По тяжести состояния больные распределились следующим обра-зом: в состоянии средней тяжести наблюдались 127 (67%) детей, в тяже-лом - 62 (33%). Тяжесть состояния в первую очередь была обусловлена степенью стеноза гортани, во вторую очередь интоксикацией и сопутст-вующей патологией. Достоверной зависимости тяжести состояния от возраста ребенка не выявлено, однако у детей третьего и четвертого го-да жизни частота тяжелых форм была несколько меньше (25,5% и 27,3%), чем у детей первого (36,0%) и второго года (37,3%), что можно объяснить наличием рецидивирующих форм ОСЛТ и ОСЛТБ в старших возрастных группах.
Больных со стенозом гортани I степени наблюдалось 69 (36,5%) человек, стенозом II степени - 118 (62,4%), стенозом III степени - 2 (1,1%). У детей первого года и второго года жизни преобладала кли-ника стеноза гортани II-III степени (68,0% и 72,5%), у детей 3-го и 4-го года жизни соотношение было почти равным.
Повторные эпизоды ОСЛТ и ОСЛТБ наблюдались, в основном, у детей старше 2 лет. Более легкое течение стеноза гортани, а именно, стеноз гортани I степени, отмечались при четвертых и более эпизодах ОСЛТ и ОСЛТБ.
Т а б л и ц а 4
Формализованный информационный бланк
для включения детей 1-3 лет, перенесших ОСЛТБ при ОРВИ,
в группу риска по респираторным аллергозам
¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾
I. Паспортная часть
Номер истории болезни
Дата заполнения
Фамилия и имя ребенка
Дата рождения
Возраст
Домашний адрес
Номер поликлиники
II. Анамнестические данные
Месяц рождения
· VIII, IX -3
· I, XII -2
· IV, V 0
· II, III, VII, XI +1
· VI, X +2
Масса при рождении
· 3000-3999 г -1
· менее 3000 и 4000 и более +2
Количество ОРВИ в анамнезе
· от 0 до 9 -1
· 10 и более +2
День болезни на момент госпитализации
· 1-2-й день +1
· 3-й день и более -1
III. Аллергоанамнез
Непереносимость облигатных аллергенов
· нет -1
· любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0
· цитрусовых, куры, яиц +1
· рыбы +3
Профессиональная вредность у матери до и во время беременности
· нет или неингаляционная -1
· ингаляционная 0
· ингаляционная + прочая +3
- 16 -
III. Аллергоанамнез
Непереносимость облигатных аллергенов
· нет -1
· любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0
· цитрусовых, куры, яиц +1
· рыбы +3
Профессиональная вредность у матери до и во время беременности
· нет или неингаляционная -1
· ингаляционная 0
· ингаляционная + прочая +3
IV. Клинические признаки
Состояние при поступлении
· легкое и средне-тяжелое -1
· тяжелое +1
Длительность сохранения лихорадки (от момента заболевания)
· 0 дней +2
· 1-2 дня +1
· 3 и более дней -2
Продолжительность койко-дня
· 1-7 дней -2
· 8-10 дней 0
· 11 и более дней +1
V. Лабораторные данные
Уровень Ig Е в сыворотке крови
· норма или повышен в пределах 1 сигмы -3
· повышен в пределах от 1 сигмы до 2 сигм -2
· повышен более чем на 2 сигмы +1
Сумма баллов
Рекомендовано
Фамилия врача
Дата
При отсутствии возможности иммунологического обследования ис-пользуется ФИБ-113-2б (табл. 4). Он состоит из тех же разделов, что и ФИБ-113-2а, за исключением раздела V - "Лабораторные данные". Признаками, замещающими V раздел, после вычислительного экспери-мента, в ФИБе стали: день болезни на момент госпитализации (в раз-деле "Анамнестические данные") и 2 признака, вошедшие в раздел "Ал-лергоанамнез": профессиональные вредности у отца ребенка до рожде-ния ребенка и наличие аллергических заболеваний у матери.
В клинической картине можно отметить отсутствие повышения температуры тела при развитии стеноза у 37%, отсутствие явлений ри-нита у 30%, отсутствие осиплости голоса у 13% детей.
Таким образом, анализ острого периода показал, что факторами, способствующими возникновению и утяжелению синдрома ОСЛТ и ОСЛТБ могут служить ранний возраст и мужской пол ребенка, не-благоприятное течение беременности и родов, избыточная масса тела при рождении, раннее искусственное вскармливание, отягощенная ал-лергонаследственность, особенно по материнской линии, контакт роди-телей с профессиональными вредностями до и во время беременности, пищевая аллергия у ребенка. Наличие отягощенной аллергонаследст-венности, проявлений пищевой аллергии более чем у половины детей, острое внезапное развитие синдрома ОСЛТ и ОСЛТБ на фоне имеющихся или отсутствующих симптомов ОРВИ не исключает возможность участия аллергического компонента воспаления в патогенезе данной патологии и существовании как минимум 2 клинико-патогенетических ва-риантов: инфекционного и аллергического. Однако, наличие тех или иных проявлений аллергии у большинства исследуемых затрудняет диф-ференцировку названных механизмов по общепринятой методике (или по 1-2 клинико-лабораторным признакам) и требует новых подходов для решения данной проблемы.
Для разработки диагностического и прогностического алгоритма, позволяющего выделить "аллергический" вариант ОСЛТ, ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде и возможного прогноза в будущем проведено клинико-катамнестическое исследование 101 ребенка в возрасте 5-8 лет, спустя 5 лет после перенесенного ОСЛТ и ОСЛТБ. Дети были госпитализированы в ДГБ N3 г. Санкт-Петербурга с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ. У 101 ребенка ОРВИ была диагностирована клиниче-ски, у 80 из них подтверждена серологически и методом иммунофлюо-ресценции.
Клинико-катамнестическое исследование проводилось с целью вы-явления признаков респираторной аллергии или респираторного аллер-гоза, расцениваемых большинством авторов, как предастма. В результа-те катамнестического обследования исследуемая группа разбилась на 2. В первую вошли 67 детей, не имевших проявлений респираторной ал-лергии, во вторую - 34 ребенка, имевшие проявления респираторной ал-лергии, в т.ч. БА. В дальнейшем первая группа именовалась как "здоро-вые" или А1, а вторая - "группа РА" или А2. Этот факт подтвердил предположение о наличии патогенетической разнородности ОСЛТ, ОСЛТБ при ОРВИ и существовании минимум двух клинико-патогенети-
ческих вариантов заболевания: "неаллергической" с благоприятным про-гнозом и "аллергической" с исходом в хронические аллергические пора-жения респираторного тракта.
Изучение группы "здоровых" показало ее неоднородность. Несмот-ря на отсутствие проявлений респираторной аллергии, у 35,8% детей была отмечена предрасположенность к частым заболеваниям дыхатель-ных путей. Наиболее отчетливо она проявлялась у детей, имевших в анамнезе 2 (55%) и 3 и более (67%) эпизодов ОСЛТ и ОСЛТБ.
Диагноз респираторного аллергоза основывался на данных аллерго-логического анамнеза и обследования. Дети в группе РА в зависимости от нозологического варианта распределились следующим образом: брон-хиальную астму сформировали 11 (32,4% - в группе РА и 10,9% - в группе в целом); аллергический ларинготрахеобронхит - 3 (8,8% и 3,0%); аллергический ларинготрахеит - 7 (20,6% и 6,9%); аллергиче-ский трахеит - 2 (5,9% и 2,0%); аллергический трахеобронхит - 4 (11,8% и 4,0%); аллергический ринотрахеит - 4 (11,8% и 4,0%); ал-лергический ларинготрахеобронхит + поллиноз - 1 (2,8% и 1,0%); пол-линоз - 2 (5,9% и 2,0%). Среди детей с бронхиальной астмой 7 имели легкое течение, 3 - средне-тяжелое, 1 - тяжелое. У 5 детей отмечена атопическая форма, у 6 - сочетанная форма бронхиальной астмы.
Причинно значимым аллергеном в большинстве случаев (25 детей - 83%) была домашняя пыль. У 18 (60%) она была единственным аллер-геном, в остальных случаях сочеталась с пищевыми и/или пыльцевыми аллергенами. Двое детей имели сенсибилизацию только к пыльце дере-вьев и трав, 2 - пищевым аллергенам, 1 - к группе пенициллина. Основ-ными неантигенными этиологическими факторами служили физическая нагрузка, раздражающие ингалянты и стресс. Складывается впечат-ление, что там, где в роли органа мишени преимущественно высту- пает гортань, провоцирующими агентами служат раздражающие инга-лянты, в случае поражения нижних дыхательных путей - физическая на-грузка.
Отчетливо прослеживается связь между рецидивирующими характе-ром ОСЛТ и ОСЛТБ и возможностью РА в последующем. Дети, имев-шие в анамнезе 3 и более эпизода ОСЛТ и ОСЛТБ, сформировали кли-нику РА в 55,9% случаев, 1-2 эпизода - в 22,6-21,4% случаев. При этом у детей с рецидивирующим течением ОСЛТ и ОСЛТБ чаще, чем у детей с одним эпизодом ОСЛТ и ОСЛТБ (73,7% и 16,7%), отмечались пато-рецепторный и смешанные формы РА. Чисто атопический вариант чаще наблюдался у детей с одним эпизодом ОСЛТ и ОСЛТБ (83,8%). У детей с рецидивирующим течением он был равен 26,3% (p<0,01).
Число сердечных сокращений в 1 мин
· до 120 +1
· 121 и более 0
Степень стеноза при госпитализации
· I степени -2
· II-III степени 0
Состояние при поступлении
· легкое и средне-тяжелое -1
· тяжелое +1
Сумма баллов
Назначено (1 - общее отделение, 2 - бокс)
Предоставлено (1 - общее отделение, 2 - бокс)
Т а б л и ц а 3
Формализованный информационный бланк
для включения детей 1-3 лет, перенесших ОСЛТБ при ОРВИ,
в группу риска по респираторным аллергозам
¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾
I. Паспортная часть
Номер истории болезни
Дата заполнения
Фамилия и имя ребенка
Дата рождения
Возраст
Домашний адрес
Номер поликлиники
II. Анамнестические данные
Месяц рождения
· VIII, IX -3
· I, XII -2
· IV, V 0
· II, III, VII, XI +1
· VI, X +2
Масса при рождении
· 3000-3999 г -1
· менее 3000 и 4000 и более +2
Количество ОРВИ в анамнезе
· от 0 до 9 -1
· 10 и более +2
II. Аллергоанамнез
Непереносимость облигатных аллергенов
· нет -1
· любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0
· цитрусовых, куры, яиц +1
· рыбы +3
Квартира
· отдельная 0
· коммунальная +1
Аллергические заболевания у мамы
· нет -1
· астма и/или респираторные аллергозы,
в т.ч. в сочетании с нереспираторными проявлениями +1
· нереспираторные проявления +2
Аллергические заболевания у родителей отца
· нет 0
· есть +1
Отягощенная аллергонаследственность по обеим линиям
· нет 0
· есть +3
Профвредность у матери до и во время беременности
· нет или неингаляционная -1
· ингаляционная 0
· ингаляционная + прочая +3
Профессиональная вредность у отца до рождения ребенка
· нет или неингаляционная -1
· ингаляционная +2
· ингаляционная + прочая +3
III. Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе
Применение эфедрина
· не было 0
· было +1
Применение эуфиллина
· не было 0
· было +1
IV. Клинические признаки
Наличие ринита
· не было +1
· был 0
Анализ данных клинико-катамнестического исследования показал, что дети, перенесшие ОСЛТ и ОСЛТБ в возрасте до 3 лет, формируют клинику РА к 5-8 годам в 33,6% случаев (БА в 10,9%), при этом отме-чается склонность к формированию именно респираторной аллергии. Дети с рецидивирующим течением ОСЛТ и ОСЛТБ формируют респи-раторные аллергозы в 3 раза чаще, чем дети с первичной формой ОСЛТ и ОСЛТБ. У детей с РА, имевших эпизод ОСЛТБ, значительно чаще диагностируется гиперреактивность бронхов. При этом паторецепторный компонент в 3 раза чаще встречается у детей с рецидивирующим ОСЛТ и ОСЛТБ, что не исключает варианта генетически детерминированной гиперреактивности дыхательных путей. Это дает возможность рассмат-ривать синдром ОСЛТ и ОСЛТБ как вариант изначально существующей у данного пациента дисфункции мембрано-рецепторного комплекса.
Из причинно-значимых аллергенов доминировала бытовая сенсиби-лизация (73,5%): при этом домашняя пыль как единственно значимый аллерген имела место у 52,9% детей, пыльцевая сенсибилизация - у 23,5%, пищевая - у 11,8%, лекарственная - у 2,9%.
Мальчики несколько чаще (35,5%), чем девочки (28,0%) формиро-вали клинику респираторных аллергозов, однако статистически значи-мой зависимости от пола исследуемого и риском развития респиратор-ного аллергоза не отмечено.
Для выявления факторов риска, способствующих развитию респи-раторных аллергозов, на группе "обучения" были ретроспективно изуче-ны данные, относящиеся к острому периоду ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. Всего по карте исследования было изучено 86 признаков, отражающих современное представление об этиопатогенетических закономерностях течения ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.
После первичного анализа признаков в 2 сравниваемых группах РА и "здоровых" из 86 признаков было оставлено 69 (17 несли сопутст-вующую информацию, либо были неинформативными). Затем, используя угрозометрический подход, разработанный профессором Е.В.Гублером (1984, 1990, 1995) и под его руководством, совместно с научным сотруд-ником лаборатории АСУ Е.З.Проскуро, методом статистической непара-метрической процедуры распознавания были проанализированы 69 приз-наков с распределением их в 2 исследуемых группах и выявлением ин-формативности и достоверности. По методике НПР для всех градаций 69 признаков были вычислены диагностические коэффициенты (ДК). Диагностический коэффициент представляет собой увеличенный в 5 раз логарифм отношения частностей изучаемого признака при альтернатив-ных состояниях: "здоровые" - А1 и "респираторные аллергозы" - А2.
В результате удалось ранжировать 23 прогностически значимых признака по их роли в прогнозировании, и следовательно, в развитии респираторного аллергоза. Была построена диагностическая таблица в виде формализованного информационного бланка - ФИБ-113-1 и 2 прогностические таблицы в виде формализованных информационных бланков - ФИБ-113-2а и ФИБ-113-2б. Этот этап работы проводился на IBM PC с помощью прикладных программ MJSS.
В ФИБе 113-1 и 113-2а,б признаки расположены не в порядке убы-вающей информативности, а в порядке традиционно сложившихся в клинике данных анамнеза, клинического и лабораторного обследова-ния. ФИБы состоят из 4 разделов, каждый раздел состоит из нескольких признаков. Каждый признак имеет соответствующую бальную оценку, после суммации которых, исследуемый ребенок может быть отнесен к той или иной группе.
Вычисленные с помощью программы "Экзамен" на IBM PC суммы диагностических коэффициентов (ДК) для всех детей, входящих в груп-пу обучения, позволили определить пороговые значения сумм диагности-ческих коэффициентов и создать решающее правило для диагностики "аллергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ и прогноза риска возникновения респираторного аллергоза при выписке.
ФИБ-113-1 предназначен для выделения "аллергического" и "ин-фекционного" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ при первичном ос-мотре ребенка. Заполняется, как правило, врачом приемного отделения (табл. 2). ФИБ-113-1 содержит следующие разделы: раздел паспортных данных, данных анамнеза, аллергоанамнеза, терапии, осуществляемой на догоспитальном этапе и данных клинического исследования.
После суммации ДК, больного можно отнести к одному из выде-ленных вариантов. При сумме ДК, равной -2 и менее, больного можно отнести к "инфекционному" варианту. При сумме ДК, равной -1 и бо-лее, к "аллергическому". Рекомендуемые правила принятия тактических решений: при сумме баллов -2 и менее, госпитализация в общее от-деление, при сумме баллов -1 и более - в боксовое.
Задача ФИБа 113-2а,б - оценка состояния ребенка с целью окон-чательного прогноза и решения вопроса о диспансерном наблюдении пе-диатром или специалистом-аллергологом.
ФИБ-2а (табл. 3) имеет 5 разделов. I раздел - паспортные данные, II раздел - "Анамнестические данные". В отличие от ФИБа 113-1, он содержит 3 признака: месяц рождения, массу тела при рождении и час-тоту перенесенных ОРВИ. В разделе "Аллергоанамнез" (III) - 2 приз-нака: непереносимость облигатных аллергенов и профессиональная
вредность у матери до и во время беременности. IV раздел - "Клиниче-ские признаки". Он состоит из 3 признаков, оценивающих состояние ребенка как при поступлении, так и при выписке, например, длитель-ность сохранения лихорадки и продолжительность койко-дня. V раздел - "Лабораторные данные" включает определение общего иммуноглобулина Е в плазме крови, являющегося важным лабораторным тестом оценки атопического процесса в целом.
Т а б л и ц а 2
Формализованный информационный бланк
для диагностики "аллергического" варианта ОСЛТБ при ОРВИ
у детей 1-3 лет
¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾
I. Анамнестические данные
Угроза прерывания беременности
· не было -1
· была +1
Токсикоз II половины беременности
· не было -1
· был +1
Месяц рождения
· VIII, IX -3
· I, XII -2
· IV, V 0
· II, III, VII, XI +1
· VI, X +2
Масса при рождении
· 3000-3999 г -1
· менее 3000 и 4000 и более +2
Количество ОРВИ в анамнезе
· от 0 до 9 -1
· 10 и более +2
Температура в момент заболевания
· 36.0°С-36.9°С +2
· 37.0°С-39.9°С -1
День болезни на момент госпитализации
· 1-2-й день +1
· 3-й день и более -1
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Галустян А.Н. Прогностические алгоритмы возможности формирова-ния респираторных аллергозов у детей с острым стенозирующим ларинготра-хеобронхитом при ОРВИ. В кн.: Медико-социальные проблемы охраны здо-ровья на этапе перехода к страховой медицине. - СПб, 1992. - С.120-122.
2. Галустян А.Н., Мартынкин А.С. О риске формирования респиратор-ных аллергозов при стенозах гортани вирусной этиологии. В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии. Ч. 1. Кишечные и респираторные инфек-ции. - СПб, 1993. - С.111.
3. Галустян А.Н., Мартынкин А.С. Роль общего иммуноглобулина Е в патогенезе острых стенозирующих ларинготрахеитов при ОРВИ. В кн.: Акту-альные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей. Сборник научных трудов. - СПб, 1996. - С.157-161.
8-09-2015, 21:41