2.Serotonina şi desfăşurarea Crizei Megrenoase.

Cum am menţionat, spasmul vascular generalizat (cauzat de eliminarea adrenalinei şi noradrenalinei), desfăşurat pe un teren patologic neuro-vascular, provoacă staza sangvină => eliminarea şi dezintegrarea trombocitelor, care provoacă ulterior creşterea nivelului de serotonină plasmatică, fenomen ce corespunde fazei de Aură. Smm-ca neurologică de focar caracteristică pentru etapa dată apare ca urmare a vasoconstricţiei de scurtă durată a vaselor cerebrale (efectul serotoninei) şi ↓ vascularizării în anumite sectoare a encefalului.

În dependenţă de sector, aura se deosebeşte prin manifestările sale, fiind :

- oftalmică (clasică), de obicei

- senzorială

- emoţională

Dar ! Deoarece vasele intracerebrale nu au receptori de durere

(nociceptori), senzaţiile Dureroase în această fază lipsesc .

La creşterea concentraţiei serotoninei în sînge, organismul reacţionează autoreglator prin eliminarea MAO (substanţa ce metabolizează serotonina şi elimină metaboliţii ei cu urina), ce provoacă scăderea bruscă a nivelului de serotonină => “prăbuşirea” tonusului vaselor, mai ales a vaselor extracerebrale (artera temporalis externa) => dilatare vasculară brutală => diminuarea fluxului sangvin în vase => umplere excesivă a lor cu sînge => (vasele cerebrale → inclusiv a meningelor zonei afectate) => ↑ permeab. peret. vasc. => edem perivascular.

Dar! Spre deosebire de vasele intracraniene, vasele meningiene sînt bine

asigurate cu nociceptori, care se excită şi încep să genereze impulsaţii dureroase pronunţate.

Aceasta corespunde fazei Cefalgice .

Scăderea nivelului serotoninei în SNC duce la disfuncţia sistemului endogen serotoninergic antinociceptiv şi dezechilibrării reglării centrale a sensibilităţii dureroase.

În Concluzie : Eliminarea serotoninei în sînge şi ↑ nivelului ei provoacă spasm

vascular de scurtă durată, deoarece organismul reacţionează

autoreglator prin metabolizarea şi excreţia serotoninei, pentru a

preveni un exces serotonic şi o vasoconstricţie persistentă.

Astfel, serotonina reglează propriul său metabolism prin autoreceptori, care

răspund la nivele extracelulare de serotonină, înhibînd eliminarea ei continuă.

În organismul sănătos (în normă), receptorii 5- HT_1B/1D acţionează ca autoreceptori, care înhiba eliberarea neuropeptidului din terminaţiunile nervoase.

Se consideră, că dereglarea funcţiei receptorilor respectivi stă la baza PG-zei Migrenei

3.Dovezi a implicării serotoninei în PG. Migrenei.

1) Serotonina se conţine în trombocite, nivelul căreia ↑ la începutul crizei şi ↓ spre sfîrşitul acesteia.

2) Serotonina se elimină cu urina chiar în timpul crizei

3) Principala dovadă este prezentă în lucrările consacrate studiului nucleilor de acţiune a preparatelor antimegrenoase, acestea fiind verificate de pe poziţiile interacţiunii lor cu diferite subtipuri de receptori 5 –HT.

Astfel, agonistul direct a receptorilor 5 – HT_2B/2C provoacă accesul de migrenă. Acest tip de receptori este prezent în sectoarele SNC, responsabile de conducerea stimulilor nociceptivi. Cercetările demonstrează că stimularea receptorilor

5 – HT_2B/2C activează căile lipooxigenazică şi ciclooxigenazică a inflamaţiei şi duc la ↓ pragului sensibilităţii nociceptive => hiperalgezie.

Preparatele profilactice antimegrenoase acţionează prin intermediul receptorilor 5 – HT_2B/2C localizaţi pe endoteliul vaselor cerebrale.

S-a stabilit că receptorii endoteliali 5 – HT_2B/2C sînt legaţi de activitatea şi funcţia NO – sintetazei, şi reglează eliberarea locală de NO (vasodilat.)

NO eliberat în vasele cerebrale excită fibrele perivasculare a nervului V => depolarizarea terminaţiunilor presinaptice a sistemului trigemino-vascular şi eliminarea din ele a neuropeptidelor (subst. P, CGRP, neurochinine) şi => dezvoltarea Inflamaţiei neurogene în vasele durei mater => principala cauză a Cefaleei.

Introducerea inhibitorului neselectiv a NO – sintetazei – L – NAME, preîntîmpină dezvoltarea inflamaţiei neurogene în DMater.

Există ş.a dovezi de împlicare a NO în iniţierea migrenei :

1. Nitroglecerina, care este donatorul de NO, provoacă criza de migrenă.

2. Histamina, care activează H₁ – receptorii şi ↑ sinteza locală de NO, → provoacă criza de migrenă.

Să schematizăm:

Vasodilataţie

Depolarizarea termenaţiilor presenaptice a Sist. Trigemino-Vascular

Inflamaţie Neurogenă în vasele durei mater.

Mecanismul

Excitaţia nervului V(ce conţine aceste fibre ce conduc influxul dureros).

Mecanismul

conducerii senz.

Conducerea senzaţiei dureroase

Schema dată explică transmiterea influxului Dureros mai departe de fibrele sensoriale a nervului V → spre tulbul rahidian şi Talamus, pînă la structurile superioare a creierului.

În cortex se va naşte senzaţia de durere.

Paralel, prin căile colaterale, aceste influxuri ating structurile bulbare a

complexului “dorso-vagal” responsabile de Greaţă, Vomă ş.a. smm-me

neurovegetative ce însoţesc criza megrenoasă.

Sistemul neuronal serotonergic modelează tonusul vaselor cerebrale şi funcţionarea sistemelor opioide şi monoaminergice endogene a SNC.

Se presupune că smm-le fazei prodromale a migrenei prezintă o urmare a disfuncţiei sistemului Central Serotonergic şi Dopaminergic.

Dezvoltarea ulterioară a Durerii poate fi provocată de agoniştii receptorilor dopaminici şi 5 – HT₂ şi preîntîmpinată de antagoniştii lor.

Se consideră, că apariţia şi menţinerea cefaleei în migrenă este urmarea dezvoltării inflamaţiei neurogene în vasele D.Mater. Pot preîntîmpina acest fapt agoniştii 5 – HT₁ – receptorilor.

Deci, pentru tratament se folosesc preparate cu mecanism de acţiune:

- Agonist a receptelor 5 – HT_1D → cuparea crizei

- Antagonist 5 – HT_2C/B – receptorilor → pentru profilaxia crizelor.

TRIPTANII

- Substanţe, care acţionează, legîndu-se selectiv de receptorii 5 – HT_1B/1D , care se găsesc pe celulele musculare netede şi / sau terminaţiile nervoase a fibrelor senzoriale, în peretele vaselor sangvine a meningelor cerebrale. Legîndu-se de aceşti receptori, TR – nii exercită o acţiune constrictivă puternică şi preferenţială pe vasele meningelor.

Astfel, ei înhibă, la nivelul aceloraşi terminaţii nervoase eliberarea de neuropeptide vasodilatatorii ca substaţa P.,CGRP etc.

Aceste 2 tipuri de acţiune: vasculară şi neuronală, concurează pentru a stopa extravazarea plasmei în ţesuturile înconjurătoare, care acompaniază vasodilataţia, împiedicînd, astfel, ieşirea substanţelor algogene din plasmă şi atingerea fibrelor sensoriale situate în peretele vascular, şi deci, generarea influxului Dureros.

În care ce priveşte mecanismul acţiunii preparatelor antimigrenoase, cum s-a demonstrat deja, implică doar unele tipuri de receptori serotoninici. În tabelul №1 este demonstrat că preparatele antimigrenoase de eficacitate,au asemănare ↑ cu receptorii 5 – HT_1A , 5- HT_1B şi 5 – HT_1D .

Rezultatele studiului farmacologic a mecanismelor de acţiune şi a a aplicării clinice a primului agonist a 5 – HT₁ –receptorilor → Sumatriptanului – au fost fundamentale nu numai pentru tratarea migrenei, ci şi pentru înţelegerea PG-zei acesteia.

Iniţial, eficacitatea acestor preparate se lămurea prin mecanismul lor vasoconstrictor asupra vaselor cerebrale dilatate, ca mai tîrziu să se demonstreze unul mai complicat, legat de “rudenia” preparatelor cu anumiţi Receptori Serotonici (tab.№1): Sumatriptanul ş.a. preparate din această clasă (zolmitriptan, rizatriptan) interacţionează cu receptorul 5 – HT_1Db Serotoninic. În continuare, această ipoteză farmacologică a fost confirmată clinic. Folosirea metodelor cu 3H – dihidroergotamină, 3H – sumatriptan şi 3H – zolmitriptan, a evidenţiat existenţa 5 – HT_1Da şi 5 – HT_1Db – receptorilor nu numai în vase şi terminaţii perivasculare a Nervului V, dar şi în nucleul caudat a Nervul trigemen, nucleele tractului salivator, zonei chemoreceptive a ventricului III ş.a porţiuni a encefalului.

E dovedit, că, activarea 5 – HT_1D – receptorilor, scade excitabilitatea neuronilor nucleului caudat a Nervului V, care sînt primii neuroni de releu, răspunzători de transmiterea informaţiei nociceptive de la vasele Durei Mater la Talamus şi Scoarţa cerebrală.

Dar, cum s-a stabilit, sumatriptanul exercită această acţiune doar după trecerea prin bariera Hemato-Encefalică (HE). Spre deosebire de sumatriptan, noii agonişti a receptelor – 5HT_1D → Zolmitriptan, Rizatriptan, Naratriptan – trec mai uşor bariera HE. Aceasta şi lămureşte, probabil, efectul lor mai pronunţat, stabil şi de durată în relaţie cu infensitatea durerii, cît şi a smm-lor asociate (greaţă, vomă, foto- şi fonofobie).

În pofida “rudeniei” şi afinităţii ↑ a unor preparate A/M-se către receptori 5 – HT_1A (vezi tab.1), întrebarea despre rolul lor în tratamentul migrenei rămîne deschisă. Receptori duce la ↓ smm-lor vegetative şi psihoemoţionale , ce acomponează criza Migrenoasă.

Presupunerea, că 5 – HT_1F – receptorii ar determina eficacitatea anoniştilot 5 – HT₁ – receptelor, a apărut imediat după observarea “rudenici” acestora (tab.1), cît şi descopeririilor în vasele cerebrale şi ganglionul trigeminal (a 5 – HT_1F receptelor.)

Însă, eficacitatea terapiutică înaltă a preparatului IS 159, care are un grad foarte ↓ de “rudenie” cu receptori 5 – HT1F, face dubioasă această presupunere, mai ales că agonişti a receptelor 5 – HT_1F încă nu există.

Cunoscut este faptul că Criză Migrenoasă poate fi indusă şi de preparate medicamentoase, care scad nivelul de serotonină în SNC (Rezerpină), sau cele care acţionează 5 – HT_2C şi 5 – HT_2B – receptorii Serotonici (cum a fost lămurit în schema №2). Deaceea, preparatele folosite pentru profilaxia Migrenei sînt antogoniştii receptelor 5 – HT_2C/2B .

Tabelul №2 demonstrează, nivelul de antogonizm a preparatelor către receptori 5 – HT₂ .

Forme rare de Migrenă

Status migrenos – stare de “ rău” cauzată de repetarea continuă a acceselor de migrenă (stare de rău migrenos)., fără pauze sau perioade de calm.

Durerea intensă este des asociată cu greaţă şi vomă continuă, care poate duce la deshidratare.

Tratament : Sumatriptan (sau dihidroergotamin ), la indicaţii – terapia infuzională. Mai rar corticosteroizi (i/v sau per os.).

De fapt pacienţii prezintă (iniţial) o Cefalee Cotidiană Cronică, care nu este altceva decît o migrenă transformată (migrenă cronică).

Durerea este mai surdă şi difuză , decît în crize obişnuite de migrenă., rar fiind însoţite de greaţă şi vomă. Această stare poate fi provocată atît de o evoluţie evidentă a bolii, cît şi de întrebuinţarea excesivă de sedative, analgetice narcotice, barbiturate. În aşa caz preparatele se “scot” treptat sub controlul medicului.

Migrena bazilară –determinată de semne evidente de suferinţă a vaselor sistemului bazilar:

¨ Diplopie

¨ Vertij rotatoriu intens

¨ Acufene

Migrena hemiplegică familiară – în cazul afecţiunei mai multor membri de familie de CM-să cu paralizie regresivă de hemicorp.

Migrena oftalmică – formă excepţională şi nu se întîlneşte decît la tineri. Se manifestă printr-o cefalee severă ce durează mai multe zile, urmată de o dificultate de a mişca ochiul. Se observă şi diplopie. Regresează în cîteva zile → săptămîni.

Migrena vegetativă (panică) – descrisă în 1995 de A. M. Veiner. În această formă atacul migrenos se asociază cu atacul de panică. Se observă la pacienţi cu dereglări afective de caracter depresivo-anxios. Accesul începe cu atac tipic de migrenă, care provoacă apariţia fricii, tahicardie, dereglări respiratorii – hiperventilaţie, ↑ TA, apariţia hiperkinezisului (tip frison – “ознобоподобного”), astenie generală sau lipotimie, poliurie.

Migrena panică se diagnost-ză la prezenţa a 3 sau mai multe smm-me, panice asociate în orice combinare. Aceste smm-me sînt “secundare” după apariţia în timp în relaţie cu M.. Cefalea corespunde absolut criteriilor diagnostice de migrenă. Se apreciază că migrena panică prezintă 10% din celelalte forme clinice de migrenă.

Migrenă facială – se manifestă prin dureri unilaterale în jumătatea inferioară a feţii (nas, palat, obraz, ureche), des însoţită de greaţă şi vomă. Durerea poate fi scăzută cu ergotamin, β- adrenoblocante, antidepresanţi triciclici.

Migrenă de “week-end” – se întîlneşte de obicei la tineri activi şi stresaţi. Apare cînd presiunea psihologică ↓→? posibil printr-o “chute” a nivelului de adrenalină.

Migrenă perimenstruală – de fapt migrena apare mai des la pubertate sau cel puţin se agravează în această perioadă, se ameliorează în timpul sarcinii, se agravează in timpul menstrelor şi diminuă în 2/3 de cazuri după menopauză. Rol principal îl au hormonii sexuali şi variaţia nivelului lor. Astfel în timpul menstrelor ↑ bruscă a nivelului de estrogeni în sfîrşit de ciclu – prezintă factor declanşantor principal a migrenei premenstruale.

Noţiuni generale despre durere

Este cunoscut faptul, că acţiunea durerii provoacă diferite senzaţii. Aşa semne a durerii ca:

-Calitatea senzorială (acută, surdă)

-Intensitatea (mică, insuportabilă)

-Localizarea (focală, difuză)

-Manifestări motorii, emoţionale, vegetative :

- Anxietate

- Frică

- Asfixie, dispnee, deregl-funcţiei card., vasc., a pielii.

D. Primară D. Acută Pongitivă

Secundară Cronică D. Arzătoare

Surdă

Fizică (viscerală)

psihogenă

Durere fizică :

1) Durerea cauzătă de acţiunile ext-ne (cu excepţia durerii cauzate de acţ. adecvate dar excesive asupra org-lor senzit (Ex: văz, auz). Caracteristici : Durerea apare mereu pe piele, nu e/e de durată, decît cînd e/e lezată pielea. Se stab. uşor localiz. durerii şi cauza ei. Este posibilă înlăturarea factorilor ce acţ-ză. SNC rămţne intact, se păstrează integritatea aparatului său perif. şi f(x) mec-lor centrale, ce modulează senzaţia dureroasă. Acest tip de durere poate fi element condiţional în mecanizmul de preîntîmpinare a leziunii organizmului: Această categ. include dureri care det-nă integritatea f(x) org-lor şi ţesuturilor.

2) Durerea cauzată de procesele int-ne. Pot fi excitaţi orice tipuri de receptori şi mec-le lor de activare pot fi diferite. Astfel, fluxul aferent apărut, în acest caz se consideră ca durere. Caract-ci : La apariţia tipului dat de durere pielea de obicei nu participă, cu excepţia cazurilor lezării ei directe sau a durerei reflectate. Localizarea D.-ei şi identifecarea ei de către pacient, precum şi înlăturarea parţială sau completă a focarului D.-ros des e/e imposibilă. D. are o durată mare. SNC rămîne intact, deorece “proiectarea” proc. pat. e/e aşezat m.distal de receptori. În afară de aceasta , se păstrează conducerea norm. prin fibrele aferente şi f(x) mec-lor ce modulează durerea. În dep-ţă de tipul ţ-lui împlicat, durerile acestei categorii se împarte în:

· Ectodermală

· Mezodermală

· Endodermală

· Dureri de la încord. exces. a mm-lor

3) Durerea cauzată de afectarea SNC , în particular a aparatului său aferent. Deşi acest tip de dureri des se asociază cu senzaţii pe piele, e/e destul de greu de le stabilit localizarea şi cauza. Caract-ce: durerea este de lungă durată . SNC e/e defectat: se obs. defecte ale căilor perif. sau centrale, precum şi deregl. f(x)-lor mec-lor ce modulează durerea. În acest caz, focarul leziunii se află proximal de receptori : în Nn-vii perif-ci, măduvă sau centre cerebr. sup-re. Durerile pot fi localizate sau sistemice (nevralgii, cauzalgii, dureri-fantom)

Durere fizică mai poate fi:

1) Primară (rapidă,


8-09-2015, 21:34