кистозные изменения спинного мозга, возникающие при интрамедуллярных опухолях, следует дифференцировать с сирингомиелией. ИС от содержимого опухолевых кист превышает сигнал от ЦСЖ САП, равно как и содержимого сирингомиелических полостей. Внутренний контур опухолевых кист отличается нечеткостью, неровностью.
В связи с высоким содержанием белка в опухолевых кистах для них характерно укорочение релаксационного времени Т1, повышение ИС на Т1-взвешенных МРТ , 32, . На Т2-взвешен-ных МРТ от опухолевых кист регистрируется высокий сигнал, чаще выше, чем у плотной опухолевой ткани. Для сирингомиелических полостей характерна относительная гладкость внутренних стене, наличие перемычек (синехий) в полости кисты, частое сочетание с мальформацией Арнольда-Киари, гиперпульсация кистозного содержимого внутри кисты и отсутствие контрастирования стенок кисты после внутривенного усиления.
5.2 Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли
Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли составляют 53-68,5% от всех опухолей спинного мозга. Из них невриномы и менингиомы встречаются соответственно в 30-40 и -25% случаев. Опухоли другой гистологической природы (ангиомы, липомы, метастазы и др.) наблюдаются значительно реже.
Эти новообразования характеризуются не утолщением спинного мозга, а его сдавлением с соответствующим расширением субарахноидального пространства выше и ниже опухоли. Для большинства опухолей данной локализации типична хорошая отграниченность от окружающих образований.
Компьютерная томография с контрастным усилением и КТ-миелография имеют важное значение в оценке экстрамедуллярных новообразований, позволяя в ряде случаев определять размеры и структуру патологического очага.
МР томография, по мнению большинства исследователей, относится к наиболее информативным методам диагностики экстрамедуллярно-интрадуральных опухолей
Дополнительное внутривенное введение МР KB еще больше повышает чувствительность метода и улучшает дифференциальную диагностику опухолей и сопутствующих изменений.
Невриномы.
Невриномы корешков спинномозговых нервов чаще наблюдаются в шейном и грудном отделах, чем в поясничном. Невриномы имеют овоидную форму, достигая величины 2-3 см (в области конского хвоста они могут достигать больших размеров). Развиваясь из чувствительных корешков, они располагаются на заднелатеральной поверхности спинного мозга. Как правило, невриномы являются инкапсулированными и хорошо отграниченными от соседних структур новообразованиями, они могут содержать кисты. Невриномы корешков спинного мозга могут сочетаться с нейрофиброматозом, в этих случаях они могут быть множественными.
В 15-25% случаев невриномы через межпозвоночное отверстие могут распространяться экстрадурально - так называемая невринома типа "песочных часов", особенно это характерно для шейного отдела позвоночника. Невринома приводит к типичным костным изменениям, хорошо определяемым при обычной спондилографии. Миелография информативна только при небольших новообразованиях, не вызывающих блока САП
спинного мозга. При полной непроходимости САП значение метода в определении размеров опухоли заметно снижается.
Компьютерная томография значительно информативнее рентгенографического метода в демонстрации самой опухоли и сопутствующих костных изменений.
Большинство неврином на Т1 -взвешенных МРТ имеет округлую форму, четкие контуры. ИС опухоли при этом обычно мало отличается от ткани спинного мозга. Спинной мозг оказывается отдавленным в сторону и прижатым к противоположной стенке канала. Сагиттальные срезы в таких случаях могут оказаться недостаточными для оценки расположения новообразования, поэтому целесообразно получение томограмм во фронтальной и/или аксиальной проекциях. На Т2-взвешенных томограммах невриномы имеют, как правило, гиперинтенсивный сигнал по сравнению со спинным.
Менингиомы.
Небольшие менингиомы при миелографии определяются как участки дефекта наполнения САП спинного мозга. При этом хорошо определяется смещение и сдавление спинного мозга. Опухоль, вызывающая полную компрессию ликворных пространств, имеет типичное проявление на миелограммах.
Компьютерная томография с контрастным усилением выявляет опухоль повышенной плотности и лучше, чем другие методы, демонстрирует гиперостоз и кальцинаты в строме менингиомы.
Так же как и опухоли, исходящие из корешков, менингиомы в большинстве наблюдений на Т1-взвешенных МРТ изоинтенсивны по сравнению с тканью спинного мозга и выявляются на фоне низкого сигнала от окружающей ЦСЖ.
Особые сложности при этом вызывает диагностика опухолей, расположенных на уровне верхнегрудного отдела спинного мозга, где позвоночный канал наиболее узок, особенно когда имеется боковая деформация позвоночника. На Т2-взвешенных томограммах для большинства менингиом характерно наличие сигнала, близкого по контрастности с тканью спинного мозга. На этих изображениях ткань менингиомы хорошо контрастируется на фоне повышенной ИС от ЦСЖ как область гипоинтенсивного сигнала. Однако на Т2-взвешенных МРТ некоторые менингиомы могут иметь и слабо гиперинтенсивный сигнал.
Введение KB способствует повышению качества диагностики менингиом. Усиление сигнала носит интенсивный и гомогенный характер. В ряде случаев хорошо выявляется место прикрепления опухоли к ТМО. Особую помощь KB оказывают в демонстрации рецидивов опухолей.
В общем, МР томография позволяет достаточно четко разграничить два основных вида экстрамедуллярных опухолей - невриномы и менингиомы - по следующим признакам:
1) расположение - для неврином более характерна заднелатеральная локализация; для менингиом - задняя часть канала;
2) петрификаты и гиперостоз - типичны для менингиомы, не характерны для невриномы;
3) форма опухоли в виде "песочных часов" характерна для неврином и не свойственна для менингиом;
4) контрастное усиление - при менингиомах более интенсивное и гомогенное, при невриномах оно менее выражено и гетерогенно;
5) усиление контрастирования твердой мозговой оболочки в месте прилежания опухоли - типично для менингиомы и не характерно для невриномы.
Метастатические опухоли.
В основном это метастазирование злокачественных опухолей головного мозга, которые особенно часто встречаются в детском возрасте (медуллобластома, анапластическая ЭП, герминома). В редких случаях могут наблюдаться метастазы ЭП, пинеалом и папиллом сосудистого сплетения. Это так называемое "огор" - метастазирование, т.е. распространение опухолевых клеток с током ЦСЖ по САП спинного мозга. Такое метастазирование носит, как правило, множественный характер. У взрослых может наблюдаться интрадуральное метастазирование меланомы, рака легкого и молочной железы, при лейкемии.
С помощью МР томографии наиболее адекватная диагностика метастатического поражения
Наибольшую информацию в этих случаях получают на Т1-взвешенных изображениях, по которым можно оценить локализацию и размеры, а также количество опухолевых узлов. По своей ИС метастатические узлы мало отличаются от сигнала спинного мозга, поэтому диагностика их более сложна при локализации процесса в шейном и грудном отделах позвоночного канала, где конгломераты узлов могут создавать иллюзию утолщения спинного мозга, сходного с МР проявлениями интрамедуллярной опухоли. Визуализация метастазов в поясничном отделе облегчается тем, что на фоне низкого сигнала от ЦСЖ границы опухолевых узлов становятся более отчетливыми. Т2-взвешенные изображения, играющие такую важную роль в оценке менингиом и неврином спинного мозга, в этом случае обладают меньшей информативностью. Это обусловлено тем, что сигнал от малых по размерам и гиперинтенсивных по МР характеристикам метастазов сливается с высоким сигналом от ЦСЖ. Миелография и КТ-миелография в этих условиях могут быть более информативными, чем МР томография . Изменяет ситуацию использование внутривенных парамагнитных KB, способных не только контрастировать и улучшить визуализацию отдельных мелких метастатических фокусов, но и определить карциноматоз оболочек спинного мозга .
Дизэмбриогенетические опухоли.
Интрадуральные дизонтогенетические опухоли (липомы, дермоиды, эпидермоиды, тератомы) составляют менее 2% от всех опухолей спинного мозга и чаще располагаются в поясничном отделе позвоночного канала. Учитывая эмбриональное происхождение указанных новообразований, становится понятным их частое сочетание с другими пороками развития позвоночника и спинного мозга. Среди этих опухолей липомы характеризуются наиболее типичными МР проявлениями: высокой интенсивностью сигнала и глобулярным строением на Т1-взвешенных МРТ (меньшее повышение интенсивности на Т2-взвешенных МРТ). При липомах, как правило, выявляются признаки других уродств развития позвоночника (незаращение дужек, диастематомиелия, утолщение конечной нити с фиксацией спинного мозга, тетринг-синдром и др.) . Дермоиды, эпидермоиды и тератомы имеют вариабельные МР проявления, отражающие особенности строения опухоли . При наличии дорзального дермального синуса, который встречается примерно в 20-30% дермоидных опухолей, дооперационная диагностика становится более достоверной . Уникальные возможности МР томографии в прижизненной визуализации внутреннего строения ткани эмбриональных опухолей позволили некоторым авторам считать ее методом выбора в диагностике указанного вида опухолевого поражения позвоночного канала .
5.3 Экстрадуральные поражения
Особенностью экстрадуральных опухолей по сравнению с субдурально расположенными являются их гистогенетическое и биологическое разнообразие, большие размеры, преобладание злокачественных форм и выраженные структурные изменения позвонков. Поданным различных авторов, экстрадуральные опухоли составляют от 16 до 38% всех экстрамедуллярных опухолей. Подразделяют на первичные и вторичные опухоли.
Вторичные опухоли.
Метастазы.
Метастатические опухоли являются одной из наиболее распространенных форм опухолей скелета вообще, а позвоночника в частности. Большинство из них - это раковые поражения. Особенно остеотропными следует считать рак молочной железы, легкого, предстательной железы, злокачественные новообразования почек и щитовидной железы.
Метастазы могут быть одиночными и множественными. Для большинства метастазов в позвоночник типичен гематогенный путь диссеминации. При этом локализация поражения во многом определяется степенью кровоснабжения позвонка и расположением в нем красного костного мозга, в который обычно происходит метастазирование. Поэтому чаще поражаются тела позвонков, чем дужки и остистые отростки. Кроме этого, эпидуральное метастазирование может происходить прямым путем из метастатического фокуса или паравертебральной опухоли, а также через кортикальную костную ткань тел позвонков непосредственно в эпидуральное пространство. Грудной отдел является излюбленным местом локализации метастазов (до 68%) .
Метастазы приводят к компрессии спинного мозга и нарушению его кровоснабжения, следствием чего являются быстро прогрессирующие симптомы поражения спинного мозга. Лучшим методом скринингового обследования при подозрении на метастаз считают радионуклидную сцинтиграфию скелета. Однако недостаточная ее специфичность часто становится причиной ложноположительных результатов при дегенеративных заболеваниях позвоночника, болезни Педжета, переломах в ранней стадии. Невысока чувствительность метода в оценке миеломной болезни.
Спондилография позвоночника выявляет поражение обычно уже в поздних стадиях, когда выражен лизис костной ткани. Более информативной, чем рентгенография, и более специфичной, чем радионуклидный метод, являет компьютерная томография . Она полезна при выявлении остеолитического костного поражения и демонстрации деструкции кортикальной поверхности тел позвонков с распространением процесса по эпидуральному пространству или в паравертебральные ткани. Лизис костной ткан более типичен для метастазов рака легкого. При метастазировании новообразований простат! и лимфом часто выявляется реактивный костный склероз. Межпозвонковый диск, как правило, не поражается. После внутривенного контрастировании плотность метастазов повышается, что помогает лучше оценить степень инвазии паравертебральных тканей и эпидуральное клетчатки. КТ-миелография требуется лишь в тех случаях, когда имеется сдавление спинного мозга или подозреваете интрадуральное метастазирование.
МР проявления большинства метастазов в по звонки неспецифичны. Как правило, такие поражения распознаются как очаговые или тотальные поражения одного или нескольких позвонков с во влечением в процесс прилежащих мягких тканей Опухолевая инвазия вызывает удлинение релаксационного времени Т1 по отношению к жировой клетчатке, входящей в структуру нормального костного мозга, и таким образом определяется снижение сигнала на Т1-взвешенных МРТ внутри тела позвонка. На Т2-взвешенны: изображениях такие поражения демонстрирую различную степень изменения сигнала.
Преобладание остеобластического или остеолитического компонента в зоне метастатического поражения проявляется в изменении сигнала на томограммах. Остеолитические фокусы имеют удлиненное времена релаксации Т1 и Т2. На Т1 -взвешенны; что метастазы накапливают KB и становятся более яркими на Т1-взвешенных изображениях. Однако непораженный костный Мозг и до усиления имеет повышенный сигнал. В итоге накопивший контраст метастатический фокус из гипоинтенсивного по сравнению с костным мозгом тела позвонка становится изоинтенсивным по отношению к последнему, при этом границы поражения стираются.
Кроме изменения сигнальных характеристик от костного мозга позвонков, всегда следует обращать внимание на изменение формы и размеров пораженного позвонка. Сложными для диагностики являются случаи одиночного поражения тела позвонка с его компрессией, так как требуют проведения дифференцировки между компрессионным травматическим переломом и патологической компрессией. В этих случаях возможности МР томографии выше, чем у других методов визуализации. При сравнении травматической и патологической компрессии позвонка на МРТ следует оценивать степень изменения сигнальных характеристик костного мозга позвонка. Для травматического перелома позвонка не характерно изменение сигнала на Т1- и Т2-взвешенных МРТ по сравнению с соседними позвонками. Исключением из этого правила являются острые и подострые (до 3 мес.) переломы позвонков, когда может наблюдаться очаговое или диффузное понижение сигнала на Т1-взвешенных томограммах и повышение - на Т2-взвешенных томограммах. В это время могут дополнительно определяться изменения и в паравертебральных тканях на уровне перелома. Однако при использовании динамического МРТ исследования указанные изменения постепенно исчезают, что не наблюдается при метастазах.
Полипроекционность МРТ способствует получению полной информации о топографо-анатомическом расположении экстрадурального новообразования. Сагиттальные и фронтальные томограммы четко демонстрируют расположение опухолевого узла в позвоночном канале, отношение опухоли к спинному мозгу и паравертебральным образованиям (мышцам, крупным кровеносным сосудам и др.). Особенно важным становится применение МР томографии в случаях паравертебральных опухолей, проникающих в позвоночный канал и воздействующих на его содержимое (различные типы сарком, нейробластомы и др.).
Первичные опухоли
К первичным опухолям позвоночника относят следующие новообразования:
1) хрящевые опухоли - остеохондрома, хондрома, хондросаркома, хондробластома, хондро-миксоидная фиброма;
2) опухоли костей - остеома, остеоид-остеома, остеобластома, остеогенная саркома;
3) резорбтивные процессы - костная киста, фиброзная дисплазия, гигантоклеточная опухоль;
4) опухоли другого происхождения - саркома Юинга, миелома, гистиоцитома, эозинофильная гранулема, ретикулосаркома, лимфосаркома, нейробластома, хордома, ангиома и др
.
Первично злокачественные опухоли.
Остеосаркома позвонка встречается исключительно редко, составляя не более 3% всех первичных сарком. Чаще диагностируется у детей. Микроскопическая картина характеризуется наличием различного количества остеоидной или новообразованной костной ткани, расположенной в саркоматозном матриксе.
Хондросаркомы встречаются еще реже, чем остеосаркомы. Обычно выявление у пациентов пожилого возраста. Представляют собой опухоль, состоящую из фиброхрящевидной ткани с диффузным распределением кальцинатов или полей новообразованной кости. Мезенхимальная хондросаркома является гистологической разновидностью хондросаркомы. Радиологические проявления характеризуются большой схожестью у всех типов сарком, демонстрируя литические поражения со всеми свойствами, типичными для злокачественного процесса, - деструкцией кортикальной кости, инвазией окружающих мягкотканных образований и неоднородными границами, поражением одного или нескольких позвонков. Остеосаркома может проявляться остеобластическим ростом, но более типичен для нее смешанный характер - литический и бластический, с поражением как тела позвонка, так дужек и остистого отростка. В большинстве случаев в хондросаркоме выявляется диффузное отложение солей кальция на фоне костной деструкции. Может обнаруживаться склеротический ободок. ' МР томография отражает изменения костной структуры пораженных тел позвонков и окружающих тканей. Литические изменения кости проявляются снижением сигнала на взвешенных томограммах, и повышением -
8-09-2015, 21:01