Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или грамотрицательной ми крофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом-семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).
У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является сочетанное назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов. Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией. Вопросы рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у больных СПИДом , наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической или грибковой инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.
Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии пневмоний.
Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении бо льшинства грамотрицательных микроорганизмов, включаяPseudomonas aeruginosa, и многих грамположительных ко кков, в т.ч. иStaphylococcus aureus. Препарат ы этого класса обладают разной активностью в отношении стрептоко кков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов. Фторхинолоны справедливо рассмат риваются в качестве уд ачной альтернативы макролидам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях.
Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом). Препарат активен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.); к очевидным преимуществам препарата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.
Имипенем — антибиотик из группы карбапенемов, назначаемый исключительно в сочетании с циластатином (ингибитором метаболизма имипенема). Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства грамположительных кокков (за исключениемEnterococcus faecium и устойчивых к метициллину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.
Очевидно, что в большинст ве случаев затяжное или прогрессирующее течение пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной терапии. Однако, ни в коем случае не следует отождествлять эти два события, поскольку помимо не адекватного антимикробного лечения существует еще целый ряд причин, как локальных, так и системных, придающих легочному воспалени ю характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).
(цилица /. ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ
| Пенициллины | |||
| Бензилпенициллин | 500 000 - 1 000 000 ЕД | каждые 6 - 8 часов | (в/в) |
| 500 000 - 1 000 000 ЕД | каждые 4 часа | (в/м) | |
| Ампициллин | 0,5-1,0-2,0 г | каждые 6 - 8 часов | (в/м) |
| 0,5 г | каждые 6 часов | (в/в) | |
| Амоксициллин | 0,5-1,Or | каждые 8 часов | (п/о) |
| 0,5-1,Or | каждые 8 - 12 часов | (в/м, в/в) | |
| Амоксициллин + | 0,375 - 0,625 г | каждые 8 часов | (п/о) |
| клавулановая кислота | 1,2 г | каждые 6 - 8 часов | (в/в) |
| (Амоксиклав, Аугментин) | |||
| Пиперациллин (Пиприл) | 100 - 300 мг/кг | каждые 6 - 12 часов | (в/в, в/м) |
| Оксациллин | 0,5 г | каждые 4 - 6 часов | (п/о, в/м, в/в) |
| Цефалоспорины | |||
| Цефалотин* (Кефлин) | 0,5 - 2,0 г | каждые 4 - 6 часов | (в/м, в/в) |
| Цефазолин* (Кефзол) | 0,5 - 2,0 r | каждые 8 часов | (в/м, в/в) |
| Цефокситин (Бонцефин, Мефоксин) | 1.0-2.0 г | каждые 8 часов | (в/м в/в) |
| Цефуроксим " | 0,75 -1,5 г | каждые 6 - 8 часов | ( В/М, В/В) |
| (Зинацеф, Кетоцеф) | |||
| Цефотаксим*'" | 1,0-2,0 Г | каждые 12 часов | (В/М, В/В) |
| (Клафоран) | максимально до 12 г/сутки | каждые 6 - 8 часов | (В/М, в/в) |
| Цефтриаксон *" | 1,0-2,0-4,0 г | каждые 24 часа | (в/м, в/в) |
| (Лонгацеф, Роцефин) | |||
| Аминогликозиды | |||
| Генетамицин | 80 мг | каждые 12 часов | (в/м, в/ в) |
| Амикацин | 10-15 мг/кг | каждые 12 часов | (в/м, в/в) |
| Тобрамицин (Бруламицин) | 3 - 5 мг/кг | каждые 8 часов | (в/м, в/в) |
| Макролиды | |||
| Эритромицин | 0,5 г | каждые 6 - 8 часов | (п/о) |
| 0,5 - 1,0 г | каждые 6 - 8 часов | (в/в) | |
| Ровамицин | 3,0 млн.МЕ | каждые 8-12 часов | (п/о) |
| •1,5 - 3,0 млн. ME | каждые 8 - 12часов | (в/в) | |
| фторхинолоны | |||
| Пефлоксацин (Лефлацин) | 400 мг | каждые 12 часов | (п/о, в/в) |
| Ципрофлоксацин | 500 мг | каждые 12 часов | (п/о) |
| (Ципробай) | 200 - 400 мг | каждые 12 часов | (в/в) |
| Офлоксацин | 200 мг | каждые 12 часов | (п/о) |
| (Заноцин, таривид) |
| Тетрациклины | |||
| Доксициклин | 200 мг в 1-й день, | ||
| (Вибрамицин) | в последующие дни - | ||
| по 100 мг | каждые 24 часа | (п/о) | |
| Миноциклин | 200 мгв 1-й день, | ||
| (Миноцин) | в последующие дни | ||
| - по 100 мг | каждые 12 часов | (п/о) | |
| Азтреонам (Азактам) | 1,0- 2,0 r | каждые 8-12 часов | (в/м) |
| Имипенем/цил?статин | 500 мг | каждые 6 - 8 часов | (в/м) |
| (Тиенам) |
Примечание: * — цефалоспорины 1 поколения, •* — цефалоспорины II поколения, *** — цефалоспорины III поколения |
Таблица 8.
Возможные причины затяжного (прогрессирующего ) течения пневмоний на фоне антибактериальной терапии
Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и др.)
Бронхоэктазия (врожденная, приобретенная)
Кистозный фиброз
Нарушения иммунитета (чаще приобретенные)
Рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода и др.)
Активация латентной туберкулезной инфекции
Формирующийся абсцесс легкого
Неадекватная антибактериальная терапия
В заключении следует сказать, что положения , изложенные в настоящем пособии, носят рекомендательный характер и, очевидно, не исключают необходимости строго индивидуального подхода к выбору рациональной антибиотикотерапии в каждом конкретном 'лучае пневмонии.
8-09-2015, 21:09